Anda di halaman 1dari 21

PNEUMOTORAKS VENTIL

Dr.Hermawan Chridiono,Sp.P
RSUD Kabupaten kediri

PENDAHULUAN

Pneumotoraks didefinisikan sebagai kondisi terdapatnya udara di dalam kavum


pleura. Pneumotoraks merupakan salah satu diagnosis kegawatdaruratan paru yang
memiliki morbiditas dan mortalitas tinggi.1,2 Pneumotoraks yang tidak segera diatasi
dapat menyebabkan kematian.3
Sejarah pneumotoraks dan penatalaksanaannya telah dimulai sejak pertengahan
abad ke-15. Sabuncuoglu seorang ahli bedah dari Anatolia pada tahun 1465
menyelesaikan buku tentang pembedahan di lingkungan kekaisaran Turki yang berjudul
Cerrahiyyetül Haniyye. Buku ini merupakan literatur medis Islamik Turki pertama yang
berisi tentang teknik pembedahan dengan ilustrasi. Sabuncuoglu menjelaskan di dalam
bukunya tentang tata cara penanganan penderita trauma toraks dengan sesak napas.
Digambarkan bahwa setelah menggores area traumatis, ahli bedah menempatkan alat di
daerah fraktur dan melakukan prosedur "micheme" yaitu aspirasi oleh tekanan negatif.4
Jean-Marc Gaspard Itard merupakan seorang ilmuwan Perancis murid dari René
Laennec yang pada tahun 1803 pertama kali mempelajari kondisi pneumotoraks pada
penderita sesak napas. Laennec merupakan ilmuwan yang juga menemukan stetoskop
pada tahun 1819. Berdasarkan temuan Itard, pada tahun 1819 Laennec
mendeskripsikan tentang pneumotoraks dalam bentuk gambar ilustrasi. Sejak awal
ditemukan sampai dengan masa perang dunia ke-2 pneumotoraks merupakan suatu
kegawatan paru yang sering dijumpai tetapi kurang mendapat penanganan yang baik
sehingga sering mengakibatkan kematian.4
Pneumotoraks ventil atau tension pneumothorax merupakan keadaan
mengancam jiwa yang sering terjadi. Pneumotoraks ventil adalah konsekuensi dari
pneumotoraks dengan kondisi fistel pada pleura viseral yang bersifat ventil.
Pneumotoraks ventil jika tidak diatasi segera akan menyebabkan hipoksemia, gagal
napas akut, syok, henti jantung, dan kematian. Ketepatan analisis dan tindakan
secepatnya akan membantu menyelamatkan jiwa pasien.3,5
KLASIFIKASI PNEUMOTORAKS

1
Klasifikasi pneumotoraks bertujuan untuk mempermudah pendekatan
diagnostik dan tata laksana selanjutnya.6 Klasifikasi pneumotoraks bervariasi yaitu
menurut etiologi/proses terjadinya dan menurut jenis kebocorannya. Pneumotoraks
menurut etiologi/proses terjadinya dibagi menjadi 2 kategori utama yaitu pneumotoraks
spontan dan traumatik. Pneumotoraks menurut jenis kebocorannya dibagi menjadi 3
yaitu pneumotoraks tertutup, terbuka, dan ventil.1,3,5,6

Klasifikasi pneumotoraks menurut etiologi/proses terjadinya


1. Pneumotoraks spontan
Pneumotoraks spontan adalah pneumotoraks yang terjadi tiba-tiba pada
pasien tanpa didasari kejadian trauma yang mendahului.1,3,5 Pneumotoraks spontan
merupakan kejadian yang lebih sering dijumpai dibandingkan pneumotoraks
traumatik. Penelitian retrospektif pada 1.199 pasien dengan pneumotoraks oleh
Weissberg dkk., tahun 2000 melaporkan bahwa pneumotoraks spontan dijumpai
sebesar 60,3% dari seluruh kasus.6 Klasifikasi pneumotoraks spontan dibagi
menjadi 2 yaitu pneumotoraks spontan primer (PSP) dan pneumotoraks spontan
sekunder (PSS).1-3,5,6,7
1.1. Pneumotoraks spontan primer
Pneumotoraks spontan primer adalah pneumotoraks yang terjadi
tiba-tiba tanpa didahului riwayat penyakit paru maupun trauma sebelumnya.
Pneumotoraks spontan primer tidak didahului kecelakaan dan dapat terjadi
pada individu yang sehat.1,3,5 Insidens PSP lebih banyak ditemukan pada jenis
kelamin laki-laki dibandingkan perempuan dengan angka kejadian tahunan
yaitu 18-28/100.000 pada laki-laki dan 1,2-6/100.000 pada wanita.8
Kepustakaan juga menyebutkan bahwa PSP lebih cenderung sering
dijumpai pada laki-laki dengan ciri khas yaitu tinggi, kurus, dan berusia
antara 20-40 tahun. Insidens PSP secara signifikan lebih banyak dijumpai
pada perokok. Peningkatan risiko pneumotoraks serta kekambuhannya
terlihat meningkat secara proporsional seiring dengan jumlah batang rokok
yang dihisap.8,9
1.2. Pneumotoraks spontan sekunder

2
Pneumotoraks spontan sekunder adalah pneumotoraks yang terjadi
pada penderita dengan riwayat penyakit paru sebelumnya.1,3,5 Penyebab PSP
paling sering adalah penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), bullous disease,
tuberkulosis, dan keganasan. Etiologi PSP dapat dilihat pada Tabel 1.7

