BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang Masalah

Kanker adalah salah satu penyakit yang banyak menimbulkan kesengsaraan dan

kematian pada manusia. Diperkirakan, kematian akibat kanker di dunia mencapai 4,3 juta per

tahun dan 2,3 juta diantaranya ditemukan di negara berkembang. Di Indonesia di perkirakan

terdapat 100 penderita kanker baru untuk setiap 100.000 penduduk per tahun nya. Prevalensi

penderita kanker meningkat dari tahun ke tahun akibat peningkatan angka harapan hidup,

sosial ekonomi, serta perubahan pola penyakit (Tjindarbumi, 2000).

Terdapat 600.000 kasus kanker payudara baru yang di diagnosis setiap tahunnya,

sebanyak 350.000 di antaranya di temukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara

yang sedang berkembang (Moningkey, 2000). Data dari 24.700 kasus kanker payudara yang

tercatat di Surveilance Epidemiology and End Result (SEER) program dari national cancer

institute telah dimanfaatkan untuk memperkirakan harapan hidup 5 tahun (5 year survival

rate) para penderitanya. Survival rate berkisar antara 45,5% untuk tumor berdiameter > 5cm

dengan kelenjar aksila positif, sampai 96,3% untuk tumor kurang dari 2cm tanpa penjalaran

ke kelenjar. Makin besar diameter tumor, survival rate menurun tanpa tergantung dari ukuran

ataupun penjalaran kelenjar demikian juga makin banyak kelenjar getah bening yang terkena,

survival rate juga menurun tanpa tergantung diameter tumornya (Sjamsuhidjat, 2005).

Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim di

Indonesia (Tjindarbumi, 2000). Sedangkan berdasarkan data Informasi rumah sakit (SIRS)

tahun 2007, kanker payudara menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di seluruh

1
RS di Indonesia (16,85%), di susul kanker leher rahim (11,78%). Hal ini sama dengan

estimasi Globocan (IACR) tahun 2002, ditambahkan, kanker yang tertinggi yang di derita

wanita Indonesia adalah kanker payudara dengan kejadian 26 per 100.000 perempuan,

disusul kanker leher rahim dengan angka kejadian 16 per 100.000 perempuan (Anonim,

2010). Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara di

temukan pada stadium lanjut (Moningkey, 2000).

Pengobatan kanker pada stadium lanjut sangat sukar dan hasilnya sangat tidak

memuaskan. Pengobatan kuratif untuk kanker umumnya operasi, kemoterapi, dan radiasi.

Informasi tentang faktor-faktor ketahanan hidup merupakan manfaat yang besar. Bukan

hanya untuk peningkatan penanganan penderita kanker payudara, tapi juga untuk

memberikan informasi yang cukup kepada masyarakat tentang kanker payudara dan

perkembangan serta prognosis penyakit tersebut di masa mendatang.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Embriologi

Dalam embrio manusia, payudara pertama dikenal sebagai “milk atreak” dalam

sekitar minggu keenam perkembangan fetus. Selama bulan kedua kehamilan, dua berkas

lapisan tebal ectoderm muncul pada dinding depan tubuh yang dikenal sebagai tunas susu.

Terbentang bilateral dari axilla ke vulva dan dikenal sebagai garis susu atau “mammary

ridge”. Dua berkas ini adalah milk line dan melambangkan jaringan kelenjar mamma yang

potensial (gambar 1.1). Pada manusia, hanya bagian pectoral dari berkas ini yang akan

menetap dan akhirnya berkembang menjadi kelenjar mamma dewasa. Kadang-kadang

jaringan payudara yang tersisa atau bahkan fungsional dapat muncul dari bagian lain dari

milk line (De jong, 2005).

Payudara merupakan suatu kelompok kelenjar-kelenjar besar yang berasal dari

epidermis, yang terbungkus dalam fascia yang berasal dari dermis, dan fascia superficial dari

permukaan ventral dada. Puting susu sendiri merupakan suatu proliferasi lokal dari stratum

spinosus epidermis

Gambar 1.1. A. Milk line dari embrio mamalia secara umum, kelenjar mamma terbentuk sepanjang garis ini. B.
Tempat umum terbentuknya kelenjar mamma atau supernumerary nipples pada manusia (De jong,
2005).

3
Gambar 1.2. Pembentukan payudara. A-D : stadium pembentukan kelenjar dan sistem duktus berasal dari
epidermis. Septa jaringan ikat berasal dari mesenkim dermis. E : eversi puting menjelang
kelahiran (De jong, 2005).

2.2. Anatomi

Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding depan dada.

Dasar payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas samapi iga keenam atau ketujuh

disebelah bawah, dari sternum batas medialnya sampai garis midaksilaris sebagai batas

lateralnya. Duapertiga dasar tersebut terletak di depan M.pectoralis major dan sebagian

M.seratus anterior. Sebagian kecil di atas M.obliqus externus (Sabiston, 1995). Bentuk

kelenjar payudara cembung ke depan dengan puting ditengahnya. Pada 95% wanita terdapat

perpanjangan dari quadran lateral sampai ke aksila. Ekor ini (tail of spence) dari jaringan

mammae memasuki suatu hiatus (dari langer) dalam fascia sebelah dalam dari dinding medial

aksila. Hanya ini jaringan mammae yang ditemukan secara normal di bawah fascia sebelah

dalam (De jong, 2005).

Perkembangan dan struktur dari glandula mamaria bekaitan dengan kulit. Fungsi

utamanya adalah menyekresi susu untuk bayi. Payudara terdiri dari jaringan kelenjar,fibrosa,

dan lemak. Jaringan ikat memisahkan payudara dari otot-otot dinding dada, otot pektoralis

dan seratus anterior. Sedikit di bawah pusat payudara dewasa terdapat puting (papilla

4
mamaria), tonjolan yang berpigmen dan berkerut yang membentang keluar sekitar 1cm

sampai 2cm untuk membentuk areola. Areola mengandung kelenjar sebasea dan kelenjar

keringat yang besar, beberapa diantaranya berhubungan dengan folikel rambut dan serabut

otot polos yang menyebabkan ereksi puting saat berkontraksi. Puting mempunyai perforasi

pada ujungnya dengan beberapa lubang kecil, yaitu aperture duktus laktiferosa. Tuberkel-

tuberkel mantgomery adalah kelenjar sebasea pada permukaan areola yang mengeluarkan zat

lemak supaya puting tetap lemas (Pearce, et al., 2006). Kelenjar mammae dewasa adalah

kelenjar tubuloalveolar kompleks yang setiap payudara terdiri atas 12 sampai 20 lobulus,

masing-masing lobulus mempunyai saluran yang berhubungan dengan duktus laktiferus yang

bermuara di papilla mamma. Lobulus dipisahkan oleh sekat-sekat jaringan ikat dan jaringan

lemak (Eroschenko, 2003). Diantara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga di antara kulit

dan kelenjar tersebut terdapat jaringan lemak. Di antara fascia superficial yang sebelah dalam

terdapat ruang retromammary (submammary) yang mana kaya akan limfatik.

Di antara lobulus tersebut terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum cooper yang

memberi rangka untuk payudara (Sabiston, 1995). Ligamentum suspensori cooper

membentuk jalinan yang kuat, pita jaringan ikat membentuk ireguler menghubungkan dermis

dengan lapisan dalam dari fascia superficial, melewati lobus-lobus parenkim dan menempel

ke elemen parenkim dan duktus. Kadang-kadang, fascia superficial terfiksasi ke kulit,

sehingga tidak mungkin di lakukan total mastectomynsubcutan yang ieal. Dengan adanya

invasi keganasan, senagian dari ligamentum cooper akan mengalami kontraksi, menghasilkan

retraksi dan fiksasi atau lesung dari kulit yang khas. Ini berbeda dengan penampilan kulit

yang kasar dan irreguler yang disebut peau d’orange, dimana pada peau d’orange perlekatan

subdermal dari folikel-folikel rambut dan kulit yang bengkak menghasilkan gambaran

cekungan dari kulit (De jong, 2005).

