1.- Carta dirigida al Gobernador Regional Mag. WILBERT FERNANDO VENEGAS TORRES, solicitando, la
inscripción de la ONG en el Registro del Gobierno Regional de Apurímac y un documento de Opinión
Favorable respecto de la ONG para la inscripción o renovación en la APCI. (Formato 01)
2.- Presentar dos expedientes (uno será devuelto sellado por la oficina de Cooperación Técnica internacional
para ser presentada al APCI y el otro quedará en el archivo de la Dirección de Cooperación Técnica Financiera
Internacional del Gobierno Regional de Apurímac.)
4.- Copia simple de la Escritura de Constitución otorgada por Notario Público, en la que contenga los estatutos,
fines y objetivos de la institución. (Resaltados)
5.- Copia certificada de la constancia de inscripción de la institución en los Registros Públicos, con una
antigüedad no mayor de tres meses, Conteniendo las modificaciones a los estatutos y la nomina del Concejo
Directivo Vigente (Resaltados)
6.- Copia del DNI vigente de los integrantes del Concejo Directivo actual de la Institución.
7.- Hoja de vida de los profesionales y de las personas que laboran en la Institución. (Formato 03)
9.- Proyectos a ser trabajados durante los dos próximos años (marco lógico, actividades, presupuestos,
indicadores, resultados etc., que se encuentren enmarcados dentro del Plan de Desarrollo Concertado de la
Región Apurímac).
10.- Información según Guía de Formulación de Perfiles de Proyectos de Cooperación Internacional. (Formato
04).
13.- Copia del informe presentado a la APCI, de los proyectos realizados el año anterior.
14.- Copia de la Constancia de entrega del informe a la APCI de las actividades realizadas el año anterior.
1
Formatos a usar:
FORMATO 01
Apurímac,…….de……….de 2016.
Señor:
CIUDAD.-
ASUNTO : Solicito inscripción en el Gobierno
Regional de Apurímac y Opinión
Favorable para la inscripción (y/o
renovación) de ONGD en la APCI.
Para tal efecto cumplimos con adjuntar los siguientes documentos requisitos de ley:
(Detallar los documentos que se adjuntan, los cuales deben guardar correspondencia con los
requisitos exigidos).
----------------------------------------
PD. Eliminar la información innecesaria de ayuda de los paréntesis, una vez llenada de acuerdo a su necesidad
y/o solicitud.
2
FORMATO 02
SOLICITUD:
(MARCAR CON X)
INSCRIPCIÓN RENOVACION
(MARCAR CON X)
Nombre:
INFORMACION INSTITUCIONAL:
Siglas: R.U.C. :
En el extranjero: (Para el caso de las ENIEX)
Domicilio Legal:
Distrito/Estado: País:
Teléfono: Fax:
E-Mail: Página Web:
En el Perú: (Para ambos casos)
Domicilio Legal:
Distrito: Provincia: Departamento:
Teléfono: Fax:
E – Mail: Página Web:
Ámbito de acción: (Departamento, Provincia, Distrito)
Representante:
Modalidades CTI: Asesoramiento Capacitación: Voluntarios: Donaciones: x
Objetivos de Desarrollo
Estratégico ODE:
(indicar código de catálogo)
Nombre Cargo D.N.I.
Consejo Directivo
Asociados
TOTAL
RECURSOS FISICOS:
Local propio Alquilado
Casa de uno de los socios Concesión (otros)
3
Vehículo/s propio (auto-camioneta-motos, etc.)
Equipo de apoyo para trabajo de campo (proyector, retroproyector, videograbadora, máquina fotográfica, etc.)
Equipos de oficina (fotocopiadora, computadora, impresora, etc.)
(MARCAR CON X)
Declaro bajo la gravedad del juramento que mi representada no cuenta entre sus miembros con
empleados públicos que desempeñen actividades o funciones en nombre o al servicio del Estado que
generen una situación de conflicto de intereses o la utilización de información privilegiada para beneficio
propio o de terceros en forma directa o indirecta que conlleven la comisión de infracciones a la Ley N°
27815 . Ley de Código de Ética de la Función Publica y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N°
033-2005-PCM.
-------------------------------------------------------------
Firma y sello Representante Legal
4
CUADRO DE CODIGOS PARA LLENAR LA FICHA DEL FORMATO 02
A. Seguridad Humana
Desarrollar una red de protección social que resguarde el capital humano en situación de
A001 riesgo
A002 Asegurar el acceso universal al agua potable, saneamiento, servicios e infraestructura básica
A003 Eliminar toda clase de exclusión y discriminación (objetivo transversal)
B. Institucionalidad
D. Competitividad Sostenible
D001 Promover la competitividad regional, nacional y asegurar oportunidades laborales justas para
todos.
