RESUMEKEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Deby Edmasari S.Kep

Nim : NS 17.018
Tempat Praktek : IGD Anak
Tanggal :23 – 28 Juli 2018

I. Identitas klien
Nama klien : An. M
Usia/Tanggal Lahir : 6 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Pare-pare
No. RM :85 07 23
Tgl masuk MRS : 27 Juli 2018
Tgl pengkajian : 27 Juli 2018
Dx.Medik : Tuberkulosis Paru
II. Tindakan Pra Hospital : -
III. Triage
1. Keluhan utama : BAB encer
2. Riwayat keluhan utama:
orang tua klien mengatakan ± 1 bulan klien batuk berlendir dan terdapat
suara seperti seperti bunyi ngorok pada leher klien. Karena kuatir dengan
keadaan anaknya akhirnya keluarga klien memutuskan untuk membawa klien
ke salah satu RS di pare-pare, karna keluarga menganggap klien tidak
memiliki peribahan, akhirnya klien di rujuk ke RSWS untuk mendapat
perawatan lebih lanjut.
Saat dikaji tanggal 27 juli 2018 ibu klien mengatakan anaknya batuk
mengeluh batuk berlendir dan terdapat suara seperti suara ngorok pada leher
 anaknya. Ibu klien mengatakan ananknya susuah bernafas, demam (-), kejang
(-).batuk (+), sesak (+), muntah (-).Keadaan umum lemah, tanda-tanda vital
yaitu TD ; 90/50 x/menit Nadi 132 x/menit, Pernapasan : 32 x/menit, Suhu :
37,2oC.

3. BB : 12,5 kg
PB : 112 cm
LK : 47 cm
LiLA : 18 cm
LD : 54 cm
LP : 56 cm
IV. Pengkajian primer

1. Airway :
a. ada penumpukan sekret pada jalan nafas
b. Tidak ada distress pernapasan
c. ada bunyi napas tambahan; seperti penumpukan lendir
2. Breathing :
a. Frekuensi napas 32 x/menit
b. Pergerakan dinding dada simetris
c. Pernapasan melalui hidung
d. Tidak ada sianosis
3. Circulation :
a. CRT < 2 detik
b. Akral teraba hangat
4. Disintegrity :
a. GCS 15(E : 4, M : 6, V : 5)
b. Pupil isokor kanan dan kiri, reflex pupil terhadap cahaya(+) kiri dan
kanan
 c. Kekuatan otot :
5 5
4 4

V. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat penyakit :klien tidak mempunyai penyakit turunan atau bawaan dan
klien sebelumnya tidak perna dirawat dirumah sakit
2. Pemeriksaan Fisik :
a. Kulit
Inspeksi :
- Klien tampak pucat
- Warna kulit tidak hyperpigmentasi dan tidak hypopigmentasi
- Nampak tidak ada massa, lesi
- Kulit nampak bersih
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak teraba adanya massa
b. Kepala
Inspeksi :
- Rambut klien tampak hitam
- Penyebaran rambut merata
- Nampak tidak ada alopesia
- Keadaan kulit kepala dan rambut bersih.
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan
- Teraba adanya massa/tumor
c. Muka
Inspeksi :
 - Nampak muka simetris kiri dan kanan
- Muka nampak pucat
- Tidak ada gerakan abnormal
- Klien tampak lemah
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan.
- Tidak teraba adanya massa/tumor.
d. Mata
Inspeksi :
- Palpebra : ada hematom pada pelpebra
- Sclera : tidak icterus
- Konjungtiva : anemis
- Posisi mata : nampak simetris kiri dan kanan
- Pupil : isokor kiri dan kanan, miosis bila kena cahaya.
- Ada eksoftalmus pada kedua mata
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada peningkatan tekanan intraokuler.
e. Hidung dan sinus
Inspeksi :
- Posisi hidung nampak simetris
- Nampak tidak ada tanda-tanda peradangan
- Tidak Terdapat epistaksi
- Tidak ada polip
- Tidak ada deviasi septum
Palpasi :
- Nyeri tekan tidak ada
- Palpasi sinus-sinus : tidak ada nyeri tekan
f. Telinga
 Inspeksi :
- Posisi telinga nampak simetris kiri dan kanan
- Aurikula nampak simetris kiri dan kanan
- Tidak ada serumen
- Tidak ada tanda-tanda radang dan perdarahan
- Tidak memakai alat bantu pendengaran
Palpasi :
- Nyeri tekan tidak ada
- Tidak ada keluhan pendengaran
g. Mulut
Inspeksi :
- Gigi : nampak bersih
- Lidah :Keadan lidah nampak kotor
- Bibir :mukosa bibir kering
h. Tenggorokan
Inspeksi :
- Nampak mukosa warna merah muda
- Tidak tampak adany pembesaran tonsil
i. Leher
Inspeksi :
- Tidak ada lesi
- Tidak tampak adanya pembesaran pada kelenjar tyroid dan
kelenjar limfe
- Mobilitas leher, dapat digerakkan ke semua arah.
Palpasi :
- Tidak teraba adanya massa
- Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tyroid
- Tidak ada nyeri tekan
- Terdapat peningkatan tekanan kelenjar tyroid
j. Thorax dan paru-paru
Inspeksi :
- Bentuk dada simetris kiri dan kanan dengan diameter
anteroposterior : transversal = 1 : 2
- Irama pernafasan : regular
- Frekuensi pernafasan : 32 x/menit
- Pengembangan dada pada waktu bernafas simetris kiri dan kanan
- Pernafasan cepat dan dalam
Palpasi :
- Nyeri tekan : tidak ada
- Tidak teraba adanya massa
- Tactil fremitus sama kiri dan kanan.
Auskultasi :
- Ada bunyi nafsa tambahan Rochi
Perkusi :
- Resonan pada semua lapang paru
- Batas paru-paru jantung redup pada ICS 3 – 5 midklavikula kiri
- Batas paru-paru hepar pekak pada ICS 6
- Batas paru-paru lambung tymphani pada ICS 8.
k. Jantung
Inspeksi :Point of maksimum inpuls tidak tampak
Palpasi :Ictus cordis teraba pada ICS 5 midklavikula kiri.
Auskultasi :
- Bunyi jantung I : Mitral ICS 5 midklavikula kiri
Trikuspidalis ICS 4 linea parasternalis kiri.
- Bunyi jantung II : Aorta ICS 2 parasternalis kanan
Pulmonal ICS 2 parasternalis kiri.
- Bunyi jantung III dan IV : tidak terdengar.
Perkusi :
 - Pembesaran jantung tidak ada
- Pekak pada daerah jantung ICS 3 – 5 dada kiri
- Bunyi pekak pada linea parasternal ICS 2 – 5 kiri dan 2 – 4
kanan
l. Abdomen
Inspeksi :
- Nampak permukaan perut datar
- Terdapat stoma pada abdomen sebelah kiri
Auskultasi : Peristaltik : 12 x/menit
Perkusi :
- Suara perkusi tympani pada semua kuadran
- Tidak ada penimbunan cairan dan udara.

Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan
- Hepar : tidak teraba
- Ginjal : tidak teraba
- Lien : tidak teraba
- Kandung kemih : tidak ada distensi.
m. Genetalia dan anus
Inspeksi :
- Feses encer, dan berampas, berwarna kekuningan.
n. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas
Inspeksi :
- Nampak simetris kiri dan kanan
- Pergerakan tangan kiri dan kanan baik
- Tidak ada oedema
- Tidak ada atropi otot.
 Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada oedema
Perkusi refleks
- Biceps kiri/kanan : + (positif)
- Triceps kiri/kanan : + (positif)
Motorik
- Kekuatan otot ; nilai 5/5 (dapat melawan gravitasi dengan
tahanan penuh)
- Koordinasi gerak tidak ada kelainan.
2. Ekstremitas bawah
Inspeksi :
- Nampak simetris kiri dan kanan.
- Pergerakan kaki kanan dan kiri baik
- Tidak ada oedema
- Tidak ada atropi otot
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada oedema.
Perkusi refleks :
- KPR kanan/kiri : +/+ (positif)
- APR kanan/kiri : + /+ (positif)
- Babinsky kanan/kiri : - / - (negatif)
Motorik :
- Kekuatan otot nilai 5/5 (dapat melawan gravitasi dengan
tahanan penuh)
- Koordinasi gerak tidak ada kelainan.

