Anda di halaman 1dari 1
             
 

KUESIONER PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) TATANAN INSTITUSI KESEHATAN

 
 

Institusi Kesehatan :

     
 

Alamat :

     

NO

   

PERTANYAAN

 

JAWABAN

 
         

YA

TIDAK

1

Apakah institusi kesehatan menggunakan air bersih ?

   

-

2

Apakah tenaga kesehatan mencuci tangan dengan air bersih dan sabun ?

 

-

3

Apakah petugas dan pengunjung buang air besar di jamban ?

   

-

4

Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di institusi kesehatan

   

?

       

-

5

Apakah petugas kesehatan tidak ada yang merokok ?

   

-

6

Apakah petugas dan pengunjung tidak meludah sembarangan ?

 

-

7

Apakah petugas melakukan pemberantasan sarang nyamuk ?

   

-

     

JUMLAH

   

-

 

Keterangan :

           
 

Klasifikasi I

Jika jumlah jawaban "Ya" 1 - 2

       
 

Klasifikasi II

Jika jumlah jawaban "Ya" 3 - 4

       
 

Klasifikasi III

Jika jumlah jawaban "Ya" 5 - 6

       
 

Klasifikasi IV

Jika jumlah jawaban "Ya" 7

       
 

Mengetahui,

 
 

Institusi Kesehatan

Jombang, Petugas Survei PHBS