D002 Garantizar el uso sostenible de los recursos naturales y proteger el medio ambiente.
D004 Fortalecer la Integración local, regional, macro regional y del Perú al mercado Mundial.
5
FORMATO 03
HOJA DE VIDA
I. DATOS PERSONALES
Nombre :
Lugar de Nacimiento :
Fecha de Nacimiento :
DNI : Foto actualizada
Teléfono (Fijo) :
Correo electrónico :
Primaria :
Secundaria :
Universidad :
Bachiller :
Título :
Otros :
6
FORMATO 04
DATOS GENERALES
FECHA DE PRESENTACION
N° DE EXPEDIENTE
SECTORES:
AREAS TEMATICAS:
DURACION(Meses):
7
FECHA INICIO ESTIMADA
DEL PROYECTO
JUSTIFICACION:
BENEFICIADOS:
Hombres
Mujeres
Niños
Ancianos
Edad
Niños
Jóvenes
Adultos
Ancianos
Genero
Hombres
Mujeres
Zona
Rural
Urbana
Actividad
Comedores populares
Club de Madres
Artesanos
Pescadores
Mineros
Ganaderos
Docentes
Agricultores
Pequeños Empresarios y Microempresarios(PYMES)
Informales y ambulantes
Otros
Situación social
Desempleados
Discapacitados
Desplazados
8
Adictos
Escolares
Universitarios
Otros
9
ESTRUCTURA DEL PROYECTO:
OBJETIVO 2:
RESULTADOS:
Resultado 1:
Resultado 2:
Resultado 3:
INDICADORES DE RESULTADO:
UNIDAD DE META
DESCRIPCION DEL INDICADOR
MEDIDA ESTIMADA
Resultado 1:
Indicador 1:
Indicador 2:
Resultado 2:
Indicador 1:
Indicador 2:
ACTIVIDADES A REALIZAR:
Resultado 1:
Actividad 1.-
Actividad 2.-
Actividad 3.-
Resultado 2:
Actividad 1.-
Actividad 2.-
Actividad 3.-
SUPUESTOS Y RIESGOS:
MARCO INSTITUCIONAL
COMPETENCIA Y LEGITIMIDAD INSTUCIONAL:
10
RECURSOS NECESARIOS PARA LA EJECUCION DEL PROYECTO:
RECURSO HUMANO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
NOMBRE DE LA PERSONA
CARGO A DESEMPEÑAR
PROFESION/ESPECIALIZACION
NACIONALIDAD
FECHA DE NACIMIENTO
TIEMPO COMPLETO/PARCIAL
TIPO DE ACCION A REALIZAR
OBSERVACIONES A LA PERSONA (EXPERIENCIA)
VALORIZACION DE LOS RECURSOS (sea con recursos propios o fuentes externas en US $):
MONTO TOTAL
(*) Tipos de Institución: Identifique las instituciones relacionadas con el desarrollo del proyecto. Para identificar el tipo de
relación que tiene la institución con el proyecto se han definido los siguientes tipos de relaciones:
De manera similar se han definido tipos de instituciones por las cuales podemos diferenciarlas:
11
EM : Embajadas
con sede en el Perú
CO : Consulados
con sede en el Perú
OI : Organismo
Internacional
GE : Gobierno
Extranjero
AC : Agencia de
Cooperación
Internacional
FC : Fondo
Contravalor
FE : Fundaciones
Internacionales
OE : ONG -
Extranjera (ENIEX)
EE : Centro
Educativo Extranjero
AE : Asociaciones
Extranjeras
IE : Otra
Institución Extranjera
GC : Gobierno
Central
GR : Gobierno
Regional
GL : Gobierno
Local
FN : Fundaciones
Nacionales
ON : ONG –
Nacional
CE : Centro
Educativo Nacional
CS : Centros de
Salud Nacional
OR : Organización
Religiosa
CO : Cooperativas
AS : Asociaciones
Privadas
IN : Otra
Institución Nacional.
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Firma y Sello del
Representante Legal
12
MAPA DE REFERENCIA DE INTERVENCION Y/O UBICACIÓN DEL(LOS) PROYECTO(S)
(Indicar coordenadas geográficas de ubicación)
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Firma y Sello del Representante Legal
13