Tabel 1. Etiologi pneumotoraks spontan sekunder


Kondisi yang menyebabkan pneumotoraks spontan sekunder
Gangguan paru obstuktif PPOK
dan emfisema Asma
Bullous disease
Penyakit paru suppurative Bronkiektasis
Fibrosis kistik
Keganasan Karsinoma paru
Interstitial Lung Disease Pulmonary fibrosis
Extrinsic allergic alveolitis
Sarcoidosis
Lymphangioleiomyomatosis
Histiocytosis X
Infeksi Tuberkulosis
Pneumonia (terutama Staphylococcus Aureus dan
Pneumocystis Jirovechii)
Penyebab lain Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
Marfan syndrome
Ehlors Danlos syndrome
Catamenial
Rheumatoid arthritis
Semua penyakit dengan kelainan jaringan konektif lainnya
Dikutip dari (7)
Insidens PSS lebih sering dijumpai pada usia yang lebih tua. Usia
terbanyak yaitu antara 60-65 tahun. Insiden PSS yaitu 6,3/100.000 orang per
tahun pada laki-laki dan 2,0/100.000 orang per tahun pada perempuan. Risiko
PSS pada laki lebih tinggi dibandingkan perempuan yaitu 3,2:1. Penyakit
paru obstruktif kronik (PPOK) merupakan penyebab tersering dari PSS
dengan angka kejadian sekitar 26 kasus per 100.000 orang.10

2. Pneumotoraks traumatik
Pneumotoraks traumatik adalah pneumotoraks yang terjadi pada seseorang
dengan riwayat trauma sebelumnya.3,5,11-13 Klasifikasi pneumotoraks traumatik
dibagi menjadi 2 jenis yaitu pneumotoraks traumatik iatrogenik dan
noniatrogenik.5,11

2.1. Pneumotoraks traumatik iatrogenik

3
Pneumotoraks traumatik iatrogenik adalah pneumotoraks yang terjadi
akibat konsekuensi tindakan medis sebelumnya, baik yang memang disengaja
untuk tujuan tertentu maupun tidak sengaja.1,3,5,11 Pneumotoraks traumatik
iatrogenik terjadi pada sekitar 6,1% dari seluruh kasus.6 Pneumotoraks
traumatik iatrogenik sering disebut juga pneumotoraks artifisial.12
Dahulu pneumotoraks sering dibuat sengaja untuk tujuan tertentu
misalnya diagnosis dan terapi. Pneumotoraks dibuat sengaja pada terapi
kolaps paru yang dulu digunakan untuk penderita tuberkulosis paru dengan
batuk darah. Pneumotoraks juga dulu dilakukan secara sengaja untuk
membedakan tumor perifer yang terletak intrapulmoner dengan tumor yang
terletak pada dinding dada bagian dalam atau pleura parietalis. Kedua
tindakan tersebut sekarang tidak dianjurkan lagi karena tidak banyak
manfaatnya dan berisiko memperburuk kondisi pasien.12
Pneumotoraks traumatik iatrogenik akibat komplikasi tindakan medis
lebih banyak ditemukan pada pasien yang dirawat di intensive care unit (ICU)
yaitu 3% dari seluruh kasus. Peningkatan kejadian pneumotoraks pada pasien
rawat ICU berkaitan dengan komplikasi pemasangan central venous catheter
(CVC), ventilasi mekanis, dan torasentesis.5,13 Seorang dokter perlu
mengetahui jenis tindakan medis yang dapat menyebabkan komplikasi
pneumotoraks agar meningkatkan kewaspadaan dalam penanganan pasien.
Penyebab pneumotoraks traumatik iatrogenik sebagai komplikasi yang tidak
disengaja dari suatu tindakan medis dijelaskan pada Tabel 2.11
Tabel 2. Tindakan medis penyebab komplikasi pneumotoraks iatrogenik
Tindakan yang menyebabkan pneumotoraks iatrogenik Frekuensi
Transthoracic needle aspiration dan biopsi transtorakal 24%
Pemasangan kateterisasi vena subklavia dan vena jugularis/CVC 22%
Torasentesis (tindakan punksi) 20%
Biopsi pleura tertutup 8%
Pemasangan ventilasi mekanis 7%
Resusitasi jantung paru/cardiopulmonary resuscitation (CPR)
Pemasangan selang nasogastrik
Trakeostomi
Biopsi hepar
Dikutip dari (11)

2.2 Pneumotoraks traumatik noniatrogenik

4
Pneumotoraks traumatik noniatrogenik adalah pneumotoraks yang
terjadi disebabkan trauma baik tajam maupun tumpul dan tidak berkaitan
dengan tindakan medis. Kejadian pneumotoraks setelah trauma dinding dada
tergantung dari derajat beratnya trauma. Jenis penyebab trauma dibedakan
menjadi trauma tajam (penetrating trauma) dan tumpul (blunt/nonpenetrating
trauma). Trauma tajam berkaitan dengan berbagai kejadian seperti luka
tembak, luka tusuk, korban ledakan, atau robekan benda asing yang melukai
permukaan dinding dada sampai menembus pleura. Trauma tumpul biasanya
terjadi pada kecelakaan, jatuh, dan pukulan sehingga sering melibatkan
fraktur iga.11 Pneumotoraks traumatik jenis ini kadang disertai terdapatnya
darah pada kavum pleura dan disebut hematopneumotoraks. Pendarahan yang
timbul dapat berasal dari dinding dada maupun paru itu sendiri.3,13
Trauma dinding dada dapat menyebabkan kondisi flail chest. Flail
chest adalah terdapatnya area toraks yang melayang disebabkan fraktur iga
multipel yang berdekatan ≥ 3 iga, dan memiliki garis fraktur ≥ 2 pada setiap
iganya. Flail chest menyebabkan terbentuknya area melayang atau flail yang
bergerak paradoksal dari gerak mekanik pernapasan dinding toraks. Area flail
chest akan bergerak masuk saat inspirasi dan bergerak keluar saat ekspirasi.14

Klasifikasi pneumotoraks berdasarkan fistula/jenis kebocorannya.


