ALIANZA PARA EL PROGRESO

DIRECCIÓN EJECUTIVA REGIONAL

FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE VIDA DEL
PRECANDIDATO

I. DATOS PERSONALES:

 DNI: _______________________________
 Apellido Paterno: _____________________
 Apellido Materno: _____________________ FOTO
RECIENTE
 Nombres: ___________________________
 Fecha de Nacimiento: _________________
 Lugar de Nacimiento: __________________

II. CARGO AL QUE POSTULA

 Gobernador Regional ( )
 Vice Gobernador ( )
 Consejero Regional ( )
 Alcalde Provincial ( )
 Regidor Provincial ( )
 Alcalde Distrital ( )
 Regidor Distrital ( )

III. FORMACIÓN ACADÉMICA

3.1. Educación Básica Regular

 ¿Cuenta con estudios primarios?

( ) Si ( ) No Concluidos: ( ) Si ( ) No
 Nombre de la Institución Educativa:_________________________________________
 Lugar de ubicación: _____________________________________________________
 Mencione el año de inicio y término de sus estudios primarios: ___________________
 ¿Cuenta con estudios secundarios?
( ) Si ( ) No Concluidos: ( ) Si ( ) No
 Nombre de la Institución Educativa: ________________________________________
 Lugar de ubicación: _____________________________________________________
 Mencione el año de inicio y término de sus estudios secundarios: _________________
3.2. Estudios No Universitarios (los dos últimos estudios)

 ¿Cuenta con estudios técnicos?

( ) Si ( ) No Concluidos: ( ) Si ( ) No

 Nombre del Centro de Estudios: ___________________________________________

 Lugar de ubicación: _____________________________________________________
 Nombre de la Carrera: ___________________________________________________

 ¿Cuenta con estudios técnicos?

( ) Si ( ) No Concluidos: ( ) Si ( ) No

 Nombre del Centro de Estudios: ___________________________________________

 Lugar de ubicación: _____________________________________________________
 Nombre de la Carrera: ___________________________________________________

3.3. Estudios Universitarios (los dos últimos estudios)

 ¿Cuenta con estudios universitarios?

( ) Si ( ) No Concluidos: ( ) Si ( ) No
 Nombre de la Universidad: _______________________________________________
 Lugar de ubicación: _____________________________________________________
 Nombre de la Carrera: ___________________________________________________
 Bachiller ( ) Si ( ) No Año de Obtención: _________________
 Título Profesional: ( ) Si ( ) No Año de Obtención: _________________

 ¿Cuenta con estudios universitarios?

( ) Si ( ) No Concluidos: ( ) Si ( ) No
 Nombre de la Universidad: _______________________________________________
 Lugar de ubicación: _____________________________________________________
 Nombre de la Carrera: ___________________________________________________
 Bachiller ( ) Si ( ) No Año de Obtención: _________________
 Título Profesional: ( ) Si ( ) No Año de Obtención: _________________
3.4. Estudios de Postgrado (El último realizado)

 ¿Cuenta con estudios de Postgrado?

( ) Si ( ) No Concluidos: ( ) Si ( ) No
 Nombre del Centro de Estudios: __________________________________________
 Lugar de ubicación: ____________________________________________________
 Especialización: _______________________________________________________
 Egresado: ( ) Si ( ) No Año de Obtención:___________
 Grado Obtenido: Maestro ( ) Si ( ) No Año de Obtención: __________
Doctor ( ) Si ( ) No Año de Obtención: __________

IV. EXPERIENCIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES O PROFESIONES

(Mencione los oficios, ocupaciones o profesiones, que ha tenido en el sector público, privado o independiente,
de los últimos diez años, empezando por el más reciente – sólo hasta un máximo de tres registros)

 Nombre del Centro de Prestación del Servicio o Trabajo:

_______________________________________________________________________

Oficios/Ocupaciones/Profesiones:

_______________________________________________________________________

Dirección/Distrito/Provincia/Departamento:

_______________________________________________________________________

Desde (año): _______ Hasta (año): _______

 Nombre del Centro de Prestación del Servicio o Trabajo:

___________________________________________________________________________

Oficios/Ocupaciones/Profesiones:

_______________________________________________________________________

Dirección/Distrito/Provincia/Departamento:

_______________________________________________________________________

Desde (año): _______ Hasta (año): _______

 Nombre del Centro de Prestación del Servicio o Trabajo:

___________________________________________________________________________

Oficios/Ocupaciones/Profesiones:

_______________________________________________________________________

Dirección/Distrito/Provincia/Departamento:

_______________________________________________________________________

Desde (año): _______ Hasta (año): _______

V. TRAYECTORIA PARTIDARIA

CARGOS PARTIDARIOS (Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos partidarios que ha desempeñado)