5
 Gambar 1.3. potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah depan (De jong, 2005).

Persyarafan kelenjar mamae dipersyarafi oleh nervi intercostal ke 2-6 dan 3-4 rami dari

pleksus servikalis. Sedangkan saraf yang berkaitan erat dengan terapi bedah adalah (1) nervus

interkostobrakialis dan nervus kutaneus brakius medialis yang mengurus sensabilitas daerah

aksila dan bagian medial lengan atas, pada deseksi aksila saraf ini sedapat mungkin di

singkirkan sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut. (2) nervus torakalis lateralis,

(3) nervus torakalis medialis, (4) nervus torakalis longus dari pleksus servikalis berjalan

kebawah, mempersyarafi m.seratus anterior, sedapat mungkin dipertahankan pada

mastektomi dengan diseksi aksila. (5) nervus torakalis dorsalis dari pleksus brakialis (Desen,

2011).

Mammae mendapatkan suplai dari 2 sumber, yaitu A.thoracica interna, cabang dari A.

Axillaries, dan A. Intercostal.

6
Gambar 1.4. A. Pada 18% individu, payudara diperdarahi oleh arteri internal thoracic,axilary, dan intercostalis.
B. Pada 30% kontribusi dari A.aksilaris tidak berarti. C. Pada 50% A.intercostalis hanya sedikit
konstribusinya.

Vena aksilaris, vena thoracica interna, dan vena intercostalis 3-5 mengalirkan darah

dari kelenjar mamma. Vena-vena ini mengikuti arterinya. Vena aksilaris terbentuk dari

gabungan vena brachialis dan vena basilica, terletak di medial atau superficial terhadap arteri

aksilaris, menerima juga 1 atau 2 cabang pectoral dari mammae. Setelah vena ini melewati

tepi lateral dari iga pertama, vena ini menjadi vena subclavia. Di belakang, vena intercostalis

berhubungan dengan sistem vena verterbra dimana masuk vena azygos,hemiazygos, dan

accessory hemiazygos, kemudian mengalirkan ke dalam vena cava superior, ke depan,

berhubungan dengan brachiocephalica. Melalui jalur kedua jalur pertama, metastasis ca

mammae dapat mencapai paru-paru. Melalui jalur ketiga metastasis dapat ke tulang dan

sistem saraf pusat (De jong, 2005)

7
Gambar 1.5. diagram potongan frontal mammae kanan menunjukan jalur drainase vena. A. Drainase medial
melalui internal thoracic vein ke jantung kanan. The right heart. B. Drainage posterior ke vertebral
veins. C. Drainase lateral ke intercostal, superior epigastric veins, dan hati. D. Drainase superior
lateral superior melalui vena axilaris ke jantung kanan (De jong, 2005).

Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksilla, sebagian lagi ke kelenjar

parasternal, terutama bagian yang sentral dan medial ada pula penyaliran yang ke kelenjar

interpektoralis. Pada aksila terdapat rata-rata berkisar antara 10-90 buah kelenjar getah

bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brachialis.saluran limfe dari seluruh

payudara menyalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila

bagian dalam, yang lewat sepanjang vena aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar

servikalis bagian kaudal dalam fosa suprakalvikuler (De jong, 2005).

8
Gambar 1.6. kelompok kelenjar getah bening aksila. Group 1 meliputi beberapa kelenjar getah bening yang
terletak lateral M.pectoralis minor, group 2 meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak
di bawah M.pectoralis minor. Group 3 meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak
medial dari M.pectoralis minor.

Kelompok kelenjar limfe axillaris utama meliputi (Sabiston, 1995):

Group 1. External mammary nodes, juga di kenal sebagai anterior pectoral nodes. Ini terletak

sepanjang batas lateral dari M.pectoralis minor, di bawah M.pectoralis major,

sepanjang sisi medial dari aksila mengikuti aliran lateral thoracic artery. Pada

dinding dada, mulai dari iga 2-6. Di bawah areola terdapat perluasan jaringan

pembuluh-pembuluh limfatik, dinamakan plexus of sappey.

Group 2. Scapular nodes, terletak di atas pembuluh-pembuluh darah subskapular. Limfatik

dari KGB ini saling berhubungan dengan pembuluh darah intercostal.

Group 3. Central nodes, merupakan kelompok kelenjar getah bening yang terbesar,

merupakan KGB yang paling mudah di palpasi di aksila karena ukurannya yan

besar. Ketiak KGB ini membesar, dapat menekan intercostobrachial nerve, cabang

kutaneus lateral dari second atau third thoracic nerve, dapat timbul nyeri.

9
Group 4. Interpectoral nodes (Rotter’s nodes), terletak antara otot pektoralis major dan minor,

sering terdapat tunggal. Merupakan kelompok KGB terkecil dari KGB aksila dan

tidak dapat di temukan walaupun M.pectoralis major di angkat.

Group 5. Axillary vein nodes, merupakan kelompok KGB terbesar kedua di aksila. Terletak

di permukaan ventral dan kaudal dari bagian lateral vena aksilaris.

2.3 Fisiologi Payudara

Mammae mulai berkembang saat pubertas, yang distimulasi oleh estrogen yang

berasal dari siklus seksual wanita bulanan ; estrogen merangsang pertumbuhan kelenjar

mammaria payudara ditambah dengan deposit lemak untuk memberi massa payudara,

pertumbuhan yang lebih besar terjadi selama kehamilan. Selama kehamilan, sejumlah besar

estrogen disekresikan oleh plasenta sehingga sistem duktus payudara tumbuh dan bercabang.

Secara bersamaan, stroma payudara juga bertambah besar dan sejumlah besar lemak terdapat

didalam stroma. Empat hormon lain yang juga penting untuk pertumbuhab sistem duktus ;

hormon pertumbuhan, prolaktin, glukokortikoid adrenal, dan insulin. Perkembangan akhir

mammae menjadinorgan yang menyekresi air susu juga memerlukan progesteron. Sekali

sistem duktus telah berkembang, progesteron---bekerja secara sinergistik dengan estrogen,

juga dengan semua hormon-hormon lain yang baru disebutkan diatas---menyebabkan

pertumbuhan lobulus payudara, dengan pertunasan alveolus, dan perkembangan sifat-sifat

sekresidari sel-sel alveoli (Guyton, et.al., 2007). Penurunan mendadak estrogen dan

progesteron yang terjadi seiring dengan keluarnya plasenta pada persalinan memicu laktasi.

Setelah persalinan, laktasi dipertahaj oleh dua hormon penting: (1) prolaktin, yang bekerja

pada epitel alveolus untuk meningkartkan sekresi susu, dan(2) oksitosin, yang menyebabkan

penyemprotan susu (Sherwood, 2001).

10
2.4 Definisi Kanker Payudara

Tumor adalah jaringan baru (neoplasma yang timbul dalam tubuh akibat pengaruh

berbagai faktor penyebab tumor yang menyebabkan jaringan setempat pada tingkat gen

kehilangan kendali normal atas pertumbuhannya (Desen, 2011). Kanker payudara adalah

sekelompok sel sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh. Pada

akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Kanker payudara tumbuh progresif,

dan relatif cepat membesar. Jika benjolan kanker itu tidak di buang atau terkontrol, sel-sel

kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada

kelenjar getah bening (limfe) ketiak. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-

paru, hati, kulit dan bawah kulit (Swart, 2010). Pada stadium awal tidak terdapat keluhan

sama sekali, hanya berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja, bentuk tidak teratur,

batas tidak tegas, permukaan tidak rata, dan konsistensi padat dan keras (Ramli, 1994).