Fistula adalah hubungan abnormal antara dua bagian tubuh yang pada kondisi
normal terpisah satu sama lain. Pneumotoraks terjadi bila terdapat fistula pada pleura.
Fistula bronkopleura adalah terdapat hubungan langsung antara bronkus dengan pleura.
Fistula alveolopleura adalah terdapat hubungan langsung antara pleura dengan daerah
alveolar parenkim paru distal dari bronkus segmental.5 Menurut jenis fistula atau
kebocorannya pneumotoraks dibagi 3 yaitu pneumotoraks terbuka, tertutup, dan
ventil.3,15
1. Pneumotoraks terbuka
Pneumotoraks terbuka adalah pneumotoraks yang terjadi akibat terdapat
penghubung antara rongga pleura dengan bronkus yang merupakan saluran
terbuka dengan dunia luar. Pneumotoraks terbuka terjadi akibat terdapat fistula
bronkopleura atau alveolopleura yang menyebabkan saat inspirasi tekanan

5
intrapleura menjadi negatif dan saat ekspirasi tekanan intrapleura positif.
Perbedaan tekanan intrapleura dengan tekanan udara bebas pada pneumotoraks
menjadi sama dengan nol. Terdapatnya kebocoran terbuka menyebabkan tekanan
intrapleura sama dengan tekanan barometer udara bebas. Udara akan mudah
masuk dan keluar dari rongga pleura tanpa halangan.12,15
2. Pneumotoraks tertutup
Pneumotoraks tertutup adalah pneumotoraks yang terjadi pada keadaan
rongga pleura tertutup/tidak memiliki hubungan dengan dunia luar. Pneumotoraks
tertutup terjadi ketika tidak ada pergerakan udara di dalam rongga pleura. Udara
terjebak di dalam rongga pleura disebabkan lubang penyalur udara masuk telah
menutup.12,15
3. Pneumotoraks ventil
Pneumotoraks ventil adalah pneumotoraks yang terjadi akibat konsekuensi
adanya fistel pada pleura viseralis yang bersifat “ventil”. Tekanan intrapleura pada
pneumotoraks ventil semakin lama semakin meningkat/bertambah positif dengan
cepat. Fistel bersifat ventil menyebabkan pada waktu inspirasi udara masuk ke
saluran napas melalui lubang fistel yang terbuka, sedangkan pada waktu ekspirasi
udara di dalam rongga pleura tidak dapat keluar.12,15

PNEUMOTORAKS VENTIL

Pneumotoraks ventil sering dikenal dengan tension pneumothorax atau valvular


pneumothorax, merupakan kondisi kegawatdaruratan yang berkaitan dengan tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi.15 Kondisi pneumotoraks ventil memerlukan ketepatan
diagnosis dan penatalaksanaan yang cepat. Penderita dengan pneumotoraks ventil dapat
mengalami kegawatan akibat hipoksia, gagal napas akut, serta gangguan sirkulasi yang
menyebabkan syok dan henti jantung.3,5,12,15,16
Insidens pneumotoraks ventil bervariasi sesuai dengan populasi yang diteliti dan
belum ada data yang pasti.16 Pneumotoraks ventil umumnya terjadi sebagai
konsekuensi dari pneumotoraks spontan.5 Pneumotoraks ventil juga dilaporkan terjadi
pada 5,4% dari seluruh pasien dengan riwayat trauma. Pneumotoraks ventil banyak
dilaporkan terjadi pada pasien yang dirawat di ICU setelah komplikasi tindakan medis.

6
Tingkat mortalitas akibat pneumotoraks ventil pada pasien dalam perawatan ICU
mencapai 91%. Penelitian melaporkan bahwa trauma yang sering menyebabkan
pneumotoraks ventil antara lain trauma berkaitan tindakan torasentesis atau jarum
lainnya disebut iatrogenic needle induced pneumothorax, trauma tumpul dinding dada,
dan tindakan resusitasi jantung paru/cardiopulmonary resuscitation (CPR).16,17

PATOFISIOLOGI

Udara selalu berpindah dari tempat dengan tekanan tinggi ke tempat bertekanan
rendah. Paru dapat mengembang dan mengempis karena adanya perbedaan tekanan
selama proses respirasi berlangsung. Perbedaan tekanan yang mempengaruhi mekanika
pernapasan yaitu transairway pressure, transpulmonary pressure, dan transthoracic
pressure. Transairway pressure adalah tekanan yang melalui saluran napas, yaitu
perbedaan tekanan antara udara bebas dengan ruang alveoli. Perbedaan tekanan ini
menyebabkan udara dapat masuk dari lingkungan luar ke dalam alveoli.
Transpulmonary pressure adalah tekanan yang melalui paru, yaitu perbedaan tekanan
antara alveoli dengan rongga pleura. Transthoracic pressure adalah tekanan melalui
rongga toraks, yaitu perbedaan tekanan antara alveoli dengan permukaan tubuh.18
Tekanan di dalam rongga pleura harus selalu berada dalam kondisi negatif atau
lebih rendah dari tekanan udara bebas dan alveoli selama proses respirasi berlangsung.
Tekanan negatif intrapleura menyebabkan paru mengembang. Jaringan paru memiliki
kecenderungan untuk menjadi kolaps karena sifat elastisnya. Pneumotoraks terjadi
karena kebocoran antara ruang alveoli/saluran napas dengan rongga pleura sehingga
memungkinkan udara berpindah ke dalam rongga pleura sampai tekanan di antara
kedua ruang sama atau sampai kebocoran menutup. Peningkatan tekanan intrapleura
menjadi lebih positif dari tekanan alveoli dan udara bebas menyebabkan paru kolaps.3
Mekanisme yang mendasari pneumotoraks ventil yaitu terdapatnya fistel pada
pleura yang bersifat “ventil” atau seperti katup. Fistel bersifat ventil/seperti katup
searah. Saat fase inspirasi katup terbuka sehingga udara dapat masuk melalui saluran
napas ke dalam rongga pleura, sedangkan pada fase ekspirasi katup menutup dan udara
sulit keluar. Udara akan terus terakumulasi di dalam rongga pleura selama siklus
pernapasan berlangsung dan mengakibatkan semakin meningkatnya tekanan intrapleura.

