INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

Exceto em lactentes e idosos, a ITU ocorre muito mais frequentemente nas mulheres do que nos homens.
Até 50-80% das mulheres na população geral apresentam pelo menos uma ITU durante a sua vida – na maioria dos
casos, cistite não complicada.
O uso recente de um diafragma com espermicida, as relações sexuais frequentes e uma história de ITU constituem
fatores de risco independentes para a cistite aguda.
Em mulheres saudáveis na pós menopausa, a atividade sexual, o diabetes melito e a incontinência constituem fatores de
risco para ITU.
Muitos fatores que predispõem as mulheres à cistite também aumentam o risco de pielonefrite.
Em mulheres sadias jovens, os fatores independentemente associados à pielonefrite incluem relações sexuais frequentes,
novo parceiro sexual, ITU nos 12 meses precedentes, história materna de ITU, diabetes e incontinência.
Cerca de 20-30% das mulheres que já tiveram um episódio de ITU terão episódios recorrentes. A recorrência precoce
(dentro de 2 semanas) é habitualmente considerada como recidiva, e não como reinfecção, e pode indicar a necessidade
de avaliar a paciente quanto a um foco sequestrado.
Não é raro que a infecção inicial seja seguida de múltiplas recidivas, resultando em agrupamento de episódios. O
agrupamento de episódios pode estar relacionado temporalmente à presença de um novo fator de risco ou à descamação
da camada epitelial externa protetora da bexiga em resposta à fixação das bactérias durante a cistite aguda.
Um estudo de caso-controle com predominância de mulheres brancas na pré-menopausa com ITU recorrente identificou
as relações sexuais frequentes, o uso de espermicida, um novo parceiro sexual, uma primeira ITU antes dos 15 anos de
idade e uma história materna de ITU como fatores de risco independentes para ITU recorrente.
Em mulheres na pós-menopausa, os principais fatores de risco para ITU recorrente incluem história de ITU na pré-
menopausa e fatores anatômicos que afetam o esvaziamento da bexiga, como cistocele, incontinência urinária e urina
residual.
Os homens com ITU apresentam, em sua maioria, uma anormalidade anatômica ou funcional do trato urinário, mais
comumente obstrução urinária secundária à hipertrofia prostática. A falta de circuncisão também está associada a um
risco aumentado de ITU, visto que a E. coli tem mais tendência a colonizar a glande e o prepúcio e a migrar
subsequentemente para o trato urinário.
Definições
Pode ser assintomática (infecção subclínica) ou sintomática (doença). Abrange uma variedade de entidades clínicas,
incluindo bacteriúria assintomática (BAS), cistite, prostatite e pielonefrite. A distinção entre ITU sintomática e BAS
tem implicações clínicas importantes. Tanto a ITU quanto a BAS indicam a presença de bactérias no trato urinário,
habitualmente acompanhadas de leucócitos e citocinas inflamatórias na urina.
ITU denota a presença de doença sintomática; a cistite refere-se a uma infecção sintomática da bexiga (baixa); e a
pielonefrite indica uma infecção sintomática dos rins (alta).
ITU não complicada refere-se a cistite ou pielonefrite aguda em mulheres não grávidas em condições ambulatoriais,
sem anormalidades anatômicas, nem instrumentação do trato urinário.
ITU complicada é um termo que abrange todos os outros tipos de ITU.
ITU recorrente não é necessariamente complicada; episódios individuais podem não ser complicados e tratados desse
modo.
A ITU associada ao uso de cateter (ITUAC) pode ser sintomática ou assintomática.
Etiologia
Habitualmente em bacilos Gram-negativos entéricos que migraram para o trato urinário.
+Cuidar Clamydia pois não aparece na urocultura.
Na cistite aguda os agentes etiológicos são altamente previsíveis: E. coli representa 75-90%; Staphylococcus
saprophyticus 5-15% (com isolamento particularmente frequente em mulheres mais jovens); e Klebsiella, Proteus,
