Anda di halaman 1dari 2

Lampran Formulir BOS K-7

Dibuat oleh Sekolah

Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NANI MULYANINGSIH, S.Pd.


Jabatan : Kepala SDN. IBU DEWI 2
Alamat : Jl. Siliwangi No. 46 Cianjur 43212

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional
sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :

NO WAKTU PENERIMAAN (Rp) PENGELUARAN (Rp)


1 TRIWULAN I 82.400.000,- 82.400.000,-
2 TRIWULAN II 166.240.000,- 166.240.000,-
3 TRIWULAN III
4 TRIWULAN IV
JUMLAH 248.640.000,- .248.640.000,-

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi administrasi dan / atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan
ketentuan perundanga-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cianjur, 30 Juni 2018


Kepala SDN. Ibu Dewi 2

NANI MULYANIGSIH, S.Pd.


NIP. 19280801 197803 2 005
Lampran Formulir BOS K-7

Dibuat oleh Sekolah

Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TETI GUSHARDIYATI, S.Pd. M.M.Pd.


Jabatan : Kepala SDN. IBU DEWI 2
Alamat : Jl. Siliwangi No. 46 Cianjur 43212

Dengan ini menyatakan bahwa :

4. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional
sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi
5. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :

NO WAKTU PENERIMAAN (Rp) PENGELUARAN (Rp)


1 TRIWULAN I 76.995.000,- 76.995.000,-
2 TRIWULAN II 76.995.000,- 76.995.000,-
3 TRIWULAN III 75.400.000,- 75.400.000,-
4 TRIWULAN IV 80.910.000,- 80.910.000,-
JUMLAH 310.300.000,- 310.300.000,-

6. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi administrasi dan / atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan
ketentuan perundanga-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cianjur, 8 Desember 2012


Kepala SDN. Ibu Dewi 2

TETI GUSHARDIYATI, S.Pd. M.M.Pd.


NIP. 19650820 198610 2 001