2.5 Epidemiologi Kanker Payudara

Jumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus mengalami peningktaan,

baik pada daerah dengan insiden tinggi di negara-negara barat, maupun pada insiden rendah

seperti banyak daerah di asia. Satu laporan penelitian pada tahun 1993 memperkirakan baha

jumlah kasus baru di seluruh dunia pada tahun 1985 mencapai 720.000 orang, terdiri atas :

422.000 di negara maju dan 298.000 di negara berkembang.

Di indonesia, kanker payudara merupakan kanker ke dua paling banyak di derita

kaum wanita, setelah kanker mulut/leher rahim. Kanker payudara umumnya menyerang

wanita yang telah berumur lebih dari 4 tahun. Namun demikian, wanita muda pun bisa

terserang kanker ini ( Purwoastuti, 2008).

11
2.6. Etiologi Kanker Payudara

Etiologi kanker mammae masih belum jelas. Beberapa penelitian menunjukan bahwa

wanita dengan faktor resiko tertentu lebih sering untuk berkembang menjadi kanker payudara

dibandingkan yang tidak memiliki beberapa faktor resiko tersebut. Beberapa faktor resiko

tersebut adalah ( Moningkey. et al, 2000):

 Umur :

Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat seiring

bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker payudara rata-rata

pada wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker jarang timbul sebelum menopause.

Kanker dapat didiagnosis pada wanita premenopause atau sebelum usia 35

tahun, tetapi kankernya cenderung lebih agresif, derajat tumor yang lebih

tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga survival rates-nya lebih rendah.

 Riwayat kanker payudara :

Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara

mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang

lainnya.

 Riwayat keluarga :

Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau

saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih tinggi

jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40 tahun.

Risiko juga meningkat bila terdapat kerabat/saudara (baik dari keluarga ayah

atau ibu ) yang menderita kanker payudara.

 Perubahan payudara tertentu :

12
 Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang terlihat

abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan meningkat bila

memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical hyperplasia dan

lobular carcinoma in situ (LCIS).

 Perubahan genetik

Beberapa perubahn gen-gen tertentu akan meningkatkan resiko terjadinya

kanker payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya.

BRCA1 dan BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen BRCA-

1 berhubungan dengan invasive ductal carcinoma lebih well differentiated dan

mengekspresikan reseptor hormon. Wanita yang memiliki gen BRCA1 dan

BRCA2 akan mempunyai resiko kanker payudara 40-85%. Wanita dengan gen

BRCA1 yang abnormal cenderung untuk berkembang menjadi kanker

payudara pada usia lebih dini.

 Riwayat reproduksi dan menstruasi

Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan resiko

untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan

justru memberikan efek protektif. Beberapa faktor yang meningkatkan jumlah

siklus menstruasi seperti menarche dini (sebelum usia 12 tahun), nulipatitas,

dan manopause yang terlambat (di atas 55 tahun ) berhubungan juga dengan

peningkatan resiko kanker. Deferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi

pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua

umur seorang wanita melahirkan anak pertamanya, resiko kanker meningkat.

Wanita yang mendapatkan menopausal hormone therapy memakai estrogen,

atau mengkonsumsi estrogen di tambah progestin setelah menopause juga

meningkatkan risiko kanker.

13
 Ras :

Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih,

dibandingkan wanita latin amerika, asia, or afrika. Insidensi lebih tinggi pada

wanita yang tinggal di daerah industrialisasi.

 Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada :

Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara)

sebelum usia 30 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker payudara akan

meningkat di kemudian hari.

 Kepadatan jaringan payudara :

Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak, wanita yang pemeriksaan

mamogramnya menunjukan jaringan payudara yang lebih padat, risiko untuk

menjadi kanker payudaranya meningkat.

 Overweight atau obese setelah menopause :

Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause

meningkat pada wanita yang overweight atau obese, karena sumber estrogen

utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi andostenedione

menjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan kata lain obesitas

berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen jangka panjang.

 Kurangnya aktivitas fisik :

Wanita yang aktifitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk menjadi

kanker payudara meningkat. Dengan aktifitas fisik akan membantu

mengurangi peningkatan berat badan dan obesitas.

 Diet :

Beberapa penelitian menunjukan bahwa wanita yang sering minum alkohol

mempunyai risiko kanker payudara lebih besar. Karena alkohol akan

14
 meningkatkan kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi banyak makanan

berlemak dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar estrogen serum,

sehingga akan meningkatkan risiko kanker. Penelitian lain menunjukan diet

tinggi selulosa, vitamin A, dan protein kedele dapat menurunkan insiden

karsinoma mammae (Desen, 2011).

2.7 Klasifikasi Kanker Payudara

1. Non invasive carcinoma

A. Ductal Carcinoma In Situ

Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel kanker

yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. Saluran menjadi tersumbat dan

membesar seiring dengan bertambahnya sel kanker didalamnya. Kalsium cenderung

terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dala mamografi sebagai klasifikasi

terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular calcifications atau disebut kalsifikasi

mikro (microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker.

DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya massa yang secara

jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. DCIS kadang ditemukan dengan

tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor jinak. Sekitar 20%-30% kejadian kanker

payudara ditemukan saat dilakukan mamografi. Jika diabaikan dan tidak ditangani, DCIS

dapat menjadi kanker invasif dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh.

DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel cenderung

lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan perkembangan lebih lambat, terlihat

lebih kecil dibandingkan sel normal. Sel ini disebut solid, pap[illary atau cribiform. Tipe

kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersiat progresif diawal perkembangannya, terlihat

sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.

15
Gambar 1.7. Ductal Carcinoma in situ (A) dan Sel-sel kanker menyebar dari ductus, menginvasi jaringan
sekitar dalam mammae (B)

B) Lobural Carcinoma In Situ

Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan sebagai tipe

kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak

berkembang melewati dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer Institute, Amerika

Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25% munculnya kanker invasive

(lobular atau lebih umum sebagai infiltrating ductal carcinoma) sepanjang hidupnya.

16
 Gambar 1.8. Lobular carsinoma in situ

2. Invasive carcinoma

I. Paget’s Disease dari papilla mammae

Dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun 1974. Seringnya muncul

sebagai erupsi eksim kronis dari papilla mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau

halus. Paget’s disease biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang

luas dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae akan

menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan pagetoid).

Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola (Paget’s

cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk Paget’s disease meliputi lumpectomy,

mastectomy atau modified radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya

kanker invasif.

II. Invasive Ductal Carcinoma

A. Adenocarcinoma With Productive Fibrosis (Scirrhous, Simplex, NST) (80%)

Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60% kasus kanker

ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini

biasanya terdapat pada wanita periomenopouse or postmenopouse dekade kelima sampai

17
keenam, sebagai massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada potongan

melintang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan

garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel

kanker sering berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang bervariasi.

B. Medullary Carcinoma (4%)

Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar 4 % dari

seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara herediter yang

berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder

terhadap nekrosis dan pendarahan. 20% kasus ditemukan bilateral. Karakteristik mikroskopik

dari medullary carcinoma berupa (1) infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari

sel limfosit dan plasma; (2) inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis

aktif; (3) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus

atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik

terdapatnya `kanker perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan reseptor hormon. Wanita

dengan kanker ini mempunyai 5-year survival rate yang lebih baik dibandingkan NST atau

invasive lobular carcinoma.

C. Mucinous (Colloid) carcinoma (2%)

Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari kanker

payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya muncul sebagai

massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena komponen

musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik.

18
D. Papillary Carcinoma (2%)

Pappilary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar 2% dari

semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan

sering menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3

cm. McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan frekuensimetastasis ke KGB aksila yang

rendah dan 5- and 10-year survival rate mirip mucinous dan tubular carcinoma.

