DIVISI REGIONAL : REGIONAL IX MAKASSAR

KANTOR CABANG : KENDARI

RUJUKAN PUSKESMAS / DOKTER KELUARGA/ KLINIK

SURAT RUJUKAN PESERTA

Nomor Rujukan :
Puskesmas / FKTP : Kode FKTP:
Kabupaten/ Kota :

Kepada Yth. TS dr. Poli :

Di Rumah Sakit : RSUD Bombana

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut penderita:

Nama : Umur : Tgl. Lahir:
No. Kartu BPJS : Status : P/ I/ A JK: L/ P
Diagnosa :
Telah Diberikan :
Catatan :
Salam Sejawat, ………………… 201…

(dr.……………………….)

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama : Umur : Tgl. Lahir:
No. Kartu BPJS : Status : P/ I/ A JK: L/ P
Diagnosa :
Terapi : ………………………………………………

Tindak Lanjut yang : Obat – Obatan : Perawatan :

Dianjurkan …………………. ……………………
…………………. ……………………
…………………. ……………………

Kontrol Kembali ke RS tanggal ……………

Salam Sejawat, ………… 201…
Dokter Rumah Sakit

(dr.……………………………….)