LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. E DENGAN

CKR DENGAN HEMATOM PALPEBRA
DI RUANG FLAMBOYAN RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Disusun Oleh

Rini Sartika

P.17420113067

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2015
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. E DENGAN

CKR DENGAN HEMATOM PALPEBRA
DI RUANG FLAMBOYAN RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Tanggal Pengkajian : 10 Agustus 2015 Nama : Rini Sartika

Jam : 20.00 NIM : P.17420113067
Ruang : Flamboyan No RM : 15.496.390
A. IDENTITAS
Nama Pasien : An. E
Umur : 11 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Wonosegoro
Pendidikan : SD
MRS : 08 Agustus 2015
Diagnosa Medis :CKR dengan Hematom Palpebra
Orang Tua / Wali
Nama Ibu : Ny. S
Usia Ibu : 32 Tahun
Pendidikan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Pekerjaan Ibu : Petani
Agama Ibu : Islam
Suku Bangsa Ibu : Jawa
Status Perkawinan Ibu : Menikah
Alamat : Wonosegoro

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan bahwa An.E pusing
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 8 Agustus 2015 klien mengalami kecelakaan motor tunggal dan
membonceng temannya. Saat dibawa ke IGD RSUD Pandan Arang Boyolali
keadaan klien pingsan,bengkak pada mata kiri,muntah,pusing,mual,jejas didada
depan,sesak nafas dan luka pada kepala kanan atas.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
An.E belum pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya dan An.E tidak
pernah dioperasi sebelumnya.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga pasien yang sakit dengan
keluhan yang sama dan tidak ada keluarga yang menderita penyakit DM
(Diabetes Melitus), CA (Cancer), Asma, maupun alergi.

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Sadar
2. TTV
Nadi : 88 x/ menit
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu tubuh : 36,5 0 C
Kulit : tidak ada sianosis, turgor kulit baik dapat kembali cepat kurang dari 2
detik, warna kulit sawo matang, terdapat luka lebam pada mata kiri.

Rambut : bersih, berwarna hitam, lurus

Kepala : normochepal, terdapat luka pada kepala kanan atas

Wajah : terdapat luka lebam pada mata mata kiri

Mata : reflek pupil dapat melebar menyempit dengan baik, konjungtiva anemis,
sklera tidak ikterik, gerakan bola mata simetris, mata tidak cekung,terdapat
luka lebam pada mata kiri

Hidung : lubang hidung simetris, , tidak ada darah karena mimisan, tidak ada alat
bantu pernapasan, tidak terpasang selang NGT
 Telinga : bersih, tidak ada serumen, tidak ada lesi

Mulut : mukosa bibir lembab, tidak sianosis, gigi berwarna putih, tidak ada
stomatitis

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Toraks :

Paru :

I : bentuk dada simetris dengan diameter anterior – posterior – transversal 2:1,frekuensi

pernapasan 20 x/menit, tidak terdapat retraksi otot bantu pernapasan.

P : tidak ada edema, ictus cordis ada di IC IV-V, gerakan kembang kempis dada
bersamaan antara kanan dan kiri, getaran tractile fremitus meningkat di area apek paru
kanan kiri.

P : terdapat suara sonor di seluruh lapang paru.

A : tidak ada suara napas tambahan

Jantung :

I : tidak tampak ictus cordis, tidak terdapat pembesaran jantung

P : teraba ictus cordis di IC IV-V pada midclavicula sinistra

P : terdapat suara redup jantung pada IC V pada midclavicula sedikit 2 cm medial sinistra.

A : bunyi jantung I-II terdengar, S3 (-), murmur (-), gallops (-)

Abdomen :

I : bentuk datar, tidak ada pembesaran hepar

A : terdengar suara bising usus

P : tidak terdapat nyeri tekan dan massa abnormal

P : terdengar suara timpani

Genetalia : tidak ada lesi, tidak ada jamur, anus tidak tampak berwarna merah, tidak
terpasang DC

Ekstremitas

Atas : simetris, tidak ada edema, kekuatan otot 5, terpasang infus di tangan kiri, akral hangat.

Bawah : simetris, tidak ada edema, tidak ada luka, kekuatan otot kedua kaki yaitu 5, akral
hangat.