E. Tubular Carcinoma (2%)

Invasive carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekiitar 2% dari

semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita perimenopouse dan

periode awal menopouse. Long-term survival mendekati 100%.

III. Invasive lobular carcinoma (10%)

Invasive lobular carcinoma sekitar 10 % dari kanker payudara. Gambaran

histopatologi melipuiti sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan sedikit

sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma). Serignya multifokal,

multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk

dideteksi.

IV. Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)

2.8 Patofisiologi Kanker payudara

Sel-sel kanker di bentuk dari sel sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut

transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi (Corwin & Elisabeth, 2000).

19
  Tahap inisiasi

Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing

sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen

yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi, atau sinar

matahari, tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap karsinogen.

Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya disebut promotor, menyebabkan sel

lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahun pun bisa

membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.

 Tahap promosi

Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi

ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi,

oleh karena itu di perlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan yaitu sel-sel

yang peka dan karsinogen.

2.9 Manifestasi klinik

A. Gejala

Gejala yang paling sering meliputi ( Moningkey. et al, 2000):

1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting susunya

a. Terdapat massa utuh kenyal atau keras, biasa di kuadran atas bagian medial atau

lateral, di bawah ketiak bentuknya tak beraturan dan terfiksasi.

b. Puting susu terasa mengeras

2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya

a. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara

b. Puting susu tertarik ke dalam payudara

20
 c. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak, kulit mungkin

berkerut-kerut seperti kulit jeruk.

3. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu

Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. Jika sel kanker

telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar limfe yang berada disekitar

payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke berbagai tubuh lain, paling sering ke

tulang,hati,paru-paru dan otak (Swart, 2010).

Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada payudaranya.

Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang ditemukan meliputi pembesaran atau

asimetrisnya payudara, perubahan pada puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret,

ulserasi atau eritema kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan muskuloskeletal. 50%

wanita dengan kanker payudara tidak memiliki gejala apapun. Nyeri pada payudara biasanya

berhubungan dengan kelainan yang bersifat jinak (Tjindarbumi, 2000).

21
2.10 Diagnosa Kanker Payudara

A. Anamnesa

Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. Pada umumnya

keluhan waktu datang : tumor payudara tidak nyeri (66%), tumor payudara nyeri (11%),

pendarahan/cairan dari puting susu (9%), edema lokal (4%). Retraksi puting susu (3%).

Konsistensi kelainan ganas biasanya keras. Pengeluaran cairan dari puting biasanya

mengarah ke papiloma atau karsinoma intraduktal, sedangkan nyeri lebih mengarah ke

kelainan fibrokistik.

B. Pemeriksaan Fisik

1. inspeksi

Sebaiknya pemeriksaan dilakukan di saat pengaruh hormonal seminimal mungkin

(setelah 1 minggu dari hari terakhir menstruasi). Untuk inspeksi, pasien dapat diminta duduk

tegak atau berbaring kemudian Inspeksi bentuk,ukuran, dan simetris dari kedua payudara,

apakah terdapat edema (peau d’orange), tonjolan, lekukan, ulkus, retraksi kulit atau puting

susu dan eritema, dengan lengan terangkat lurus ke atas, kelainan akan terlihan jelas

(Tjindarbumi, 2000).

22
2. Palpasi

Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal tipis di

punggung, sehingga payudara terbentang rata. Palpasi dilakukan dengan telapak jari tangan

yang digerakan perlahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara.

Pada sikap duduk, benjolan yang tidak teraba ketika penderita berbaring, kadang lebih mudah

ditemukan. Perubahan aksila pun lebih mudah dengan posisi duduk. Dilakukan palpasi pada

payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar limfe di aksila, supraklavikula,

dan parasternal. Setiap massa yang teraba atau suatu lympadenopathy, harus dinilai

lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas, atau fiksasinya (Tjindarbumi, 2000).

2.11 Staging Kanker Payudara

Menurut AJCC VI (desen,2011) :

Tx : tumor primer tidak dapat ditetapkan

To : tumor primer tidak dapat ditemukan

Tis : Ca in situ (intraduktal Ca, Lobular Ca in situ, penyakit paget pada papilla )

T1 : tumor berdiameter <2 cm

23
T1a : diameter <0,5 cm

T1b : diameter 0,5-1 cm

T1c : diameter 1-2cm

T2 : diameter 2-5cm

T3 : diameter >5cm

T4a : infiltrasi pada dinding dada (fascia pektoralis)

T4b : infiltrasi pada kulit (edema,ulserasi,dan lesi satelit)

T4c : infiltrasi pada dinding dada dan kulit

T4d : Ca inflammatory

Nx : metastase lnn tidak dapat ditetapkan

No : metastase lnn tidak dapat ditemukan

N1 : metastase lnn axilla ipsilateral

N2a : metastase lnn axilla ipsilateral terfiksir satu sama lain atau perlekatan dengan

struktur sekitarnya

N2b : metastase lnn mamaria interna tanpa metastase ke lnn axilla

N3a : metastase lnn infraklavicula dengan atau tanpa metastasis ke lnn axilla

N3b : metastase lnn mamaria interna dengan metastase lnn axsilla

N3c : metastase lnn supraclavicula dengan atau tanpa metastasis ke lnn axilla

Mx : metastase jauh tidak dapat ditetapkan

24
 Mo : metastase jauh tidak dapat ditemukan

M1 : terdapat metastase jauh

Klasifikasi stadium Portman yang disesuaikan dengan aplikasi klinis :

 Stadium I : tumor terbatas dalam mamae, bebas dari jaringan sekitarnya, tidak ada

fiksasi/infiltrasi ke kulit dan jaringan yang dibawahnya (otot). Besar tumor 1-2cm.

KGB regional belum teraba.

 Stadium II : stadium 1, besar tumor 2,5-5 cm dan sudah ada satu atau beberapa KGB

axilla yang masih bebas <2cm

 Stadium IIIA : tumor sudah meluas dalam mamae (5-10cm) tapi masih bebas di

jaringan sekitarnya, KGB axilla masih bebas satu sama lain.

 Stadium IIIB : local advanced. Tumor sudah meluas dalam mammae (5-10cm), fiksasi

pada kulit atau dinding dada, kulit merah dan ada edema (lebih dari 1/3 payudara

kiri),ulserasi,nodul satelit, KGB axilla melekat satu sama lain atau terhadap jaringan

sekitarnya diameter kurang lebih 2cm, belum ada metastase jauh.

 Stadium IV : disertai dengan KGB aksia supra-klavikula dan metastase jauh lainnya.

2.12 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemerikaan Radiologi

Pemeriksaan dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun.

Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk mendeteksi kanker

payudara sebelum benjolan atau massa dapat di palpasi. Karsinoma yang tumbuh lambat

dapat diindetifikasi dengan mammografi setidaknya 2 tahun sebelum mencapai ukuran yang

dapat melalui palpasi (Tjindarbumi, 2000). Mammografi dapat digunakan baik sebagai

skrining maupun diagnostik. Mammografi mempunyai dua jenis gambaran, yaitu

25
kraniokaudal (CC) dan oblik mediolateral (MLO). MLO memberikan gambaran jaringan

mammae yang lebih luas, termasuk kuadran lateral atas dan axillary tail of spence.

Dibandingkan dengan MLO, CC memberikan visualisasi yang lebih baik pada aspek medial

dan memungkinkan kompresi payudara yang lebih besar.

Radiologi yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara dengan tingkat

false-positive sebesar 10% dan false negative sebesar 7%. Gambaran mammografi yang

spesifik untuk karsinoma mammae antara lain massa padat dengan atau tanpa gambaran

seperti bintang (stellate). Penebalan asimetris jaringan mammae dan kumpulan

mikrokalsifikasi. Gambaran mikrokalsifikasi ini merupakan tanda penting karsinoma pada

wanita muda, yang mungkin merupakan satu-satunya kelainan mammografi yang ada.