Enterococcus e Citrobacter, juntamente com outros microrganismos, por 5-10%.
Na pielonefrite não complicada é semelhante, com predomínio da E. coli.
Na ITU complicada (p. ex., ITUAC), a E. coli é predominante, porém outros bacilos Gram-negativos aeróbios, como
Pseudomonas aeruginosa e espécies de Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Acinetobacter e Morganella, também são
isolados com frequência. As bactérias Gram-positivas (p. ex., enterococos e Staphylococcus aureus) e as leveduras
também constituem patógenos importantes.
Patogênese
Na maioria dos casos de ITU, as bactérias estabelecem uma
infecção por meio de sua ascensão até a bexiga através da
uretra. A ascensão contínua pelo ureter até o rim constitui o
trajeto para a maioria das infecções do parênquima renal.
A interação entre fatores do hospedeiro, do patógeno e
ambientais determina se haverá invasão tecidual e infecção
sintomática.
A micção anormal e/ou um volume de urina residual
significativo promovem uma infecção verdadeira. Qualquer
coisa capaz de aumentar a probabilidade de entrada das
bactérias na bexiga e a sua permanência aumenta o risco de
ITU.
As bactérias também podem ter acesso ao trato urinário através da corrente sanguínea. A disseminação hematogênica
responde por < 2% das ITUs, causada por microrganismos relativamente virulentos, como Salmonella e S. aureus. O
isolamento de um desses patógenos de um paciente sem cateter ou outra instrumentação justifica a pesquisa de uma
fonte hematogênica. Podem produzir abscessos focais ou áreas de pielonefrite dentro de um rim e resultam em culturas
de urina positivas.
A patogênese da candidúria é distinta, visto que a via hematogênica é, neste caso, comum. A presença de Candida na
urina de um paciente imunocompetente sem instrumentação implica uma contaminação genital ou disseminação visceral
potencial.
Anormalidades Anatômicas E Funcionais
Qualquer condição capaz de permitir a estase ou a obstrução urinária predispõe o indivíduo à ITU. Os corpos estranhos,
como cálculos ou cateteres urinários, proporcionam uma superfície inerte para a colonização das bactérias e a
formação de um biofilme persistente. Por conseguinte, o refluxo vesicoureteral, a obstrução ureteral secundária à
hipertrofia prostática, a bexiga neurogênica e a cirurgia de derivação urinária criam um ambiente favorável para a ITU.
Em indivíduos com essas condições, as cepas de E. coli que carecem de fatores de virulência urinária típicos
frequentemente constituem a causa da infecção.
A inibição da peristalse ureteral e a diminuição do tônus ureteral, levando ao refluxo vesicoureteral, são
importantes na patogênese da pielonefrite em mulheres grávidas. Os fatores anatômicos são considerados como o
principal motivo pelo qual a ITU é predominantemente uma doença de mulheres jovens.
Fatores do hospedeiro
Um componente da patogênese subjacente dessa predisposição familiar à ITU recorrente pode consistir na colonização
vaginal persistente por E. coli, mesmo durante os períodos assintomáticos. As células da mucosa vaginal e periuretral
de mulheres com ITU recorrente ligam-se três vezes mais a bactérias uropatogênicas do que as células da mucosa de
mulheres sem infecção recorrente.
Fatores microbianos
Um trato urinário anatomicamente normal proporciona uma poderosa barreira contra a infecção ao contrário de um trato
urinário comprometido.
Anamnese: na ausência de secreção vaginal e fatores
complicantes, porém na presença de fatores de risco para
ITU, a probabilidade de ITU é de quase de 90%, e não
há necessidade de nenhuma avaliação laboratorial. De
modo semelhante, uma combinação de disúria e
polaciúria na ausência de secreção vaginal aumenta a
probabilidade de ITU para 96%. Não há necessidade de
avaliação laboratorial adicional com tiras reagentes ou
cultura de urina nessas pacientes antes da instituição do
tratamento definitivo.

