FORMULIR PENDAFTARAN ULANG CALON MAHASISWA BARU

PASCASARJANA, MM DAN PPDS UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2018

NAMA : LILIS KHAIRANI

NOMOR PESERTA : 18108180043

PROGRAM STUDI : ILMU PENYAKIT DALAM

JENJANG : SP1

FAKULTAS : FAKULTAS KEDOKTERAN

DATA PRIBADI

TEMPAT LAHIR : PALEMBANG

TANGGAL LAHIR : 26 SEPTEMBER 1990
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
TINGGI BADAN (CM) : 158 CM
GOLONGAN DARAH : A

: JL. TEGAL BINANGUN PERUM BHL (BINANGUN HIJAU LESTARI) BLOK A2

ALAMAT LENGKAP
RT.26, RW.09, KEC. PLAJU
RUMAH ORANG TUA/WALI
PROP. SUMATERA SELATAN

PENYAKIT YANG PERNAH :

DIALAMI
AGAMA : ISLAM
ANAK NOMOR KE- : 1 dari 4 orang bersaudara
KEWARGANEGARAAN : INDONESIA ASLI
MENGUSULKAN ASRAMA : TIDAK
ALAMAT TEMPAT TINGGAL JL. TEGAL BINANGUN PERUM BHL (BINANGUN HIJAU
:
SELAMA MENGIKUTI PERKULIAHAN LESTARI) BLOK A2
NOMOR TELEPON / HP : 085268150417
STATUS : BELUM KAWIN
DATA PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR : SD NEGERI 115 PALEMBANG, KOTA PALEMBANG, PROPINSI SUMATERA SELATAN
TAHUN LULUS: 2002

SLTP : SMP NEGERI 7 PALEMBANG, KOTA PALEMBANG, PROPINSI SUMATERA SELATAN

TAHUN LULUS: 2005

SLTA : SMA NEGERI 8 PALEMBANG , KOTA PALEMBANG, PROPINSI SUMATERA SELATAN

JURUSAN: IPA, TAHUN LULUS: 2008

S1 : FK MUHAMMADIYAH PALEMBANG, KOTA PALEMBANG, PROPINSI SUMATERA SELATAN

TAHUN LULUS: 2014

S2 : ,
TAHUN LULUS:

PENGALAMAN ORGANISASI

ORGANISASI INTRA SEKOLAH :

TAHUN: , JABATAN:

ORGANISASI EKSTRA SEKOLAH :

TAHUN: , JABATAN:
LATAR BELAKANG KELUARGA

NAMA AYAH / WALI LAKI-LAKI : H.GUNRAN

(YANG MENDANAI KULIAH)
PEKERJAAN AYAH / WALI LAKI-LAKI : Wirausaha
(YANG MENDANAI KULIAH) SEBAGAI: Pangkalan Elpiji 3 Kg
INSTANSI TEMPAT BEKERJA:
PT. DUA SAUDARA PRIMA

PENGHASILAN AYAH / WALI LAKI-LAKI : 10.000.000,00

PERBULAN (RP.)

NAMA IBU / WALI PEREMPUAN : HJ. KHOIRIAH, S.PD

(YANG MENDANAI KULIAH)
PEKERJAAN IBU / WALI PEREMPUAN : PNS / TNI / Polri
(YANG MENDANAI KULIAH) SEBAGAI: Guru
INSTANSI TEMPAT BEKERJA:
SMP Muhammadiyah 5 Palembang

PENGHASILAN IBU / WALI PEREMPUAN : 5.000.000,00

PERBULAN (RP.)

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISI ADALAH BENAR. APABILA TERNYATA DATA YANG
SAYA ISI TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERLAKUKAN OLEH UNIVERSITAS
SRIWIJAYA.

SALIN PERNYATAAN DI ATAS DENGAN TULISAN TANGAN SETELAH LEMBAR INI DICETAK:

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISI ADALAH BENAR. APABILA TERNYATA DATA YANG
SAYA ISI TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERLAKUKAN OLEH UNIVERSITAS
SRIWIJAYA.

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa Calon Mahasiswa

(.......................................................) (.......................................................)
26-06-2018 ~15:22:30 - 112.215.245.155

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Lilis Khairani

Nomor Peserta : 18108180043
Jurusan/Program Studi : ILMU PENYAKIT DALAM
Fakultas : FAKULTAS KEDOKTERAN
Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS SRIWIJAYA
26-06-2018 ~15:22:30 - 112.215.245.155

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Lilis Khairani

Nomor Peserta : 18108180043
Jurusan/Program Studi : ILMU PENYAKIT DALAM
Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Fakultas : FAKULTAS KEDOKTERAN
No. HP/TELP : 085268150417
26-06-2018 ~15:22:30 - 112.215.245.155

TANDA PENGAMBILAN JAKET ALMAMATER

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Nama : Lilis Khairani

Nomor Peserta/NIM : 18108180043 / ..................

Program Studi : ILMU PENYAKIT DALAM

Fakultas : FAKULTAS KEDOKTERAN

Ukuran Almamater : S M L XL XXL

Jalur Masuk :

SNMPTN SBMPTN USM

PPS PPDS Ahli Program

D3 Afirmasi dll

Indralaya,
Yang mengambil,

Catatan:
Pengambilan tidak akan dilayani
tanpa form ini
26-06-2018 ~15:22:30 - 112.215.245.155

CHECK LIST PERSYARATAN MAHASISWA BARU

Nama : Lilis Khairani
Nomor Peserta : 18108180043
Jurusan/Program Studi : ILMU PENYAKIT DALAM
Fakultas : FAKULTAS KEDOKTERAN
Nomor Urut : ............... (Diisi petugas))
 DATA CALON MAHASISWA BARU 2018
UNIVERSITAS SRIWIJAYA

NAMA : LILIS KHAIRANI

NOMOR PESERTA : 18108180043

PROGRAM STUDI : ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS : FAKULTAS KEDOKTERAN

STATUS PEMBIAYAAN : NON BIDIKMISI

LOKASI KAMPUS : PALEMBANG

PERHATIAN :
LEMBAR INI WAJIB DIBAWA SAAT PENGAMBILAN FOTO