Mammografi lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk deteksi karsinoma mammae

stadium awal, dengan tingkat akurasi 90%. Protokol saat ini berdasarkan National Cancer

Center Network (NCCN) menyarankan bahwa setiap wanita di atas usia 20 tahun harus

dilakukan pemeriksaan payudara setiap 3 tahun. Pada usia 40 tahun, pemeriksaaan payudara

dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan mammografi. Pada suatu penelitian atas

screening mammography, menunjukan reduksi sebesar 40% terhadap karsinoma mammae

stadium II, III, IV pada populasi yang dilakukan skrining dengan mammografi (Vaidya &

Shukhla).

Bila secara klinis dicurigai ada tumor dan pada mammografi tidak ditemukan apapun,

maka pemeriksaan harus dilanjutkan dengan biopsi, sebab sering karsinoma tidak tampak

pada mammogram. Sebaliknya jika mammografi positif dan secara klinis tidak teraba tumor,

maka pemeriksaan harus dilanjutkan pada fungsi atau biopsi pada tempat yang ditunjukkan

pada foto tersebut. Mammogram pada masa pra menopouse kurang bermanfaat karena

gambaran kanker diantara jaringan kelenjar kurang tampak. USG berguna terutama untuk

26
menentukan kista, kadang tampak kista 1-2 cm. Pada mammografi, gambaran karsinoma

mammae adalah ireguler, berspikula, massa radioopak dengan mikrokalsifikasi.

2. Pemeriksaan Sitologi

Pemeriksaan Sitologi antara lain : fine needle aspiration, needle core biopsy dengan

jarum silverman, axicional biopsy dan pemeriksaan frozen section saat operasi. Pada

umumnya fungsi dengan jarum halus (FNAB/Fine Needle Aspiration Biopsy) sering dipakai.

Pemeriksaan ini juga dapat menentukan perlu tidaknya segera pembedahan dengan sediaan

beku atau dilanjutkan dengan pemeriksaan lain ataupun langsung dilakukan ekstirpasi.

Penentuan derajat differensial histologis :

1. G1 : derajat keganasan rendah

2. G2 : derajat keganasan sedang

3. G3 : derajat keganasan tinggi

Jenis histologis :

1. Duktal (timbul dari epitelium duktus) : non invasive/invasive

2. Lobular (timbul dari epithelium lobular) : non invasive /invasive

Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal, sebab hasil

negatif palsu sering terjadi, sedangka hasil pemeriksaan positif palsu selalu dapat terjadi.

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada mammografi,

lesi payudara lain dapat di deteksi. Akan tetapi, jika pada pemeriksaan klinis dan

mammografi tidak didapat kelainan, maka kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma

mammae sangat kecil (Tjindarbumi, 2000).

27
 MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan untuk

skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma mammae yang

rekuren atau jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam memeriksa mammae kontralateral

pada wanita dengan karsinoma payudara, menentukan penyebaran dari karsinoma terutama

karsinoma lobuler atau menentukan respon terhadap kemoterapi nonadjuvan (Vaidya &

Shukhla).

4. Pemeriksaan Biomarker

Biomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis. Biomarker sebagai salah

satu faktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae. Biomarker ini mewakili gangguan

biologik pada jaringan yang terjadi antara inisiasi dan perkembangan karsinoma. Biomarker

ini digunakan sebagai hasil akhir dalam penelitian kemopreventif jangka pendek dan

termasuk perubahan histologis, indeks dari proliferasi dan gangguan genetik yang mengarah

pada karsinoma.

Nilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae antara lain

(1) petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen (PNCA), BrUdr dan Ki-^&;

(2) petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio bax:bcl-2 (3) petanda angiogenesis seperti

vascular endothelial growth factor (VEGF) dan indeks angiogenesis; (4) growth factors dan

growth factors reseptor seperti human epidermal growth reseptor (HER)-2/neu dan

epidermal growth factor reseptor (EGEr) da (5)p53 (Tjindarbumi, 2000).

5. Diagnosis Pasti

Penilaian untuk karsinoma mammae melalui 3 langkah (triple diagnostic, yaitu:

Pemeriksaan klinis, radiologis dan sitologis (Machsoos, 2006).

28
2.14 Diagnosa Banding

Diagnosa banding kanker payudara, antara lain :

1. Fibroadenoma mammae (FAM), FAM merupakan tumor jinak payudara yang biasanya

terdapat pada usia muda (15-30) dengan konsistensi padat kenyal batasa tegas, tidak nyeri

dan mobile.

2. Kelainan fibrokistik merupakan tumor jinak payudara dengan konsistensi kenyal /kistik.

Tidak berbatas tegas, terdapat nyeri terutama menjelang haid, ukurannya membesar,

biasanya bilateral/multiple. Terapinya dengan medikamentosa simptomatik.

3. Tumor phylodes baik ganas dan jinak, seperti kistosarkoma filoides. Kistosarkoma

filoides menyerupai fibroadenoma mamae (FAM) yang besar, berbentuk bulat lonjong,

berbatas tegas, dan mobil. Ukurannya bisa mencapai 20-30 cm.

3. Galaktokel. Merupakan massa tumor kistik akibat tersumbatny saluran/ duktus laktiferus.

Tumor ini terdapat pada ibu yang baru/sedang menyusui.

4. Galaktokel. Merupakan massaa tumor kistik akibat tersumbatnya saluran/duktus laktiferus.

Tumor ini terdapat pada Ibu yang baru/ sedang menyusui.

5. Masitis yang luas. Masitis dapat berkembang menjadi abses. Masitis biasanya terdapat

pada ibu yang menyusui. Masitis yang luas terutama pada masitis tuberkulosa.

29
2.15 Penatalaksanaan

A. Terapi Bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0,I,II dan sebagian stadium III disebut kanker
mammae operable.

Pola operasi yang sering dipakai adalah :

30
  Mastektomi Radikal

Lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3 cm dari tumor, seluruh

kelenjar mammae,m.pektoralis mayor,m.pektoralis minor dan jaringajn limfatik dan lemak

subkapular, aksilar secara kontinu enblok disereksi.

 Mastektomi Radikal Modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankanj m. pektoralis

mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m.pektoralis mayor, mereseksi

m.pektoralis minor (model patey). Pola operasi memiliki kelebihan antara lain memacu

pemulihan fungsi pasca operasi, tapi sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior.

Mastektomi radikal modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan

secara klinis.

 Mastektomi Total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe.

Model operasi ini terutama untuk karsinoma In situ atau pasien lanjut usia.

31
  Mastektomi segmental Plus Diseksi Kelnjar Limfe Aksilar

Secara umum disebut dengan operasi konservasi mammae (BCT). Biasasnya dibuat 2

insisi terpisah di mammae dan aksila. Mastektomi segmental bertujuan mereseksi sebagian

jaringan kelenjar mammae normal di tepi tumor, dibawah mikroskopik tak ada invasi tumor

di tempat irisan. Lingkup diseksi kelenjar limfe aksilar kelompok tengah.

 Mastektomi Segmental plus Biopsy kelenjar Limfe Sentinel

Metode reseksi segmental sama dengan diatas. Kelenjar limfe sentinel adalah terminal

pertama metastasi limfogen dari karsinoma mammae, saat operasi dilakukan insisi kecil

diaksila dan secara tepat mengangkat kelenjar limfe sentinel, dibiopsy, bila patologik negatif

maka operasi dihentikan, bila positif maka dilakukan diseksi kelenjar limfe aksilar.