7
Peningkatan tekanan intrapleura mengganggu ekspansi efektif paru pada sisi yang
mengalami pneumotoraks, sampai akhirnya terjadi kolaps maksimal. Peningkatan
tekanan intrapleura lama kelamaan mendorong jantung dan struktur mediastinum ke
sisi kontralateral sehingga terjadi gangguan sirkulasi.11,19,20 Patofisiologi pneumotoraks
ventil diperlihatkan pada gambar satu.20

Gambar 1. Patofisiologi pneumotoraks ventil. Keterangan: Fistula/kebocoran pada


pleura viseralis berbentuk “ventil” atau katup satu arah dan pada kasus
trauma mungkin disertai kebocoran/robekan pada dinding dada sampai ke
pleura. Udara dari saluran napas saat inspirasi akan masuk ke dalam
kavum pleura melalui katup. Saat ekspirasi katup menutup dan udara tetap
didalam sulit keluar, hal ini menyebabkan tekanan intrapleura semakin
meningkat, paru semakin kolaps, terjadi kompresi pada jantung, vena kava,
dan mendesak mediastinum ke sisi kontralateral.
Dikutip dari (20)

Perubahan fisiologis pada paru dengan pneumotoraks adalah penurunan


kapasitas vital dan tekanan parsial oksigen arterial (PaO2). Pasien pneumotoraks
spontan yang awalnya memiliki paru sehat cenderung mudah mengatasi penurunan
kapasitas vital. Pasien pneumotoraks dengan penyakit paru sebelumnya akan
mengalami penurunan kapasitas vital dan menyebabkan insufisiensi pernapasan. Paru
kolaps menyebabkan shunting intrapulmonal dan terjadi hipoksemia. Pasien akan
mengalami hipoventilasi alveolar, berkurangnya PaO2, serta peningkatan perbedaan
tekanan oksigen alveolar-arterial (AaDO2), lama kelamaan terjadi gagal napas dan

8
asidosis respiratorik.15
Pendorongan mediastinum menyebabkan gangguan sirkulasi darah akibat
kompresi pada jantung dan pembuluh darah besar. Pembuluh darah besar terutama vena
kava akan mengalami kompresi yang mengganggu aliran darah balik vena.
Pneumotoraks ventil menurunkan venous return. Kompresi menyebabkan pengisian
diastolik dan curah jantung turun. Gangguan yang tidak segera teratasi menyebabkan
hipotensi, takikardia, disertai syok sampai kematian.3,5,15
Yoon dkk., tahun 2013 melaporkan bahwa pneumotoraks ventil banyak
ditemukan pada pasien yang memiliki bula. Risiko pneumotoraks ventil semakin
meningkat dengan semakin besarnya ukuran bula. Hal ini sesuai dengan hukum
Laplace yaitu tegangan permukaan dinding meningkat sesuai panjang jari-jari.
Tegangan permukaan dinding akan lebih tinggi pada bula besar dari pada bula kecil,
menyebabkan dinding bula besar menjadi lebih tipis dan rentan pecah. Pecahnya bula
besar mengakibatkan aliran udara yang lebih tinggi dan tekanan yang lebih tinggi di
dalam rongga pleura dari pada pecahnya bula kecil.19 Penelitian reseksi paru
postmortem pada pasien pneumotoraks spontan menunjukkan bahwa ditemukan bleb,
bula, atau keduanya. Bula dan bleb terbentuk akibat degradasi protein elastin pada
parenkim paru yang disebabkan oleh asap rokok, PPOK, dan kelainan genetik.3,5,19

PENEGAKKAN DIAGNOSIS

Diagnosis pneumotoraks ventil perlu dicurigai pada setiap pasien yang


mengalami perburukan kondisi klinis mendadak terutama setelah penggunaan ventilasi
mekanis atau sesaat setelah menjalani tindakan medis tertentu. Anamnesis harus
mencakup riwayat trauma, penyakit sebelumnya, serta tindakan yang menjadi faktor
risiko.5 Gejala klinis pada setiap pasien pneumotoraks ventil bervariasi tergantung
kondisi fistel yang dimiliki. Keluhan paling umum yaitu sesak napas dan nyeri dada
mendadak yang dialami sebagian besar pasien.17

Temuan pemeriksaan fisik yang penting dicari yaitu pasien tampak nyeri,
takipnea, takikardia, penurunan saturasi O2, hipotensi (ditandai penurunan tekanan