A detecção de bactérias em uma cultura

de urina é o “padrão-ouro” diagnóstico
para a ITU; todavia, os resultados não se
tornam disponíveis antes de 24 horas após
a apresentação do paciente. A
identificação do microrganismo
específico pode exigir um período
adicional de 24 horas. Limiar para
contagem de colônias de > 102
bactérias/mL é mais sensível (95%) e
específico (85%) do que um limiar de
105/mL para diagnóstico de cistite aguda
em mulheres. Nos homens, o nível
mínimo indicando infecção parece ser de
103/mL. Com frequência, as amostras de
urina ficam contaminadas com a
microbiota normal da uretra distal, da
vagina ou da pele. Esses contaminantes
podem crescer e alcançar números
elevados quando se deixa a amostra de
urina coletada permanecer em repouso em
temperatura ambiente. Na maioria dos
casos, uma cultura produzindo espécies
mistas de bactérias está contaminada,
exceto nos casos de cateterismo em longo
prazo, retenção urinária crônica ou
presença de fístula entre o trato urinário e
o trato gastrintestinal ou genital.
Diagnóstico
A cistite não complicada em mulheres pode ser tratada com base apenas na história clínica: polaciúria, disúria, tenesmo
vesical, dor suprapúbica, hematúria terminal, sem febre. Se os sintomas não forem específicos ou se não for possível
obter uma história confiável, deve-se realizar um teste com fita reagente na urina. Resultado positivo de nitrito ou
esterase leucocitária em uma mulher com um sintoma de ITU aumenta a probabilidade de ITU de 50 para 80%, e pode-
se considerar o tratamento empírico sem exames adicionais. Se resultado negativo com a fita reagente, não excluir a
ITU, e recomenda-se a realização de cultura de urina, acompanhamento clínico rigoroso e, possivelmente, exame
pélvico.
Cistite em homens: sinais e os sintomas de cistite nos homens assemelham-se aos das mulheres, porém a doença difere
em vários aspectos importantes. É recomendada a coleta de urina para cultura quando um homem apresenta sintomas
de ITU, visto que a documentação de bacteriúria pode diferenciar as síndromes menos comuns de prostatite bacteriana
aguda e crônica da entidade muito comum de síndrome de dor pélvica crônica, que não está associada à bacteriúria e,
portanto, não costuma responder à terapia antibacteriana.
Se não houver certeza quanto ao diagnóstico, as culturas de localização que utilizam o teste de Meares-Stamey (coleta
de urina após massagem prostática) devem ser efetuadas para diferenciar as síndromes prostáticas bacterianas das não
bacterianas, devendo o paciente ser encaminhado a um urologista. Os homens com ITU febril frequentemente
apresentam um nível sérico elevado do antígeno prostático específico, bem como aumento da próstata e das vesículas
seminais no US – achados indicando comprometimento da próstata.
Pielonefrite Aguda: geralmente unilateral, infecção do interstício renal, dor nos flancos, febre alta (38-40º), calafrios,
sintomas baixos ou não (disúria, polaciúria), náuseas, vômitos (pois rins são revestidos por peritônio que muitas vezes
entra em contato com abcessos e sofre irritação. Exames: EQU+cultura+US. Diag. Dif.: apendicite aguda, colecistite –
pois podem ser atípicas, com dor nos flancos.
Bacteriúria assintomática: diagnóstico de BAS envolve critérios tanto microbiológicos quanto clínicos. O critério
microbiológico é habitualmente ≥ 105 UFC/mL, exceto na presença de doença associada a cateter ( ≥ 102 UFC/mL). O
critério clínico é que o indivíduo não tenha sinais ou sintomas atribuíveis à ITU.

Tratamento

Bactrim: 1ª linha quando não há resistência superior a 20%.

Nitrofuranteína (Macrodantina): eficiente, pouca resistência, não usado em pielo pois não [ ] nos tecidos.
Fluoroquinolonas: muito eficientes em ciclo curto, mais usadas são levofloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino.
B-lactâmicos: não funcionam muito bem, somente pivmecilinam.
Analgésicos: fenazopiridina, metenamina, azul de metileno, fosfato de Na, hiosciamina.
OBS
EQU+cultura e inicia Norfloxacino 400mg 12/12h, 7 dias. Pós urocultura se estiver respondendo bem, manter.
Pacientes femininas jovens pode tratar sem cultura, por 3 dias.
Tratamento Pielonefrite
Pacientes com pielonefrite apresentam doença invasiva tecidual, o esquema de tratamento escolhido deve ter uma
probabilidade muito alta de erradicar o microrganismo e deve alcançar rapidamente níveis sanguíneos terapêuticos.
Fluoroquinolonas são tratamento de primeira linha para a pielonefrite aguda não complicada; via oral ou por via
parenteral (dependerá da tolerância para a ingestão oral). Alta efetividade de um ciclo de de 7 dias com ciprofloxacino
oral (500 mg, 2×/dia, com ou sem dose inicial de 400 mg, IV) para o tratamento inicial da pielonefrite em condições
ambulatoriais.
O SMX-TMP (Bactrim) oral (1 comprimido de dupla concentração, 2×/dia, durante 14 dias) também se mostra efetivo
para o tratamento da pielonefrite não complicada se for demonstrada a sensibilidade do uropatógeno. Se a sensibilidade
não for conhecida e o SMX-TMP for utilizado, recomenda-se dose inicial de 1 g de ceftriaxona, IV.
Os β-lactâmicos orais são menos efetivos do que as fluoroquinolonas e devem ser utilizados com cautela e
acompanhamento rigoroso.
As opções para o tratamento parenteral da pielonefrite não complicada incluem fluoroquinolonas, uma cefalosporina de
espectro ampliado, com ou sem aminoglicosídeo, ou um carbapenêmico.
Podem ser utilizadas combinações de β-lactâmico e de um inibidor da β-lactamase (p. ex., ampicilina-sulbactam,
ticarcilina-clavulanato e piperacilina-tazobactam) ou imipenemcilastatina em pacientes com história clínica mais
complicada, episódios anteriores de pielonefrite ou manipulações recentes do trato urinário; em geral, o tratamento
desses pacientes deve ser orientado pelos resultados da cultura de urina.
OBS
EQU+cultura + US
Tratamento: 14 dias
Quinolonas: Ciprofloxacino (gestantes não)
Cefalosporinas 3ª geração: Ceftriaxona 1g 12/12h IV (g-)
Primeiros dias IV (hospitalar, pois paciente tem vômitos, mau estado geral), após oral (se paciente tolerar).