Untuk terapi kanker mammae terdapat banyak pilihan pola operasi yang mana yang

terbaik masih controversial. Secara umum diakatakan harus berdasarkan stadium penyakit

dengan syarat mereseksi tuntas tumor, kemudian baru memikirkan sedapat mungkin

konservasi fungsi dan kontur mammae. Secara umum dikatakan harus berdasarkan stadium

penyakit dengan syarat dapoat mereseksi tuntas tumor, kemudian baru memikirkan sedapat

mungkin konservasi fungsi dan kontur mammae. Secara umum, terhadap lesi < 3 cm dan

kelenjar limfe aksilar tidak jelas membesar, harus lebih mempertimbangkan terapi kombinasi

konservasi mammae, kalau tidak lebih mempertimbangkan operasi radikal.

B. Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan :

 Radioterapi Murni Kuratif

32
 Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal, survival 5 tahun

10-37%. Terutama digunakan untuk pasien dengan kontra indikasi atau menolak operasi.

 Radioterapi Adjuvant

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi. Menurut pengaturan waktu

radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi dan pasca operasi.

Radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi dapat membuat

sebagian kanker non-operabel menjadi kanker mammae operable. Radioterapi pasca operasi

adalah radioterapi seluruh mammae ( bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe regional)

pasca operasi konservasi mammae (operasi segmental plus diseksi kelenjar aksilar atau

biopsy) dan radioterapiadjuvant pasca mastektomi. Indikasi radioterapi pasca mastektomi

adalah diameter tumor primer >5 cm, fasia perktoral terinvasi, jumlah kelenjar limfe aksilar

matastik lebih dari 4 buah dan tepi irisan positif.

A. Radioterapi Paliatif

Terutama untuk terapipaliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi, metastasis.

Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik. Selain itu, kadang kala digunakan radiasi

terhadap ovarium bilateral untuk menghambat fungsi novarium sehingga dicapai efek

kastrasi.

B. Kemoterapi

 Kemoterapi Pra-Operasi

Terutama kemoterapi sis temik, bila perlu dapat dilakukan kemotyerapi intra-anterial,

mungkin dapat membuat sebagian kanker mammae lanjut non-operabel menjadi kanker

mammae operable.

33
  Kemoterapi Adjuvant Pasca Operasi

Indikasi komoterapi ini relatif luas terhadap semua pasien karsinoma invasive dengan

diameter terbesar tumor lebih besar atau sama dengan 1 cm kemoterapi adjuvant. Hanya

terhadap pasien lanjut usia dengan ER, PR positif dapat dipertimbangkan hanya member

terapi hormonal.

 Kemoterapi Terhadap Kanker Mammae Stadium lanjut atau Rekuren dan Metastatic

Kemoterapi adjuvant karsinoma mammae selain bagian kecil masih memakai regimen

CMF semakin banyak yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis golongan antrasiklin.

Terhadap pasien dengan kelenjar limfe positif, reseptor hormon negatif masih dapat

dipertimbangkan memakai golongan taksan.

Tabel 2.15.1 Regimen Kemoterapi Adjuvant yang sering dipakai :

Regimen Obat Dosis Hari Siklus

CMF ( C : CTX 600mg/m2 D1

Regimen 3 M : MTX 40 mg/m2 D1 21 hari/siklus

minggu ) Fb : 5Fu 600mg/m2 D1 x6

CMF ( C : CTX 600mg/m2 D1

Regimen 4 M : MTX 30-40 mg/m2.d D1,d8 28 hari/siklus

minggu ) F : 5Fu 400- D1,d8 x6

600mg/m2.d

CMF ( C : CTX 600mg/m2 D1

Regimen 3 A : ADR 50 mg/m2 D1 21 hari/siklus

minggu ) F : 5Fu 600mg/m2 D1 x6

34
CMF ( C : CTX 100mg/m2 D1-I4

Regimen 4 A : ADR (po) D1,d8 28 hari/siklus

minggu ) F : 5Fu 30 mg/m2 D1,d8 x6

500mg/m2.d

AC A : ADR 60 mg/m2 D1 21 hari/siklus

F : 5Fu 600mg/m2 D1 x6

FEC F : 5Fu 500 mg/m2 D1

E : Epirubisin 75mg/m2 D1 21 hari/siklus

C : CTX 500mg/m2 D1 x6

TAC T : Taktosere 75mg/m2 D1

A : ADR 50mg/m2 D1 21 hari/siklus

C : CTX 500mg/m2 D1 x6

AC T A : ADR 60mg/m2 D1 21harix4;seles

C : CTX 600mg/m2 D1 ai

T : Taksol 175mg/m2 D1 AC

21 hari/siklus x

35
D. Hormonal Terapi

30-40 % Camammae adalah hormone dependen. Pada kanker mammae dengan

reseptor estrogen positif stadium awal, terapi hormonal berperan penting dalam terapi

adjuvant, sebagai terapi tunggal maupun kombinasi dengan kemoterapi. Pada kanker

mammae dengan estrogen dan dan progesterone reseptor, sekitar 77% memberikan respon

yang positif terhadap terapi hormonal. Untuk wanita premenopouse, terapi hormonal berupa

terapi ablasi yaitu bilateral oophorectomy.Untuk poetmenopouse terapinya berupa pemberian

obat anti estrogen dan untuk 1-5 tahun menopouse jenis terapi tergantung dari aktivitas efek

esrtrogen.Efek estrogen positif dilakukan terapi ablasi, efek estrogen negative dilakukan

pemberian obat-obatan anti esterogen. Indikasi pemberian terapi hormonal adalah bila

penyakit menjadi sistemik akibat metastasis jauh. Biasanya bersifat paliatif dan diberikan

sebelum kemoterapi. Terapi hormonal berfungsi menurunkan kemempuan estrogen utntuk

merangsang mikrometastasis atau sel kanker dorman.

A. Tamoxifen

Tamoxifen merupaka selective estrogen modulator (SERM), yang mengikat dan

menghambat reseptor estrogen do mammae. Sebagiam tagonis reseptor, tamoxifen efektif

untuk wanita premenopouse dan postmenopouse.Tamoxifen memiliki efek stimulasi reseptor

estrogen dijaringan lain, seperti tulang dan endometrium. Efek samping yang dapat dijumpai

pada penggunaan tamoxifen adalah flushing. Perdarahan vagina, discharge, dispareunia,

gejala frekuensi dan urgensi dalam berkemih, dan gangguan mood atau depresi.

B. Aromatase Inhibitor (AI)

AI berfungsi mengahambat aromatase, suatu enzim yang berperan dalam mengubah

hormom-hormon steroid menjadi estrogen. Aromatase ditemukan di lemak tubuhb, kelenjar

adrenal, dan jaringan payudara, termasuk sel tumornya. Aroma tase merupakan sumber

36
estrogen penting pada wanita postmenopouse dan mungkin dapat menjadi alasan obesitas

meningkatkan resiko kanker mammae pada wanita postmenopouse. AI tidak mempengaruhi

produiksi estrogen ovarium, sehingga hanya efektif pada wanita postmenopouse.

Ada dua jenis aroma tase inhibitor yaitu irreversible steroidal activators dan

reversibvle nonsteroidal imidazole-based inhibitors, walaupun kedua jenis AI ini berfungsi

untuk mengganggu langkah terakhir pada biosintesis esterogen, kedua AI tersebut

melakukannya dengan mekanisme yang berbeda.

 Irreversible steroidal activators, seperti exemestane memiliki struktur androgen dan

bersaingdengan androstenedion yang merupakan substrat aromatrase alami, mereka

berikatan secara irreversible pada daerah katalitik aromatase yang yang menyebabkan

aktivitas enzimtersebut berhenti shingga lebih banyak enzim aromatase yang harus

diproduksi untuk melanjutkan biosintyesis yang berhenti. Oleh karena itu irreversible

steroidal activators sering disebut sebagai inhibitor bunuh diri. Karena struktur steroid

mereka, metabolitexestabedan 17-hydroexemestane memiliki potensi untuk

menyebabkan efek androgenic.