D. POLA FUNGSIONAL (GORDON)

A. Pola manajemen kesehatan
Orang tua klien mengatakan bahwa setiap anggota keluarga yang sakit selalu
dibawa Rumah Sakit terdekat. Jika belum sembuh dibawa ke dokter, orang tua
pasien mengatakan selama sakit pasien rutin kontrol ke rumah sakit terdekat.
B. Pola eliminasi
Sebelum berada di rumah sakit dan selama di Rumah Sakit pasien tidak
mengalami gangguan pada pola BAB dan BAK. Dalam sehari, pasien BAB 1x
dengan konsistensi feses lembek berwarna kuning dan bau khas. Klien BAK sehari
4-5 kali sehari.
C. Pola kebutuhan nutrisi
Sebelum dan saat sakit An. E tidak mempunyai gangguan nafsu makan dan
tidak mempunyai alergi terhadap makanan. An. E setiap hari makan 3x sehari
dengan karbohidrat,lemak,protein dan sayuran. Tetapi klien sering mengamalami
mual dan muntah. Hari ini klien sudah muntah sebanyak 2 kali.
Antropometri : BB= 48 kg TB=105 cm
Biochemical : Hb=12,5 g/dL
Clinical Sign : Turgor kulit = baik kembali < 2 detik
Konjungtiva = anemis
Rambut = tidak rontok
Mukosa = lembab
Diit : BB (Bubur Biasa)
D. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan tidur dan tidak mempunyai kebiasaan
sebelum tidur seperti membaca buku atau mendengarkan musik. Selama sakit dan
 dirawat di rumah sakit, pasien belum bisa tidur nyenyak, kadang terbangun. Pasien
tidur 7 jam sehari.
E. Pola Aktivitas dan Latihan
Pasien sudah bisa duduk,di tempat tidur,tetapi jika lama-lama pasien sedikit
pusing. Jadi pasien memerlukan bantuan keluarga untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari seperti makan dan minum.
F. Pola persepsi kognitif
Pasien mengatakan nyeri pada daerah kepala kanan dan mata kiri yang
bengkak dan membiru. Pasien menangis jika nyeri timbul dan merasakan pusing.

P:trauma fisik (kecelakaan motor)

Q:seperi ditonjok-tonjok
R:bagian kepala kanan dan mata kiri
S:5
T:hilang timbul
G. Konsep diri dan persepsi
Klien dapat berorientasi dengan benar tentang waktu, tempat, orang disekitarnya.
Klien mengerti tentang keadaan yang dialami saat ini dan mempunyai persepsi klien
dapat sembuh dan dapat beraktivitas kembali seperti semula.

H. Peran reproduksi dan seksual

Pasien adalah seorang anak laki-laki dan belum menikah.
I. Peran dan pola hubungan
Pasien adalah seorang anak yang bersekolah SD kelas 5
J. Pola mekanisme koping
Ibu pasien mengatakan untuk mengatasi masalah kesehatannya pasien dengan
berobat ke rumah sakit atau pukesmas.
K. Pola keyakinan dan nilai
Pasien beragama Islam, pasien sudah bisa beribadah dan berdoa.
E. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 08 Agustus 2015
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Hematologi
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 12,5 g/dL 11,5-15,5
Leukosit 20200 /uL 4500-14500 H
LED 10 /mm 0-20
Hitung Jenis Sel
Eosinofil% - % 1-3
Basofil% - % 0-1
Neutrofil Batang% - % 1-6
Neutrofil Segmen% 90 % 50-70 H
Limfosit 8 % 20-40 L
Monosit 2 % 2-8
Hematokrit 38 % 35-45
Protein Plasma - g/dL 6-8
Trombosit 269 10^3/uL 150-450
Eritrosit 4,53 10^6/uL 4-5,2
MCV 83 fL 80-100
MCH 28 Pg 27-36
MCHC 33 g/dL 32-36
RDW 11 %
IMUNOSEROLOGI
HBsAG Non Reaktif Non Reaktif

F. PROGRAM TERAPI (Tanggal 10 Agustus 2015)

 Infus RL 16 tpm
 Injeksi Ceftriaxone 2x1 1 gram/12 jam
 Injeksi Ketorolac 3x1 1 ampul/8 jam (1 mg)
 Injeksi Ranitidin 2x1 1 ampul/12 jam (3mg)
 Injeksi Citicolin 2x1 1 ampul/12 jam
 Salep Trombopop 3x1
G. DAFTAR MASALAH

Tgl/jam Data Fokus Masalah Keperawatan TTD

10 DS: Gangguan rasa
Agustus P:trauma fisik (kecelakaan motor) nyaman nyeri
2015 Q:seperi ditonjok-tonjok berhubungan dengan
jam R:bagian kepala kanan dan mata kiri agent-agent penyebab
20.00 S:5 cedera fisik
T:hilang timbul
DO: Pasien menangis jika nyeri
timbul
10 DS : ibu klien mengatakan klien Gangguan kebutuhan
Agustus sudah muntah sebanyak 2 kali nutrisi berhubungan
2015 DO: Clinical Sign; dengan mual muntah
jam Turgor kulit = baik kembali < 2 detik
20.00 Konjungtiva = anemis
Rambut= tidak rontok
Mukosa= lembab

10 DS :Klien mengatakan pusing jika Intoleransi aktivitas

Agustus duduk terlalu lama behubungan dengan
2015 DO:Klien memerlukan bantuan immobilisasi fisik
jam keluarga untuk memenuhi kebutuhan
20.00 sehari-hari seperti makan dan
minum.
H. INTERVENSI