9
sistolik ≤ 90 mmHg), deviasi trakea, dan disertai temuan pemeriksaan fisik paru.
Pemeriksaan fisik paru menunjukkan pada inspeksi tampak hambatan pengembangan
paru (pergerakan dinding dada sisi pneumotoraks tampak tertinggal), dinding dada
tampak asimetris, pada palpasi fremitus raba menurun/menghilang, pada perkusi
hipersonor pada sisi paru yang terkena, dan pada auskultasi penurunan/menghilangnya
suara napas. Kondisi klinis penderita pneumotoraks ventil dapat cepat memburuk.
Penderita dapat mengalami gelisah, sianosis, syok, penurunan kesadaran, hiperekspansi
salah satu sisi hemitoraks ipsilateral, kelelahan otot napas, penurunan gerak
pengembangan dinding dada, nyeri epigastrium akut, dan pergeseran apeks jantung.17,18
Penelitian melaporkan bahwa tidak seluruh kasus pneumotoraks ventil segera
berkaitan dengan kondisi akut yang fatal. Kejadian pneumotoraks ventil spontan yang
baru terjadi pada sebagian pasien mungkin ditemukan terabaikan. Sekitar 10% pasien
awalnya mengalami kondisi klinis asimtomatik atau hanya gejala ringan sehingga tidak
segera meminta pertolongan medis.3,17
Pemeriksaan foto toraks pasien pneumotoraks menunjukkan gambaran paru
hyperluscent (lebih hitam) dan didalamnya tampak area avaskular (yaitu tidak ada
gambaran paru maupun bayangan pembuluh darah). Didapatkan gambaran kolaps paru
berupa jaringan paru yang terlihat memadat dibatasi garis pleura/pleural line ditepinya.
Besarnya area hyperluscent dan paru kolaps bervariasi sesuai derajat berat
pneumotoraks. Diafragma akan terdesak ke inferior dan tampak mendatar.
Pneumotoraks ventil yang semakin progresif menyebabkan pendorongan jantung serta
mediastinum ke arah kontra lateral, dan menyebabkan ketidak stabilan hemodinamik.
Gambar dua memperlihatkan gambaran radiologis dan ilustrasi pneumotoraks ventil.20

10
Gambar 2. Gambaran radiologis dan ilustrasi pneumotoraks ventil/tension
pneumothorax. Keterangan= A. Foto toraks proyeksi posteroantrior (PA)
pasien dengan tension pneumothorax kiri, tampak trakea dan mediastinum
terdorong ke sisi kanan (anak panah). B. Ilustrasi; 1= paru kiri yang kolaps
dengan pleural line yang jelas; 2= area kavum pleura dengan
pneumotoraks terlihat hyperluscent dan avaskular; 3= trakea terdesak ke
kanan/sisi kontra lateral; 4= jantung terdesak ke kanan/sisi kontra lateral;
5= pendataran atau pendesakan diafragma ke inferior.
Dikutip dari (21)

Pemeriksaan foto toraks tidak harus dilakukan segera bila kondisi pasien tidak
memungkinkan atau jika akan memperlambat penatalaksanaan. Penggunaan foto toraks
dada untuk diagnosis pneumotoraks ventil berkaitan dengan peningkatan risiko
kematian. Penelitian oleh Chen dkk.dikutip dari 17, tahun 2002 dan Kollef dkk.dikutip dari 17,
tahun 1997 melaporkan bahwa angka mortalitas pneumotoraks meningkat 4 kali lipat
akibat keterlambatan penanganan karena menunggu hasil foto toraks. Penelitian
melaporkan bahwa pemeriksaan foto toraks menyebabkan keterlambatan penanganan
pneumotoraks ventil karena membutuhkan waktu rata-rata menunggu antara 30 menit
sampai 8 jam.17
Penegakkan diagnosis yang cepat dan tepat merupakan hal yang sangat
diperlukan. Peningkatan risiko kematian akibat pneumotoraks ventil dilaporkan
berkaitan dengan keterlambatan diagnosis, kurang tepat diagnosis, terlalu lama
menunggu foto toraks, dan kesalahan interpretasi foto toraks. Ketepatan diagnosis
pneumotoraks ventil berhubungan dengan tingkat jam terbang atau pengalaman dokter.
Tingginya risiko kejadian pneumotoraks ventil pada pasien rawat ICU dan pengguna

11
ventilasi mekanis harus menjadi pertimbangan kewasapadaan seorang dokter bila
menjumpai perburukan gejala respiratorik mendadak pada seorang pasien. Dokter harus
dapat menegakkan diagnosis berdasarkan kondisi yang ditemukan, tidak hanya
mengandalkan menunggu hasil foto toraks.17

PENATALAKSANAAN

Lakukan evaluasi dimulai dari airway, breathing, dan circulation (ABC) pada
semua pasien pneumotoraks ventil terlebih lagi apabila ada riwayat trauma. Pastikan
jalan napas paten dan ventilasi adekuat. Periksa sirkulasi dengan meraba nadi, periksa
saturasi oksigen pasien, dan ukur tekanan darah. Segera atasi masalah bila ditemukan
penghalang pada evaluasi ABC. Penderita dengan riwayat trauma toraks perlu diperiksa
kemungkinan hematopneumotoraks. Kondisi hematopneumotoraks menyebabkan
penurunan sirkulasi akibat perdarahan. Persiapkan tranfusi darah jika diperlukan.11
Penatalaksanaan awal pneumotoraks ventil yaitu terapi oksigen suplemental
melalui nasal kanul atau masker untuk mengurangi hipoksia dan tindakan dekompresi
secepatnya. Tindakan dekompresi merupakan tindakan penyelamatan. Tindakan
dekompresi akan menyebabkan tercapai perubahan dari keadaan tension pneumothorax
menjadi simple pneumothorax.3,5 Titik lokasi insersi jarum sebaiknya dilakukan pada
sela iga ke-2 di linea midklavikularis pada daerah hemitoraks yang mengalami
pneumotoraks.2,13,15 Bersihkan area tindakan dengan larutan betadin dan kapas alkohol
kemudian beri anestesia lokal dengan lidokain sebelum insersi jarum. Lokasi insersi
jarum dekompresi diperlihatkan pada Gambar tiga.7