 Reversible nonsteroidal imidazole-based inhibitors berinteraksi dengan bagian

sitokrom P450 dari enzim aromatase dan mengganggu biosintesis estrogen tergantung

pada keberadaan lanjutan dari agen nonstreroidini. Agen nonstteroidini termasuk

generasi kedua agenaminogglutethimide dan generasi ketiga agenanastrozole dan

letrozole.

Tujuan dari terapi hormonal adalah untuk menginduksi pengurangan kadar estrogen pada

tumor.

Hal ini bisa dicapai dengan :

37
- Blokade reseptor dengan menggunakan satu dari selective estrogen reseptor modulators

bseperti amoxifen dan toremifene.

- Supresi estrogen sintesis dengan aromatase inhibitor (anastrozole, letrozole, exemestane)

pada wanita post menopouse atau dengan LH-RH analog (goserelin) pada wanita pre

menopouse.

- Ablasiovarium dengan oopherectomy pada wanita pre menopouse.

Penggunaan Tamoxifen memperlihatkan 50% penurunan resiko rekurensi kanker mammae

dan 28% penurunan angka kematian pada kanker mammae.

Ada juga teknologi terbaru untuk pengobatan kanker mammae menggunakan antibodi

monoklonal. Antibodi monoklonal adalah zat yang diproduksi oleh sel gabungan tipe tunggal

yang memiliki kekhususan tambahan, ini merupakan komponen penting dari sistem

kekebalan tubuh, mereka dapat mengenali dan mengikat antigen yang spesifik. Pada

teknologi antibodi monoklonal, sel tumor yang dapat mereplikasi tanpa henti digabungkan

dengan sel mamalia yang memproduksi antibodi, hasil dari gabungan tersbut menciptakan

antibodi monoklonal yang mana mengenali setiap determinan yang antigen (bagian dari

makro molekul yang dikenali oleh epitope / sistem kekebalan tubuh). Mereka menyerang

molekul targetnnya dan mereka bisa memilah antara epitope yang sama, selain sanghat

spesifik mereka juga memberikan landasan untuk perlindungan melawan patoghen. Pada ca

mammae salah satu antibodimonoklonal yang bertanggung jawab atas pertumbuhan sel

kanker mammae pada 15-25% kasus. Penambahan trastuzumab pada kemoterapi terbukti

menurunkan tumbuh kembalinya kanker dan mengurangi bangka kematian pada penderita

kanker mammae yang memiliki protein tersebut ( Manuaba )

38
E. Terapi antibodi anti-HER2/neu

Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yabg baru

didiagnosis, saat direkomendasikan. Hal ini digunakan untuk tujuan prognistik pada pasien

tanpa pembesaran KGB untuk membantu pemilihan kemoterapi adjuvan karena regimen

adriamycin memberikan respon yang lebih baik pada karsinoma mammae dengan

overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan overekspresi Her-2/neu mungkin dapat diobati

dengan trastuzumab yang ditambahkan pada kemoterapi adjuvant(Tjindarbumi,2000).

2.16 Prognosis

Prognosis kanker payudara tergantung pada tingkat pertumbuhannya. Dari hasil

pengamatan, umumnya penderita kanker payudara sudah tidak dapat ditolong karena

terlambat diketahui dan pemberian terapinya. Hasil penelitian di rumah sakit cipto

mangunkusumo, Jakarta yang dilakukan dalam tahun 988-1991 menunjukkan bahwa 80%

penderita kanker payudara datang memeriksa diri atau berobat ketika penyakit sudah pada

stadium lanjut (Purwoastuti, 2008).

Prognosis kanker ini sangat bergantung pada ukuran tumornya, jumlah kelenjar limfe

yang terlibat dan ada tidaknya invasi limfovaskuler. Kanker ini dapat tumbuh dimana saja

pada kelenjar mammae. Tumor ini dikelompokkan berdasarkan asal selnya, lobular atau

duktal. Karsinoma duktal mencakup 85% kanker mammae dan dapat bersifat noninvasif

maupun infiltratif. Karsinoma duktal yang secara histologi ditemukan pada membran basal

ductus diperkirakan merupakan lesi prekursos untuk terjadinya karsinoma invasive,

setidaknya 33% lesi ini akan berlanjut menjadi kanker yang invasif dalam 5 tahun.

Survival rates untuk wanita yang didiagnosis karsinoma mammae antara tahun 1983-

1987 telah dikalkulasi berdasarkan pengamatan, epidemiologi dan haisl akhir program data,

39
didapatkan bahwa angka 5-years survival untuk stadium I adalah 94%, stadium Iia 85%, Iib

70%, dimana pada stadium IIIa sekitar 52%, IIIb 48% dan untuk stadium IV adalah 18%

(Tjindarbumi, 2000).

2.17 Pencegahan

Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam 3 kelompok besar, yaitu

pencegahan dilingkungan pada pejamu dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat

bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi

kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker mammae, pencegahan yang dilakukan

antara lain berupa :

1) Pencegahan Primer

Pencegahan primer pada kanker mammae merupakan salah satu bentuk promosi

kesehatan karena dilakukan pada orang yang “sehat” melalui upaya menghindarkan diri dari

keterpaparan pada berbagai faktor resiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Oencegahan

primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan mammae sendiri) yang

dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor kesil resiko terkena kanker mammae

ini.

2) Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki resiko untuk terkena

kanker mammae. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merup[aka

populasi at risk dari kanker mammae. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan

deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melaui

mammografi diklaim memiliki akuraswi 90% darisemua penderita kanker mammae, tetapi

keterpaparan terus menerus pada mammografi pada wanita yangh sehat merupakan salah satu

faktor resiko terjadinya kanker mammae.

40
Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan bebarapa

pertimbangan antara lain :

 Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk

assessement survey

 Pada wanita dengan faktor resiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap

tahun.

 Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50

tahun. Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker mammae lebih

sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Mammae

sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensivitas SADARI untuk mendeteksi

kanker mammae hanya 26% bila dikombinmasikan dengan mammografi maka sensivitas

mendeteksi secara didni menjadi 75%.

3) Pencegahan tertier

Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita

kanker mammae. Penanganan yang tepat penderita kanbker mammae sesuai dengan

stadiumnya akan dapt mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita.

Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah

komlpikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi

walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila Kanker telah

jauh ber metastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu,

pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari

pengobatan alternatif.

41
Berikut cara mencegah kanker payudara secara umum :

 Kesadaran akan mammae itu sendiri

Lebih dari 90% tumor mammae dideteksi oleh wanita itu sendiri. Perhatikan setiap

perubahan pada mammae menjadi bagian penting perawatan kesehatan wanita. Saat ini

wanita disarankan untuk breast aware? Ini berarti wanita harus tahu seperti apa mammae

mereka di depan cermin dan rasakan saat mandi atau terlentang pada periode berbeda setiap

bulan sehingga jika ada perubahan yang tidak normal dapat diketahui segera.

 Berikan ASI pada bayi

Beberapa penelitian menunujukkan ada hubungan antara pemberian ASI dan

menurunnya resiko berkembangnya kanker mammae meskipun belum ada kesepakatan yang

42
jelas akan hal ini. Para peneliti mengklaim bahwa lebih mujda dan lebih lama seorang Ibu

memberikan ASI pada bayinya adalah semakin baik. Hal ini disadari pada teori bahwa kanker

mammae berkaitan dengan hormon estrogen. Pemberian ASI secara berkala akan mengurangi

tingkat hormon tersebut.

 Jika menemukan gumpalan, segera ke dokter

Penelitian menunjukkan wanita menunda untuk kedokter jika mereka menemukan

gumpalan pada mammaenya, mereka takut memiliki kanker. Ini adalah hal terburuk yang

mereka lakuka. Jika menemukan gumpalan, segera konsultasikan ke diokter karena hal ini

akan membantu menenangkan pikiran. Jika gumpalan tersebut adalah kanker, segera

dilakukan pengobatan yang tepat untuk menyelamatkan jiwa.