o. Status neurologis
 1. Tingkat kesadaran : composmentis
2. Mental :
- Gerakan : dapat bergerak bebas
- Sensasi : dapat merasakan sentuhan
VI. Terapi Medikasi
1. Infus Dextrose 5% 20 tpm
2. Ceftacidine 300mg/12 jam/ IV
3. Gentamicin 25mg/ 12 jam/ IV
VII.Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d penumpukan sekret pada
jalan napas
Ditandai dengan :
DS :
-ibu klien mengeluh anaknya batuk berlendir
DO :
-Klien batuk berdahak
-pernapasan 32 x/i
- Auskultasi suara napas : ronkhi
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan berkuranganya
keefektifan parenkim paru, ditandai dengan:
Ds:
Ibu klien mengatakan anaknya susah bernafas
Do:
- Klien tampak sulit bernafas , Nampak pernafasan cepat dan dalam,
Respirasi : 32x/menit
VIII. Intervensi Keperawatan
1. bersihan jalan napas tidak efektif b/d penumpukan sekret pada jalan
napas
 a. Kaji ulang fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman dan
penggunaan otot aksesori
R/: Penurunan bunyi napas indikasi atelektasis, ronki indikasi akumulasi
secret/ketidakmampuan membersihkan jalan napas sehingga otot aksesori
digunakan dan kerja pernapasan meningkat
b. Ajarkan keluarga tehnik fibrasi untuk mengeluarkan secret atau batuk efektif
R/: Pengeluaran sulit bila sekret tebal, sputum berdarah akibat kerusakan paru
atau luka bronchial yang memerlukan evaluasi/intervensi lanjut .
c. Berikan pasien posisi semi atau Fowler, Bantu/ajarkan batuk efektif dan latihan
napas dalam
R/:Meningkatkan ekspansi paru, ventilasi maksimal membuka area atelektasis
dan peningkatan gerakan sekret agar mudah dikeluarkan
d. Berikan obat: agenmukolitik, bronkodilator, kortikosteroid sesuai indikasi.
R/: Menurunkan kekentalan secret
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan berkuranganya keefektifan
parenkim paru
Intervensi:

a. Observasi TTV

R/ Perubahan TTV dapat menunjukkan kondisi klien dan menentukan

intervensi selanjutnya

b. Kaji adanya dispnea

R/ TB paru dapat menyebabkan meluasnya fibrosis dan gejala-gejala

respirasi distress

c. Anjurkan untuk membatasi aktifitas

R/ Mengurangi konsumsi oksigen pada periode respirasi

d. Berikan oksigen sesuai indikasi

 R/ membantu memenuhi kebutuhan oksigen klien

IX. Implementasi Keperawatan

Diagnosa 1 :

1. Mengkaji pola napas klien

Hasil : bunyi napas ronkhi, frekuensi 32 x/i
2. Mengajarkan keluarga teknik fibrasi
Hasil : keluarga mengerti dan mampu melakukan teknik fibrasi yaitu menepu-
nepuk dada klien atau pungngung klien
3. Memberikan pasien posisi semiFowler
Hasil : Klien diberi posisi semi fowler
4. Menganjurkan minum air hangat
Hasil : klien minum air hangat
Diagnosa 2 :
1 Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil: TD: 90/50mmHg, N: 132x/menit, S: 37,20C, P: 32x/menit
2. Mengkaji adanya dyspnea
Hasil: pernafasn klien cepat dan dalam
3. Menganjurkan klien untuk mengurangi aktifitas
Hasil: klien tampak hanya berbaring ditempat tidur
4. Memberikan oksigen sesuai indikasi
Hasil: Pemberian Oksigen Nasal kanul 2 Liter/menit
I. Evaluasi
Diagnosa 1 :
S:
Ibu klien mengatakan anaknya masih batuk berdahak
O:
- Klien batuk berdahak
- Frekuensi pernafasan 32x/menit
 - Auskultasi : ada bunyi Ronchi
A:
Bersihan jalan nafas tidak efektif
P:
Pertahankan intervensi
1. Kaji pola nafas
2. Ajarkan keluarga tehnik fibrasi
3. Berikan posisi semifowler
4. Anjurkan minum air hangat
Diagnosa 2 :
S:
- Ibu klien mengatakan anaknya susah bernafas
O:
- Klien tampak sulit bernafas , Nampak pernafasan cepat dan dalam,
Respirasi : 32x/menit
A:
Gangguan Pola nafas
P:
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Kaji adanya dyspnea
3. Anjurkan klien untuk mengurangi aktivitas
4. Berikan oksigen sesuai indikasi