Gambar 3. Titik lokasi insersi jarum dekompresi dilakukan pada sela iga ke-2 di linea
midklavikularis.
Dikutip dari (7)

12
Tindakan dekompresi menggunakan jarum atau needle insertion. Jarum yang
digunakan berupa jarum khusus yaitu tension pneumotoraks needle atau menggunakan
kateter intravena dengan plastic cannula (venflon) ukuran 14 sampai 16 Gauge
(G).2,13,15,22,23 Jarum untuk tindakan dekompresi diperlihatkan pada Gambar empat.22

Gambar 4. Jarum untuk tindakan dekompresi pasien pneumotoraks ventil. Keterangan:


A= tension pneumotoraks needle; B= kateter intravena ukuran 14G.
Dimodifikasi dari (22)

Tension pneumotoraks needle dan kateter intravena memiliki 2 bagian yaitu


jarum dibagian dalam dan selongsong kanul terbuat dari plastik di bagian luar. Setelah
tension pneumotoraks needle atau kateter intravena tersebut ditusukkan ke dinding
dada sampai mencapai ke dalam kavum pleura, jarum dikeluarkan perlahan dan kanul
plastik kateter tersebut dipertahankan. Udara akan terasa keluar dari dalam selongsong
kanul. Segera fiksasi ujung kanul untuk membantu stabilisasi kanul dan mencegah
pergeseran posisi/terlepas.13,15
Plester khusus yang dapat digunakan yaitu Asherman chest seal. Ketika darurat
dan tidak ada Asherman chest seal dapat menggunakan kassa, plester, disposable
syringe 10 cc yang dipotong bagian ujungnya, dan penahan buatan menggunakan
potongan plastik cukup tebal (dapat menggunakan kemasan flabot infus) yang dipotong
ukuran 10 x 10 cm seperti diperlihatkan pada gambar lima.22

13
Gambar 5. A= Asherman chest seal; B= penahan buatan menggunakan potongan
penahan plastik dan potongan disposable syringe 10 cc
Dimodifikasi dari (22)

Mini chest tube water sealed drainage (WSD mini) merupakan tindakan
sementara menyambungkan kanul kateter yang telah terpasang dengan selang menuju
ke sistem botol water seal berisi cairan normal salin. Ketika kondisi darurat selang
penyambung dapat mempergunakan tranfusi set dan botol penampung cairan
menggunakan flabot infus. Setelah kateter disambungkan dengan selang menuju botol
maka pada akan tampak bubble (gelembung udara) pada botol dan undulasi pada selang.
Gambar enam memperlihatkan mini WSD telah terpasang pada pasien pneumotoraks
ventil dan kateter telah terhubung dengan selang menuju botol water seal berisi cairan
normal salin.15,23
Terapi suportif yang diperlukan pada penatalaksanaan pneumotoraks ventil
yaitu pemberian analgesia dan oksigenasi adekuat. Analgesia akan mengurangi rasa
nyeri dan kecemasan pasien. Analgesia dapat menggunakan obat antiinflamasi
nonsteroid (OAINS) atau golongan opioid. Pasien pneumotoraks dengan riwayat
trauma toraks sering ditemukan mengalami fraktur iga, flail chest, dan luka terbuka
dinding dada. Pasien akan mengalami nyeri hebat. Pemberian OAINS mungkin tidak
banyak bermanfaat mengurangi nyeri pada pasien sehingga memerlukan obat golongan
opioid. Modalitas yang dapat digunakan analgesia intravena, epidural, intercostal nerve
block, intrapleural anaesthesia, dan thoracic paravertebral block oleh ahli anestesi.
Pemberian analgesia golongan narkotika perlu hati-hati sebab jika berlebihan akan
menyebabkan gangguan depresi napas, mengurangi refleks batuk, dan memperparah
hipoksemia.24

14
Gambar 6. Mini chest tube water sealed drainage pada penatalaksanaan
pneumotoraks ventil. A= water seal catheter telah terpasang, tampak
bubble (gelembung udara) pada botol; B= Botol water seal berisi larutan
normal salin, tampak penghubung selang dan katup penghubung ke udara
luar yang memungkinkan juga untuk disambung ke alat continuous suction
pump apabila kateter telah diganti dengan chest tube/selang ukuran yang
lebih besar.
Dimodifikasi dari (15 dan 23)

Tindakan dekompresi hanya merupakan tindakan sementara untuk dilanjutkan


dengan pemasangan chest tube thoracostomy dengan water sealed drainage system
(WSD) kecuali apabila paru dapat dipastikan telah mengembang sempurna setelah
pemasangan mini WSD.6,15 Pemasangan chest tube tetap merupakan terapi definitif
untuk kasus pneumotoraks ventil. Gambar enam memperlihatkan pasien telah terpasang
chest tube thoracostomy dan terhubung dengan sistem drainase 1, 2, atau 3 botol.23

15
Gambar 7. Pasien terpasang chest tube thoracostomy dengan water seal drainage
system 1, 2, dan 3 botol. A= penempatan chest tube sampai kavum pleura;
B= Tiga jenis sistem drainase mekanis yaitu sistem operasi 1, 2, dan 3
botol; C= alat Pleur Evac.
Dikutip dari (25)