 Cari tahu apakah ada sejarah kanker mammae pada keluarga

Masih perlu banyak penelitian untuk memahami secara menyeluruh semua penyebab

kanker mammae. Tetapi satu hal yang perlu untuk diyakini adalah faktor gen. Faktor ini

setidaknya sebanyak 10% dari semua kasus kanker mammae. Hal ini dianggap dianggap satu

dalam 500 orang membawa gen yang dapat membuat mereka diduga memiliki penyakit

tersebut.

 Perhatikan konsumsi alkohol

Dalam sejumlah penelitian, alkohol memiliki kaitan dengan kanker. Hal ini didasari

pada kenyatanbahwa alkohol meningkatkan estrogen.

 Perhatikan berat badan

Obesitas nampaknya dapat meningkatkan resiko kanker mammae. Para peneliti

menemukan wanita dengan berat badan 44 sampai 55 pound setelah umur 18 sebanyak 40%

43
memiliki resiko lebih tinggi terkena penyakit kanker dibandingmereka yang vberubah-ubah

hanya 4-5 pound semasa remajanya.

 Olahraga secara teratur

Beberapa penelitian menyarankan bahwa olahraga dapat menurunkan resiko kanker

mammae. Hal ini karena penerlitian menunjukkan bahwa semakin kurangh berolahraga,

semakin tinggi tingkat estrogen dalam tubuh.

 Kurangi makanan berlemak

Ada banyak perdebatan tentang hubungan kanker mammae dengan diet. Tetapi ada

bukti bahwa gaya hidup barat tertentu nampaknya dapat meningkatkan esiko penyakit.

Pertahankan asupan makanan rendah lemak, tidak melebihi 30 gram lemak perhari. Hal ini

akan membantu mmempertahan kan diet seimbang yang juga membantu menjaga berat

badan. Kita menyimpan estrogen dilemak tubuh, jadi lebih sedikit lemak yang kita bwa, lebih

baik.

 Setelah usia 50 tahun, lakukan screening mammae secara teratur

Meskipun masih diperlukan banyak penelitian untuk menentukan pnyebab kanker

mammae, satu dari faktor utama penyebab adalah faktor usia. 80% kanker mammae terjadi

pada wnita berumur diatas 50 tahun.

 Belajar relaks

Banyak tercatat bahwa stres dapt menyebabkan semua jenis masalah kesehatan.

Meskipun masih banyak perdebatan ats temuan ini, menurunkan tingkat stres akan

menguntungkan untuk kesehatan secara menyeluruh, termasuk resiko kanker mammae.

 Masukkan brokoli kedalam menu harian anda

44
 Kira kira dalam sehari anda hanya membutuhkan secagkir brokoli. Tahukan anda,

brokoli mengandung senyawa sulfuraphane yang secara ilmiah terbukti mengurangi resiko

kanker.

 Jangan lupakan buah dan sayur dalam menu harian

Pilihlah sayuran berwarna hijau dan oranye. Makanlah tomat yang kaya dengan

likopen. Konon likopen juga agen yang berfungsi memerangi kanker.

 Minumlah teh hijau yang kaya antioksidan.

Disamping minum teh hijau, judaplah dark chocolate sesekal, karena secara ilmiah

terbukti cokelat sebagai agen yang memerangi kanker. Namun ingat jangan coklat manis,

karena anda tidak akan dapat manfaatnya.

 Konsumsi kedelai dan olahannya.

Didalam kedelai terkandung 40% protein yang terdiri dari asam lemak esensial

dengan daya cerna yang sangat baik, 15% oligosakarida dan monosakrida, 15% serat, 20%

lemak yang sebagian besar terdiri dari asam lemak tak jenuh dan 10%adalah bahan lainnya

selain itu swenyawa fitokimia pada kedelai memiliki aktivitas biologis, salah satunya

isoflavon yang tyetap stabil pada suhupanas sehingga tidak berubah struktur oleh sushu

masak dan fermentasi, yang dapat mencegah kankler (Underwood,2000).

45
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

1. Kanker payudara merupakan penyakit yang mematikan, kanker payudara adalah

tumor ganas yang berasal dari kelenjar payudara. Termasuk saluran kelenjar air

susu dan jaringan penunjangnya.

2. Etiologi kanker payudara tidak diketahui tetapi ada faktor predisposisi yang

menyertainya yaitu keturunan,usia yang semakin bertambah, tidak memiliki anak,

kehamilan pertama pada usia di atas 30 tahun, periode menstruasi yang lebih lama

dan faktor hormonal.

3. Tahapan patofisiologi kanker payudara yaitu transformasi, fase inisiasi, dan fase

promosi, dan fase metastasis.

4. Pengobatan tidak hanya 1 modalitas tetapi memerlukan modalitas terapi lain,

pengobatan dan pengawasan penderita kanker payudara sangat panjang, 5 sampai

dengan 10 tahun.

5. Penanganan kanker payudara di antaranya adalah mastektomi, radiasi, kemoterapi,

dan lintasan metabolisme.

3.2 Saran

Berdasarkan hasil pembahasan dari referat ini, diharapkan agar semua orang

melakukan tindakan pencegahan yaitu pemeriksaan payudara sendiri sebagai langkah

proteksi dini. Jika ditemukan kelainan pra kanker ikutilah pesan petugas/dokter.

Apabila perlu pengobatan jangan di tunda. Karena pada tahap ini tingkat

kesembuhannya hampir 100%.

46
 DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim, 2012 Kanker payudara. Avaible at http//www.wikipedia.org/kankerpayudara.html

2. Anonim, 2010. Angka Kejadian Kanker Payudara. Avaible at

http://www.depkes.go.id/index.php

3. Corwin, Elisabeth J.2000. Patofisiologi. Jakarta :EGC.

4. Desen, W. 2011. Buku ajar Onkologi Klinis, edisi2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI

5. Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedoktran Edisi 11. Jakrta

:EGC.

6. Machsoos, B . D. 2006 “Pendekatan Diagnostik Tumor Padat”. Buku Ajar Penyakit

Dalam, Edisi 4, Jilid 2. jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit

dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

7. Moningkey, Shirley Ivonne, 2000. Epidemiologi Kanker Payudara. Medika, Januari 2000.

Jakarta

8. Pearce, Evelyn C. 2006. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta : PT Gramedia

Pustaka Utama

9. Price, Sylvia A. Wilson. Lorraine M. 2005. Pastofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit Volume 2 edisi 6. Jakarta : EGC.

10. Purwoastuti, E. 2008 Kesehatan Masyarakat Kanker Payudara. Yogyakarta : Kanius

11. Ramli, M.,et al. 1994. Ilmu Bedah. Jakarta : bagian bedah staf fakultas kedokteran

indonesia

12. Sabiston, 1995. Payudara. Buku ajar Bedah. Hal.623. EGC. Jakarta.

47
13. Scodan, 2010. Treatment Of The Primary Tumor In Beast Cancer Patients With

Synchronous Metastases. Avaible at http://www.annonc.oxfordjournals.org

14. Sherwood, Lauralee.2001. Fisiologi Manusia dari sel ke sistem. Jakrta:EGC.

15. Sjamsuhidjat, De jong, 2005. Payudara. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2, Hal. 388-394.

EGC, Jakarta

16. Sloane, ethel. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula.2003. Jakarta : EGC

17. Swart, 2010. Breast Cancer. Avaible at http://emedicine.medscape.com/article/283561-

overview

18. Tjindarbumi, 2000. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penanggulangannya, Dalam:

Deteksi Dini Kanker. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta

19. Underwood, J.C.E 2000. Patologi Umum dan Sistematik, Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC

20. Vaidya, M.P, and Shukla, H.S. A textbook of Breast Cancer. Vikas Publishing House

PVT LTD.

48