 Organización Política: _______________________________

Cargo: ___________________________________________

Desde (año): _______ Hasta (año): _______

 Organización Política: _______________________________

Cargo: ___________________________________________

Desde (año): _______ Hasta (año): _______

VI. MENCIÓN DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE

REGIONAL O DEPARTAMENTAL U ORGANIZACIONES POLITICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y
DISTRITAL DE SER EL CASO. (Empezando por el más reciente – sólo hasta un máximo de tres registros)

 Organización Política a la que renunció: ____________________________________

Año de la renuncia: _________

 Organización Política a la que renunció: ____________________________________

Año de la renuncia: _________

 Organización Política a la que renunció: ____________________________________

Año de la renuncia: _________

VII. RELACIÓN DE SENTENCIAS EN LO PENAL (Empezando por el más reciente)

 N° de Expediente: _______________

 Fecha de Sentencia Firme ____/____/____

 Órgano Judicial________________________________________________________
 Delito: _______________________________________________________________
 Fallo o Pena:1__________________________________________________________
 Modalidad:
Efectiva ( )
Suspendida ( )
Reserva de Fallo ( )
Otro ( )
 Cumplimiento del Fallo: Pena cumplida ( ) En cumplimiento ( )

 N° de Expediente: _______________

 Fecha de Sentencia Firme ____/____/____

 Órgano Judicial________________________________________________________
 Delito: _______________________________________________________________
 Fallo o Pena: _________________________________________________________
 Modalidad:
Efectiva ( )
Suspendida ( )
Reserva de Fallo ( )
Otro ( )
 Cumplimiento del Fallo: Pena cumplida ( ) En cumplimiento ( )

 N° de Expediente: ___________________

 Fecha de Sentencia Firme ____/____/____

 Órgano Judicial________________________________________________________
 Delito: _______________________________________________________________
 Fallo o Pena: _________________________________________________________
 Modalidad:
Efectiva ( )
Suspendida ( )
Reserva de Fallo ( )
Otro ( )
 Cumplimiento del Fallo: Pena cumplida ( ) En cumplimiento ( )

1 Fallo: Contenido de la decisión que adopta el juzgador al momento de expedir sentencia (parte
resolutiva).
Pena: La sanción que se impone (efectiva o suspendida) y siempre se consigna en la parte resolutiva de
una sentencia.
VIII. RELACIÓN DE PROCESOS PENALES EN TRÁMITE (Empezando por el más reciente – sólo hasta un
máximo de tres registros)

 N° de Expediente: _______________
Órgano Judicial________________________________________________________
Delito: _______________________________________________________________

 N° de Expediente: _______________
Órgano Judicial________________________________________________________
Delito: _______________________________________________________________

 N° de Expediente: _______________
Órgano Judicial________________________________________________________
Delito: _______________________________________________________________

IX. RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS DEMANDAS IMPUESTAS CONTRA
LOS PRE CANDIDATOS (AS) POR INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS,
CONTRACTUALES, LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA FAMILIAR, QUE HUBIEREN
QUEDADO FIRMES. (Empezando por el más reciente – sólo hasta un máximo de tres registros)

 Materia de la Demanda:

( ) Laboral ( ) Familia / Alimentaria ( ) Contractual ( ) Violencia Familiar

 N° de Expediente_________________________
 Órgano Judicial___________________________
 Fallo / Pena _____________________________

 Materia de la Demanda:

( ) Laboral ( ) Familia / Alimentaria ( ) Contractual ( ) Violencia Familiar

 N° de Expediente_________________________
 Órgano Judicial___________________________
 Fallo / Pena _____________________________

 Materia de la Demanda:

( ) Laboral ( ) Familia / Alimentaria ( ) Contractual ( ) Violencia Familiar

 N° de Expediente_________________________
 Órgano Judicial___________________________
 Fallo / Pena _____________________________
X. RELACIÓN DE PROCESOS EN TRÁMITE SOBRE DEMANDAS IMPUESTAS CONTRA LOS PRE
CANDIDATOS (AS) POR INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES,
LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA FAMILIAR, QUE HUBIEREN QUEDADO FIRMES.
(Empezando por el más reciente – sólo hasta un máximo de tres registros)

 Materia de la Demanda:

( ) Laboral ( ) Familia / Alimentaria ( ) Contractual ( ) Violencia Familiar

 N° de Expediente_________________________
 Órgano Judicial___________________________

 Materia de la Demanda:

( ) Laboral ( ) Familia / Alimentaria ( ) Contractual ( ) Violencia Familiar

 N° de Expediente_________________________
 Órgano Judicial___________________________