Water sealed drainage dengan 1 botol merupakan sistem drainase yang paling
sederhana dan sering digunakan. Sistem WSD berupa 1 botol dengan penutup segel
yang memiliki 2 lubang selang yaitu 1 selang untuk ventilasi dan 1 lubang lagi
menghubungkan selang dada masuk menuju ke dalam botol. Cairan steril dimasukan ke
dalam botol sampai ujung selang terendam sekitar 2 cm untuk mencegah masuknya
udara ke dalam tabung yang bisa menyebabkan kolaps paru. Selang untuk ventilasi
dalam botol dibiarkan terbuka untuk memfasilitasi udara dari rongga pleura keluar.
Undulasi akan tampak pada selang mengikuti irama pernapasan, bergerak naik saat
inspirasi dan bergerak turun saat ekspirasi. Fistula pada pleura akan menyebabkan
muncul bubble atau gelembung udara pada botol.25,26
Sistem WSD dengan 2 botol terdiri dari botol pertama sebagai penampung
cairan dan botol ke-2 sebagai ruang water seal. Botol pertama dihubungkan dengan
selang drainage yang masuk menuju ke dalam botol dan sebuah selang pendek keluar
dari botol pertama menuju ke botol ke-2. Botol pertama awalnya kosong dan hampa

16
udara. Cairan drainase dari rongga pleura apabila ada akan masuk ke botol 1 dan udara
dari rongga pleura masuk tersedot ke water seal yaitu botol ke-2
Sistem WSD 2 botol sangat baik digunakan untuk mengatasi jika ada cairan dan udara
pada kavum pleura seperti pada kasus hidropneumotoraks, hematopneumothoraks dan
pyopneumotoraks.26
Water seal drainage sistem 3 botol merupakan sistem yang mirip dengan 2
botol tetapi ditambah 1 botol lagi untuk mengontrol jumlah hisapan. Sistem 3 botol
paling aman karena mampu mengatur jumlah hisapan selama kedalaman selang pada
botol ke-3 bawah permukaan air. Kekuatan hisapan tergantung pada kedalaman ujung
selang dan botol 3. Botol ke-3 biasanya terhubung langsung dengan suction tube.26
Lakukan evaluasi foto toraks dan analisis gas darah (AGD) setelah pemasangan
chest tube jika kondisi pasien mulai stabil. Pertimbangan konsultasi ke ahli bedah
toraks bila ada indikasi tindakan pembedahan. Pembedahan melalui open thoracostomy
atau video assisted thoraco surgery (VATS). Indikasi pembedahan pada kasus
pneumotoraks ventil akibat pecahnya bula besar, trauma toraks dengan fraktur iga, dan
flail chest. Pneumotoraks dapat mengalami rekurensi (terjadi berulang) pada 20% kasus.
Tindakan pleurodesis dapat dilakukan pada pneumotoraks berulang.7,15

KOMPLIKASI

Komplikasi pneumotoraks ventil berkaitan dengan perburukan akibat gangguan


sirkulasi, ventilasi, trauma, dan perdarahan. Udara dapat menekan jantung,
mediastinum, dan pembuluh darah besar menyebabkan gangguan sirkulasi. Udara juga
dapat masuk ke mediastinum menyebabkan pneumomediastinum dan gangguan
sirkulasi. Komplikasi akibat gangguan sirkulasi menyebabkan penurunan hemodinamik
ditandai hipotensi, syok, dan penurunan kesadaran. Komplikasi yang berkaitan dengan
penurunan fungsi paru yaitu hipoventilasi menyebabkan hipoksemia, gagal napas akut,
sianosis, dan asidosis repiratorik. Komplikasi akibat trauma menyebabkan
pneumotoraks ventil disertai hemotoraks. Penderita juga dapat mengalami robekan
fistula bronkopleura yang luas.5,13,15 Penderita setelah terpasang WSD dapat mengalami
perburukan akibat reexpansion pulmonary edema disebabkan peningkatan
permeabilitas pembuluh darah paru akibat pengembangan paru yang terlalu cepat.13

17
PROGNOSIS

Pneumotoraks ventil memiliki prognosis buruk dengan risiko kematian yang


tinggi apabila disertai insufisiensi pernapasan dan kolaps kardiovaskular. Prognosis
menjadi buruk apabila diagnosis tidak segera diketahui atau penatalaksanaan terlambat.
Pneumotoraks ventil harus cepat diketahui dan dilakukan penanganan dekompresi
secepatnya, stabilisasi hemodinamik, dan terapi suportif.27

SIMPULAN

1. Pneumotoraks ventil adalah pneumotoraks yang terjadi akibat konsekuensi fistel


pleura viseralis yang bersifat “ventil”/seperti katup satu arah.
2. Fistel bersifat ventil menyebabkan saat inspirasi udara masuk ke saluran napas
melalui lubang fistel, sedangkan pada waktu ekspirasi fistel menutup dan udara di
dalam rongga pleura tidak dapat keluar.
3. Tindakan dekompresi merupakan tindakan penyelamatan, disertai terapi suportif
yaitu pemberian analgesia dan oksigenasi adekuat.
4. Tindakan dekompresi hanya merupakan tindakan sementara untuk dilanjutkan
dengan pemasangan chest tube thoracostomy dengan WSD.
5. Komplikasi antara lain gangguan sirkulasi hemodinamik disertai syok,
pneumomediastinum, gagal napas akut, asidosis respiratorik, hematopneumotoraks
dan reexpansion pulmonary edema.
6. Pneumotoraks ventil memiliki prognosis buruk dan risiko kematian yang tinggi
bila disertai insufisiensi pernapasan dan kolaps kardiovaskular akibat diagnosis dan
penatalaksanaan yang terlambat.

