Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK


DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TAJUR BIRU
KECAMATAN SENAYANG
Alamat Jln. Bathin Aban 1 No… Telp…Kode Pos 29873
Email: PKMTJB@gmail.com

NO REGISTER

REKAM MEDIK
UMUM/KIS/JKLT/UKS

NAMA : TGL. LAHIR :


NAMA KK : AGAMA :
PEKERJAAN : NOMOR JPK :
ALAMAT :

TGL KELUHAN PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI PARAF


TGL KELUHAN PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI PARAF