ITU Em Mulheres Durante A Gestação

A nitrofurantoína, a ampicilina e as cefalosporinas são consideradas relativamente seguras no início da gravidez. A
ampicilina e as cefalosporinas têm sido muito usadas durante a gravidez e constituem os fármacos de escolha para o
tratamento da ITU assintomática ou sintomática nesse grupo de pacientes. Para mulheres grávidas com pielonefrite
franca, o tratamento com β-lactâmicos por via parenteral, com ou sem aminoglicosídeos, constitui o tratamento-
padrão.
ITU EM HOMENS
Como a próstata é afetada na maioria dos casos de ITU febril em homens, a meta, nesses pacientes, consiste em erradicar
a infecção prostática, bem como a infecção vesical. Recomenda-se um ciclo de 7-14 dias de uma fluoroquinolona ou
de SMX-TMP se o uropatógeno for sensível.
Bacteriúria Assintomática: tratamento em mulheres grávidas e pacientes submetidos a procedimentos urológicos deve
ser orientado pelos resultados da cultura de urina. Em todas as outras populações de pacientes, não se recomenda o
rastreamento da BAS, nem o seu tratamento.
Candidúria: Recomenda-se o tratamento para pacientes que apresentam cistite sintomática ou pielonefrite e para
aqueles que correm alto risco de doença disseminada: neutropenia, pacientes submetidos à manipulação urológica,
pacientes clinicamente instáveis e lactentes com baixo peso ao nascer. O fluconazol (200-400 mg/dia, durante 14 dias)
alcança níveis elevados na urina; esquema de 1ª linha para as ITU causadas por Candida. Para altos níveis de resistência
ao fluconazol, a flucitosina por via oral e/ou a anfotericina B por via parenteral constituem opções. Em geral, não se
recomenda a irrigação da bexiga com anfotericina B.
Prevenção de ITU recorrente em mulheres
Dispõe-se de três estratégias profiláticas:
Terapia contínua, pós-coito e iniciada pela paciente.
A profilaxia contínua e a profilaxia pós-coito utilizam habitualmente baixas doses de SMX-TMP, uma fluoroquinolona
ou a nitrofurantoína.
Todos esses esquemas são altamente efetivos durante o período de administração ativa do antibiótico. Um esquema
profilático é prescrito durante 6 meses e, em seguida, interrompido, quando a taxa de ITU recorrente frequentemente
retorna a seu nível basal. Se houver recidiva de infecções inoportunas, o programa profilático pode ser reinstituído por
um período mais prolongado.
OBS
Para infecção recorrente (+3/ano)- cistite.
Tratar 10 dias pós exames, com tratamento padrão (Norfloxacino).
Continuar 1 dose/noite- medicamento fica mais tempo agindo na urina- com:
Nitrofurantoína (Macrodantina) 100mg (1/4 dose padrão) por 6 meses ou mais (1 ano) ou Bactrim (1/4 dose) ou
Cefalexina (1/4 dose).
Pode se usar a profilaxia noite sim/noite não ou somente quando
relações sexuais.
Beber líquido, urinar 3/3h.
Mecanismos Protetores
➢ Fluxo Urinário – “lava vias urinárias”
➢ Esvaziamento completo da bexiga – elimina m.o. que
ficam na bexiga, mecanismo local “mata” os que restam.
➢ Imunidade sitêmica e local

Refluxo Vesico-ureteral
“Injeta” bactérias para a pelve renal, pois manda a urina de volta ao chegar na
bexiga, o que favorece um meio de cultura para m.o.

Leva a Pielonefrites crônicas => Cicatrizes Renais.

A pelve renal fica dilatada e o interstício escasso, escavado.

Se a perda de tecido renal é muito grande pode ocorrer hipertensão e perda da função
renal.

Tratamento
Cirúrgico apenas quando não responder a profilaxia com antibióticos.
Usar profilaxia para Pielonefrite, geralmente o Refluxo se resolve por volta dos 6/7 anos de idade.

Obs: Cefalexina e cefalosporina 1ª geração age contra gram +, as ITU são geralmente gram -, mas ainda assim funcionam
bem (exceção).

Diagnóstico: história (ITU recorrentes), ex. físico, EQU+urocultura, antibiograma, hemocultura, US (dilatação pelve),
radiológicos: uretrocistografia miccional (padrão ouro; só pode ser feita sem infecção ou 1 mês pós), cintilografia
(DMSA; visualizar cicatrizes renais).