 Materia de la Demanda:

( ) Laboral ( ) Familia / Alimentaria ( ) Contractual ( ) Violencia Familiar

 N° de Expediente_________________________
 Órgano Judicial___________________________

XI. RELACIÓN DE SANCIONES POR CONDUCTAS INFRACTORAS GRAVES O MUY GRAVES POR
PARTE DEL ORGANO SANCIONADOR Y/O TRIBUNAL SUPERIOR DE RESPONSABILIDADES
ADMINITRATIVAS DE LA CONTRALORIA GENERAL DE LA REPUBLICA. (Empezando por el más
reciente – sólo hasta un máximo de tres registros)

( ) Suspensión ( ) Inhabilitación ( ) Inhabilitación Permanente

 N° de Expediente: ___________________
 Fecha y tiempo de suspensión o inhabilitación:________________________________________
 Motivo: _______________________________________________________________________
 Institución en el que se registra la sanción: ___________________________________________

( ) Suspensión ( ) Inhabilitación ( ) Inhabilitación Permanente

 N° de Expediente: ___________________
 Fecha y tiempo de suspensión o inhabilitación:________________________________________
 Motivo: _______________________________________________________________________
 Institución en el que se registra la sanción: ___________________________________________
 ( ) Suspensión ( ) Inhabilitación ( ) Inhabilitación Permanente

 N° de Expediente: ___________________
 Fecha y tiempo de suspensión o inhabilitación:__________________________________________
 Motivo: _________________________________________________________________________
 Institución en el que se registra la sanción: _____________________________________________

X. RELACIÓN DE PROCESOS APERTURADOS POR PRESUNTAS CONDUCTAS INFRACTORAS

GRAVES O MUY GRAVES POR PARTE DEL ORGANO SANCIONADOR Y/O TRIBUNAL SUPERIOR DE
RESPONSABILIDADES ADMINITRATIVAS. . (Empezando por el más reciente – sólo hasta un máximo de
tres registros)

 N° de Expediente: ___________________
 Motivo: __________________________________________________________________________
 Institución en el que se registra el Procedimiento Administrativo Sancionador: __________________
________________________________________________________________________________

 N° de Expediente: ___________________
 Motivo: __________________________________________________________________________
 Institución en el que se registra el Procedimiento Administrativo Sancionador: __________________
________________________________________________________________________________

 N° de Expediente: ___________________
 Motivo: __________________________________________________________________________
 Institución en el que se registra el Procedimiento Administrativo Sancionador: __________________
________________________________________________________________________________

XI. DECLARACION JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS

 Año Declarado: ________________

Sector Público Sector Privado Total S/.

 Remuneración Bruta Anual2: ____________ ___________ _________
 Renta Bruta Anual por Ejercicio Individual3: ____________ ___________ _________
 Otros Ingresos Anuales4: ____________ ___________ _________

2 Pago por planillas, sujetos a rentas de quinta categoría)

3 Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas – renta de cuarta categoría.
4 Predios arrendados, subarrendados o cedidos, bienes muebles arrendados, intereses por colocación de capitales, regalías,

rentas vitalicias, etc.

  Bienes Inmuebles del Declarante y Sociedad de Gananciales

 Tipo de Bien: ________________________

 País: ______________________________

 Departamento: ______________________

 Provincia: __________________________

 Distrito: ____________________________

 Dirección: ________________________________________________________

¿Está inscrito en SUNARP?

( ) Si ( ) No

Valor de Autovalúo: S/. ___________________

 Tipo de Bien: ________________________

 País: ______________________________

 Departamento: ______________________

 Provincia: __________________________

 Distrito: ____________________________

 Dirección: ________________________________________________________

¿Está inscrito en SUNARP?

( ) Si ( ) No

Valor de Autovalúo: S/. ___________________

 Tipo de Bien: ________________________

 País: ______________________________

 Departamento: ______________________
  Provincia: __________________________

 Distrito: ____________________________

 Dirección: ________________________________________________________

¿Está inscrito en SUNARP?

( ) Si ( ) No

Valor de Autovalúo: S/. ___________________

 Bienes Muebles del Declarante y Sociedad de Gananciales

 Vehículos: _________

 Marca Modelo Año: _________________________

 Placa / características: _____________________________________________________________

 Valor: S/. _________________

Otros Bienes: __________________________________________________________________________

XII. INFORMACION ADICIONAL (OPCIONAL)

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Fecha en que terminó de llenar los datos de este formato: _____/_____/______

Firma del Pre candidato (a) Huella Dactilar

Nota: Al presente Formato, sírvase adjuntar Antecedentes Judiciales y Policiales actualizado.