Anda di halaman 1dari 4

LAPORAN KASUS

1.1. Identitas Pasien


Nama : Ny. Paini
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Wanita
Alamat : Ds. Notorejo kampung baru, Kec. Kepung
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal MRS : 21 Mei 2014

1.2. Keluhan Utama :


Nyeri pada ulu hati tembus kebelakang

Nyeri kepala, mual, badan terasa sakit dan lemas, sendi-sendi nyeri, BAB tidak lancar,
gatal-gatal disekujur kulit leher dan badan

1.3. Anamnesa ( Auto-anamnesa )


1.3.1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masih merasa nyeri kepala, nyeri di ulu hati tembus kebelakang, badan terasa
sakit,terutama pada bagian sendi-sendi ektremitas bawah kanan-kiri dan pasien merasa lemas,
BAB tidak lancar sejak 2hari yang lalu, nafsu makan menurun, dan pasien mengeluhkan gatal-
gatal disekujur leher dan badan.

1.3.2. Riwayat Penyakit Dahulu

Pernah Gastritis 1tahun yang lalu


DM di sangkal
HT di sangkal
1.3.3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang pernah sakit seperti ini.

1.3.4. Riwayat pengobatan


Riwayat konsumsi obat sebelumnya tidak diketahui

1.4. Pemeriksaan Fisik


Vital sign :
 Tensi : 140/80 mmHg
 Suhu : 37o C
 Nadi : 68 x / menit, regular dan amplitude kuat
 RR : 20 x / menit
Kepala :
 Rambut rontok, warna putih kehitaman
 a/i/c/d : -/-/-/-
 Pernapasan cuping hidung (-)
Leher :
 PKGB : (-)
 JVP : tidak meningkat
 Otot bantu pernapasan : (-)
 Deviasi Trakea : (-)
Thorax :
1. Pulmo
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Bentuk : normal Sonor / Sonor Suara nafas :
Sonor / Sonor Vesikuler/Vesikuler
Sonor / Sonor Vesikuler/Vesikuler
Vesikuler/Vesikuler
Fremitus Raba : Rhonki :
Normal/Normal -/-
Normal/Normal -/-
Normal/Normal -/-
Gerakan dada : Fremitus Vokal : Wheezing :
simetris Normal/Normal -/-
Normal/Normal -/-
Normal/Normal -/-

2. Cor
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Ictus Cordis : Kuat angkat : (-) Batas jantung : Suara jantung :
Tidak terlihat normal S1dan S2 tunggal
Murmur : (-)
Gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Flat Tidak ada nyeri Meteorismus (-) Bising usus : (+)
tekan normal

Ekstremitas :
Odem Akral Motorik Sensorik
- /- Hangat 5/5 5/5
-/- 5/5 5/5
(tidak ada)

1.5. Pemeriksaan Penunjang


Hasil pemeriksaan lab. terlampir

1.6. Problem list


1. Wanita 55 tahun
2. Nyeri di ulu hati tembus kebelakang
3. Sakit kepala
4. Badan terasa sakit terutama pada sendi-sendi ektremitas bawah kanan-kiri
5. Lemas badan
6. BAB (tdk lancar)
7. Nafsu makan menurun
8. Gatal-gatal disekujur kulit leher dan badan

1.7. Diagnosa
1.7.1. Diagnosa Kerja
Cephalgia + dispepsia
1.8. Planning
1.8.1. Planning Terapi
 Maintenance cairan: Infus RL No.III
 Amoxycillin 500mg No.III
 Antagesik No.III
 Ranitidine No.III
 Syr. Plantasid No.I 3d.d.I