18
DAFTAR PUSTAKA

1. Syahdjam B. Pneumotoraks. Dalam: Kosasih A, Susanto AD, Pakki TR, Martini T,


editor. Diagnosis dan tatalaksana kegawatdaruratan paru dalam praktek sehari-hari.
Edisi ke-1. Jakarta; Sagung Seto: 2008. hal. 45-54.
2. Macduff A, Arnold A, Harvey J. British thoracic society pleural disease guideline
2010: a quick reference guide. British Thoracic Society Report. 2010;2(3):5-7.
3. Klik paru. Pneumotoraks. [cited 2016 July 19]. Available from:
http://www.klikparu.com/2013/01/pneumotoraks.html.
4. Kaya SO, Karatepe M, Tok T, Onem G, Dursunoglu N, Goksin I. Were
pneumothorax and its management known in 15th century Atanolia?. Tex Heart Inst
J. 2009;36(2):152-3.
5. Light RW. Pneumothorax. In: Light RW, editor. Pleural disease. 5th ed. Nashville
Tenesse; Lippincott Williams and Wilkins: 2007. p. 306-32.
6. Weissberg D, Refaely Y. Pneumothorax: experience with 1,199 patients. Chest.
2000;117:1279-85.
7. Currie GP, Alluri R, Christie GL, Legg JS. Pneumothorax: an update. Postgrad
Med J. 2007;83:461-5.
8. Grundy S, Bentley A, Tschoop JM. Primary spontaneous pneumothorax: a diffuse
disease of the pleura. Respir. 2012;83:185-9.
9. Luh S. Diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax. J Zhejiang
Univ Biomed & Biotechnol. 2010;11(10):735-44.
10. Gupta D, Hansell A, Nichols T, Duong T, Ayres JG, Strachan D. Epidemiology of
pneumothorax in England. Thorax. 2000;55(8):666-71.
11. Sharma A, Jindal P. Principles of diagnosis and management of traumatic
pneumothorax. J Emerg Trauma Shock. 2008;1(1):34-40.
12. Alsagaff H, Pradjoko I. Pneumotoraks. Dalam: Wibisono MJ, Winariani, Hariadi S
(editor). Buku ajar ilmu penyakit paru. Surabaya: Departemen Ilmu Penyakit Paru
FK Unair - RSUD Dr. Soetomo; 2010. p. 180-97.
13. Light RW, Lee YCG, Pneumothorax, chylothorax, hemothorax, and fibrothorax. In:
Mason RJ, Broaddus VC, Murray JF, Nadel JA, editors. Textbook of respiratory
medicine. 5th ed. Philadelphia: Elsevier Inc; 2010. p. 1764-77.

19
14. Leinicke JA, Elmore L, Freeman BD, Colditz GA. Operative management of rib
fractures in the setting of flail chest: a systematic review and meta-analysis. Ann
Surg. 2013;258(6):1-20.
15. Jain DG, Gosavi SN, Jain DD. Understanding and managing tension pneumothorax.
JIACM. 2008;9(1):42-50.
16. Lee C, Porter KM. Response: tension pneumothorax prevalence grossly
exaggerated. Emerg Med J. 2007;24(12):865.
17. Leigh-Smith S, Harris T. Tension pneumothorax: time for a re-think?. Emerg Med
J. 2005;22:8-16.
18. Jardins TD. Ventilation. In: Jardins TD (editor). Cardiopulmonary anatomy and
physiology essentials for respiratory care. 4th ed. Illinois: Delmar Thompsons
Learning; 2002. p. 65-8.
19. Yoon JS, Choi SY, Suh JH, Jeong JY, Lee BY, Park YG, et al. Tension
pneumothorax, is it a really life-threatening condition?. J Cardiothorac Surg.
2013;8(197):1-6.
20. Balachandran G. Lung opacity and lung lucency. In: Balachandran G.
Interpretation of chest x-ray: an illustrated companion. New Delhi: Jaypee brothers
medical publisher; 2014. p. 64-5.
21. Netter images. Pathophysiology of Progressive Tension Pneumothorax. [cited 2016
July 19]. Available from:
https://www.netterimages.com/pathophysiology-of-progressive-tension-pneumotho
rax-unlabeled-pulmonary-medicine-frank-h-netter-49424.html.
22. Chinook. Tension pneumothorax decompression needle. [cited 2016 July 19].
Available from:
http://www.chinookmed.com/cgi-bin/item/02189/s-chest_thoracic/-Tension-Pneum
othorax-Decompression-Needle,-14-g-x-3.25%22-.
23. Office of Medical Army. Resuscitation and preoperative preparation. [cited 2016
July 19]. Available from:
http://history.amedd.army.mil/booksdocs/wwii/thoracicsurgeryvolI/chapter9.html.
24. Nair S, Tiwari A, Baker A. The non-operative management in flail chest injury. In:
McKee MD, Schemitsch EH (editors). Injuries to the chest wall: diagnosis and

20
management. New York: Springer; 2015. p. 41-7.
25. What-when-how. Assisting with postural drainage. [cited 2016 July 19].
Available from:
http://what-when-how.com/nursing/respiratory-disorders-adult-care-nursing-part-2.
26. Zisis C, Tsirgoggiani K, Lazaridis G, Lampaki S, Baka S, Mpoukovinas I, et al.
Chest drainage systems in use. Ann Transl Med. 2015;3(3):43.
27. Medscape. Pneumothorax. [cited 2016 July 19]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/424547-overview#a6.

21