Tgl/jam Diagnosa Tujuan Intervesi TTD

10 Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi Keadaan
Agustus nyaman nyeri keperawatan selama 2x24 Umum dan Vital Sign
2015 berhubungan jam diharapkan rasa nyeri 2. Kaji skala nyeri
jam dengan agent- berkurang dengan kriteria 3. Berikan kompres dingin
20.00 agent penyebab hasil : pada kepala bagian
cedera fisik kanan
a. Pasien mengatakan
4. Kolaborasi dengan
nyeri berkurang
pemberian analgetik
b. Pasien menunjukkan
skala nyeri pada angka
3
c. Ekspresi wajah klien
rileks

10 Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji frekuensi mual

Agustus kebutuhan keperawatan selama 1x24 muntah
2015 nutrisi jam diharapkan pasien 2. Anjurkan makan sedikit
jam berhubungan dapat memenuhi tapi sering
20.00 dengan mual kebutuhan cairan dengan 3. Kolaborasi dengan ahli
muntah kriteria hasil: gizi
a. Pasien sudah tidak 4. Kolaborasi dengan
mengalami mual pemberian antibiotik
muntah
b. Konjungtiva tidak
anemis
10 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan pasien untuk
Agustus aktivitas keperawatan selama 1x24 melakukan mobilisasi
2015 behubungan jam diharapkan pasien secara bertahap dari
jam dengan dapat beraktivitas dengan mulai duduk, berdiri lalu
20.00 immobilisasi kriteria hasil : berjalan.
fisik 1. Pasien dapat berdiri 2. Libatkan keluarga untuk
 dan berjalan memenuhi kebutuhan
2. Tidak mengalami sehari-hari pasien
pusing saat
melakukan aktivitas

I. IMPLEMENTASI

Tgl/jam Diagnosa Implementasi Respon Pasien TTD

10 Gangguan rasa 1. Mengobservasi Keadaan 1. KU=sedang
Agustus nyaman nyeri Umum dan Vital Sign TD=110/80 mmHg
2015 berhubungan RR=20x/menit
jam dengan agent- HR=84x/menit
21.00 agent penyebab Suhu=36,60C
cedera fisik
2. Mengkaji skala nyeri 2. Skala nyeri 4
3. Memberikan kompres 3. Pasien terlihat lebih
dingin pada kepala bagian rileks saat
kanan dikompres
4. Kolaborasi dengan 4. Pemberian injeksi
pemberian analgetik Ketorolac 3x1 1
ampul/8 jam (1 mg)
10 Gangguan 1. Mengkaji frekuensi mual 1. Pasien mengatakan
Agustus kebutuhan muntah sudah tidak mual dan
2015 nutrisi muntah
jam berhubungan 2. Menganjurkan makan 2. Pasien selalu
21.00 dengan mual sedikit tapi sering menghabiskan makan
muntah yang diberikan
Rumah Sakit
3. Kolaborasi dengan ahli 3. Diit BB (Bubur
gizi Biasa)
4. Kolaborasi dengan 4. Pemberian Injeksi
pemberian antibiotik Ranitidin 2x1 1
ampul/12 jam (3mg)
10 Intoleransi 1. Menganjurkan pasien 1. Pasien sudah bisa
Agustus aktivitas untuk melakukan duduk,berdiri dan
2015 behubungan mobilisasi secara bertahap berjalan meskipun
jam dengan dari mulai duduk, berdiri hanya disekitar kamar
21.00 immobilisasi lalu berjalan. pasien
fisik 2. Keluarga bersedia
2. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien
memenuhi kebutuhan untuk memenuhi
sehari-hari pasien kebutuhan sehari-hari
11 Gangguan rasa 1. Mengobservasi Keadaan 1. KU=Sedang
Agustus nyaman nyeri Umum dan Vital Sign TD=110/70 mmHg
2015 berhubungan RR=20x/menit
jam dengan agent- HR=84x/menit
21.00 agent penyebab 2. Skala nyeri 3
2. Mengkaji skala nyeri
cedera fisik 3. Pemberian injeksi
3. Kolaborasi dengan
Ketorolac 3x1 1
pemberian analgetik
ampul/8 jam (1 mg)
J. EVALUASI

Tgl/jam Diagnosa Evaluasi TTD

12 Gangguan rasa nyaman nyeri S : Klien mengatakan skala nyeri
Agustus berhubungan dengan agent-agent berkurang menjadi 3
2015 penyebab cedera fisik O: Klien tidak terlihat menangis
jam kesakitan
08.00 A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
12 Gangguan kebutuhan nutrisi S:Klien mengatakan sudah tidak mual
Agustus berhubungan dengan mual muntah dan muntah
2015 O:Kliem tidak terlihat lemas dan pucat
jam A: Masalah teratasi
08.00 P: Hentikan Intervensi
12 Intoleransi aktivitas behubungan S:Klien mengatakan sudah bisa
Agustus dengan immobilisasi fisik berjalan-jalan disekitar ruangan
2015 O: Klien tidak membutuhkan bantuan
jam keluarga saat berjalan
08.00 A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi