STANDAR RENCANA/ INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
Risiko kekurangan volume cairan
(Domain 2 Nutrisi, Kelas 5 Hidrasi)
Komponen Diagnosa
Keperawatan
Faktor Risiko
 Agens farmaseutikal
 Barier kelebihan cairan
 Berat badan ekstrem
 Faktor yang memengaruhi
kebutuhan cairan
 Gangguan mekanise regulasi
 Kehilangan cairan melalui rute
normal
 Kehilangan volume cairan aktif
 Kurang pengetahuan tentang
kebutuhan cairan
 Penyimpangan yang
memengaruhi absorpsi cairan
 Penyimpangan yang
memengaruhi asupan cairan
 Penyimpangan yang
memengaruhi kelebihan cairan
 Usia ekstrem
Definisi Nanda International :
Kerentanan mengalami penurunan volume cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraselular, yang dapat mengganggu kesehatan
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Setelah diberikan intervensi keperawatan selama 3 × 24 jam, klien akan menunjukkan Manajemen cairan:
1. Timbang berat badan pasien
Keseimbangan cairan: 2. Hitung dan timbang popok
 Tekanan darah dalam batas yaitu 100-205 (saat bangun) atau 90-160 (saat tidur) dengan baik
 Keseimbangan intake dan output 24 jam ditandai dengan nilai balance cairan = 0 atau +/- 20 3. Monitor hasil laboratorium
 Berat badan stabil ditandai dengan tidak ada penurunan berar badan ≥ 10% seperti hematokrit
 Tugor kulit baik ditandai dengan kulit elastis 4. Monitor tanda-tanda vital
 Membran mukosa lembab
5. Jaga intake dan catat output
 Hemtokrit dalam batas normal yaitu 38,0%-53,0% 6. Monitor perubahan berat
badan
Hidrasi: 7. Monitor adanya udema dan
 Tugor kulit baik ditandai dengan kulit elastis asites
 Membran mukosa lembab
 Perfusi jaringan tidak terganggu ditandai dengan tidak ada sianosis dan CRT < 3 detik Pemberian nutrisi total parenteral
 Intake cairan tidak terganggu ditandai dengan terpasang infus dan tidak ada gangguan (TPN):
menelan 1. Perhatikan kepatenan
 Output urin tidak terganggu ditandai dengan popok basah dan penuh infus
 Warna urine tidak keruh 2. Monitor berat badan
 Bola mata tidak cekung dan lunak 3. Monitor asupan dan output
 Tidak ada peningktan hematokrit ≥ 53,0%
 Tidak kehilangan berar badan ≥ 10% Monitor tanda-tanda vital
 Tidak ada peningkatan suhu yaitu ≥ 37,50C 1. Monitor tekanan darah, nadi,
suhu dan status pernapasan
Fungsi gastrointestinal: dengan tepat
 Frekuensi BAB tidak terganggu yaitu minimal 1x sehari 2. Monitor warna kulit, suhu dan
 Warna feses tidak terganggu yaitu kuning kecoklatan kelembapan
 Konsistensi feses tidak terganggu yaittu tidak keras dan tidak cair 3. Monitor sianosis sentral dan
 Bising usus tidak terganggu yaitu 5-25 x/ menit
  Warna cairan lambung tidak terganggu yaitu berwarna kuning kecoklatan perifer

Diagnosa Keperawatan: Risiko kekurangan volume cairan

Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Selasa, 31 Juli Pukul 08.00 WITA Pukul 14.00 WITA (Shift Pagi)
2018 1. Memonitor adanya udema dan asites S:
Hasil:tidak ada udema dan asites -
2. Memonitor intake O:
Hasil : intake TPN = 390 ml dengan kecepatan  Klien sepsis
16, 2 ml/jam  Napas spontan
3. Melakukan pengecekkan kepatenan infus  Rawat infant radiant ramer (off)
Hasil : infus paten dan tidak phlebitis  Tidak ada udema
 Intake TPN =
Pukul 14.00 WITA
Melakukan operan ke petugas shift sore  Output =
A:
Pukul 18.00 WITA Risiko kekurangan cairan tidak terjadi
Memonitor output klien P:
Hasil : OGT dekompresi = 25 ml Manajemen cairan:
1. Timbang berat badan pasien
Pukul 19.00 WITA 2. Hitung dan timbang popok dengan baik
Menimbang popok bayi 3. Monitor adanya udema dan asites
Hasil : berat popok = 22 gram 4. Monitor keseimbangan cairan
Pukul 21.00 WITA Pemberian nutrisi total parenteral (TPN):
Melakukan operan ke petugas shift malam 1. Perhatikan kepatenan infus
2. Monitor berat badan
Pukul 23.00 WITA
Memonitor output klien 3. Monitor asupan dan output
 Hasil : OGT dekompresi = 7 ml

Pukul 01.00 WITA Pukul 21.00 WITA (Shift Siang)

Menimbang popok bayi S:
Hasil : berat popok = 48 gram -
O:
Pukul 05.00 WITA  Klien sepsis
Menimbang popok bayi  Napas spontan
Hasil : berat popok = 10 gram
 Rawat infant radiant ramer (off)
Pukul 06.00 WITA  Tidak ada udema
Memonitor tanda sianosis  Intake TPN =
Hasil : tidak nampak sianosis, CRT < 2 detik  Output =
Melakukan balance cairan A:
Memonitor berat badan bayi Risiko kekurangan cairan tidak terjadi
Hasil : BB = 3380 gram P:
Hasil : Balance cairan = intake – output (SWL + Manajemen cairan:
IWL) = 382,4 – (112+70) = + 200,4 cc 5. Timbang berat badan pasien
Pukul 07.00 WITA 6. Hitung dan timbang popok dengan baik
Melakukan operan ke perawat shift pagi 7. Monitor adanya udema dan asites
8. Monitor keseimbangan cairan

Pemberian nutrisi total parenteral (TPN):

4. Perhatikan kepatenan infus
5. Monitor berat badan
6. Monitor asupan dan output

Pukul 06.00 WITA (Shift Malam)

S:
-
 O:
 Klien sepsis
 Napas spontan
 Rawat infant radiant ramer (off)
 Tidak ada udema
 Balance cairan = + 200,4 cc
A:
Risiko kekurangan cairan tidak terjadi
P:
Manajemen cairan:
9. Timbang berat badan pasien
10. Hitung dan timbang popok dengan baik
11. Monitor adanya udema dan asites
12. Monitor keseimbangan cairan

Pemberian nutrisi total parenteral (TPN):

7. Perhatikan kepatenan infus
8. Monitor berat badan
9. Monitor asupan dan output

Rabu, 01 Pukul 08.00 WITA S:

Agustus 2018 1. Memonitor adanya udema dan asites -
Hasil:tidak ada udema dan asites O:
4. Memonitor intake  Klien sepsis
Hasil : intake TPN = 497 ml dengan kecepatan  Napas spontan
20,4 ml/jam  Rawat infant radiant ramer (off)
5. Melakukan pengecekkan kepatenan infus
 Tidak ada udema
Hasil : infus paten dan tidak phlebitis
 Balance cairan = + 245,6 cc
A:
Pukul 10.00 WITA Risiko kekurangan cairan tidak terjadi
Menimbang popok bayi P:
Hasil : berat popok = 20 gram Manajemen cairan:
13. Timbang berat badan pasien
Pukul 11.00 WITA 14. Hitung dan timbang popok dengan baik
Memonitor output klien 15. Monitor adanya udema dan asites
Hasil : OGT dekompresi = 10 ml
16. Monitor keseimbangan cairan
Pukul 11.00 WITA
Pemberian nutrisi total parenteral (TPN):
Melakukan operan ke petugas shift sore
10. Perhatikan kepatenan infus
Pukul 16.00 WITA 11. Monitor berat badan
Menimbang popok bayi 12. Monitor asupan dan output
Hasil : berat popok = 40 gram

Pukul 17.00 WITA

Memonitor output klien
Hasil : OGT dekompresi = 5 ml

Pukul 21.00 WITA

Melakukan operan ke petugas shift malam

Pukul 22.00 WITA

Menimbang popok bayi
Hasil : berat popok = 30 gram

Pukul 06.00 WITA

Memonitor tanda sianosis
Hasil : tidak nampak sianosis, CRT < 2 detik
Menimbang popok bayi
Hasil : berat popok = 50 gram
Memonitor output
 Hasil : OGT dekompresi = 10 ml
Memonitor berat badan bayi
Hasil : BB = 3125 gram
Melakukan balance cairan
Hasil : Balance cairan = intake – output (SWL +
IWL) = 489,6 – (165+70) = + 254,6 cc

Pukul 07.00 WITA

Melakukan operan ke perawat shift pagi
Kamis, 02 Pukul 08.00 WITA S:
Agustus 2018 1. Memonitor adanya udema dan asites -
Hasil:tidak ada udema dan asites O:
6. Memonitor intake  Klien sepsis
Hasil : intake TPN = 510 ml dengan kecepatan  Napas spontan
23 ml/jam  Rawat infant radiant ramer (off)
7. Melakukan pengecekkan kepatenan infus
 Tidak ada udema
Hasil : infus paten dan tidak phlebitis
 Balance cairan = + 315 cc
A:
Pukul 10.00 WITA
Risiko kekurangan cairan tidak terjadi
Menimbang popok bayi
P:
Hasil : berat popok = 25 gram
Manajemen cairan:
Pukul 11.00 WITA 17. Timbang berat badan pasien
Memonitor output klien 18. Hitung dan timbang popok dengan baik
Hasil : OGT dekompresi = 10 ml 19. Monitor adanya udema dan asites
20. Monitor keseimbangan cairan
Pukul 11.00 WITA
Melakukan operan ke petugas shift sore Pemberian nutrisi total parenteral (TPN):
13. Perhatikan kepatenan infus
Pukul 16.00 WITA 14. Monitor berat badan
Menimbang popok bayi
15. Monitor asupan dan output
Hasil : berat popok = 32 gram
Pukul 17.00 WITA
Memonitor output klien
Hasil : OGT dekompresi = 10 ml

Pukul 21.00 WITA

Melakukan operan ke petugas shift malam

Pukul 22.00 WITA

Menimbang popok bayi
Hasil : berat popok = 30 gram

Pukul 23.00 WITA

Memonitor output klien
Hasil : OGT dekompresi = 10 ml

Pukul 06.00 WITA

Memonitor tanda sianosis
Hasil : tidak nampak sianosis, CRT < 2 detik
Menimbang popok bayi
Hasil : berat popok = 40 gram
Memonitor output
Hasil : OGT dekompresi = 10 ml
Memonitor berat badan bayi
Hasil : BB = 3125 gram
Melakukan balance cairan
Hasil : Balance cairan = intake – output (SWL +
IWL) = 552 – (167+70) = + 315 cc

Pukul 07.00 WITA

Melakukan operan ke perawat shift pagi