CLINICAL PATHWAY

Epistaksis
Rumah Sakit Kelas C
No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : R 040

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD

ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis Pasien masuk melalui RJ
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat kesadaran,
tanda-tanda vital, riwayat alergi,
Dilanjutkan dengan asesmen bio,
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN skrining gizi, nyeri, status fungsional:
psiko, sosial, spiritual dan budaya
bartel index, risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan edukasi dan
budaya
Pemeriksaan darah rutin, fungsi
2. LABORATORIUM
hemostasis, uji faal hati dan ginjal
Dilakukan atas indikasi untuk
menegakkan etiologi dan dilakukan
X-Ray sinus paranasal, CT scan dan
3. RADIOLOGI/IMAGING pada kondisi epistaksis yang sudah
Nasoendoskopi
teratasi dan kondisi hemodinamik
yang stabil
Dilakukan atas indikasi untuk
4. KONSULTASI Penyakit Dalam, Anak atau Bedah menegakkan etiologi dan
tatalaksana etiologi dasar penyebab
 epistaksis

5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP Visite harian/ Follow up

a. ASESMEN MEDIS
Dokter non-DPJP/Ruangan Atas Indikasi Emergency
Dilakukan dalam 3 Shift, 14
b. ASESMEN KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab kebutuhan dasar tetap
dilaksanakan sesuai kondisi pasien
Lihat risiko malnutrisi melalui
skrining gizi dan mengkaji data
antropometri, biokimia, fisik/
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) klinis, riwayat makan termasuk
alergi makanan serta riwayat
personal. Asesmen gizi dalam
waktu 48 jam
Rekonsiliasi obat
Dilanjutkan dengan intervensi
Alergi obat farmasi yang sesuai hasil telaah dan
rekonsiliasi obat
d. ASESMEN FARMASI Efek samping obat

Intoksikasi

Interaksi obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Epistaksis (R 040)

00013 Diare
00025 Risiko Ketidakseimbangan
volume Cairan
00195 Risiko ketidakseimbangan Masalah keperawatan yang
Elektrolit dijumpai setiap hari. Dibuat oleh
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
00002 Ketidakseimbangan Nutrisi perawat penanggung jawab. sesuai
kurang dari kebutuhan tubuh dengan NANDA. Int
000132 Nyeri akut
00047 Risiko Kerusakan Integritas
Kulit
Peningkatan kebutuhan cairan
berkaitan dengan diare ditandai
dengan estimasi asupan cairan kurang
Sesuai dengan data asesmen,
dari kebutuhan (NI - 3.1)
kemungkinan saja ada diagnosis
c. DIAGNOSIS GIZI Tidak cukupnya asupan mineral
lain atau diagnosis berubah selama
berkaitan dengan pengeluaran yang
perawatan.
tinggi (diare) ditandai dengan estimasi
asupan kurang dari kebutuhan,
malabsorbsi (NI - 5.10.1)

7. DISCHARGE PLANNING
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
b. EDUKASI & KONSELING GIZI
c. EDUKASI KEPERAWATAN
d. EDUKASI FARMASI
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN
EDUKASI TERINTEGRASI
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
a. CAIRAN INFUS
b. OBAT INJEKSI
c. OBAT ORAL
10. TATA LAKSANA/ INTERVENSI
a. TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS
b. TATA LAKSANA/ INTERVENSI
Tidak cukup asupan makanan per oral
berkaitan dengan tidak nafsu makan
ditandai dengan asupan energi dan
protein kurang dari kebutuhan (NI -
2.1)
Identifikasi kebutuhan edukasi selama
perawatan
Identifikasi edukasi saat di rumah dan
lingkungan Program pendidikan pasien dan
keluarga
Edukasi cuci hidung
Kualitas hidup sehat
Penjelasan diagnosis Oleh semua pemberi asuhan
berdasarkan kebutuhan dan juga
Rencana terapi dan tindakan berdasarkan discharge planning
Informed consent Pengisian formulir informasi dan
edukasi terintegrasi oleh pasien dan
Pemberian makanan sehat dan diet
atau keluarga
yang sesuai dengan etiologi dasar
epistaksis
Edukasi gizi dilakukan saat awal
Rasa tidak nyaman selama pemakaian
masuk
tampon hidung
Informasi obat Meningkatkan kepatuhan pasien
meminum/menggunakan obat
Konseling obat
Lembar edukasi terintegrasi
Keluarga/ Pasien
RL
Varian
Asam Tranexamat 500 mg/ 8 jam
Ceftriaxone 1000 mg/ 12 jam
Varian
Varian
21.01 Tampon anterior hidung
21.02 Tampon posterior hidung
2080 Manajemen Cairan & Elektrolit Mengacu pada NIC
 KEPERAWATAN 1400 Manajemen Nyeri

4190 Kolaborasi Pemasangan Infus

2300 Kolaborasi pemberian Obat

c. TATA LAKSANA/ INTERVENSI GIZI
d. TATA LAKSANA/ INTERVENSI FARMASI
Rehidrasi cairan oralit, Diet makanan
Bentuk makanan, kebutuhan zat
cair/lumat, tim saring, lunak, biasa,
gizi disesuaikan dengan usia dan
secara bertahap. Anak dengan ASI
kondisi klinis anak
tetap diberikan
Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring

11. MONITORING & EVALUASI Monitor Perkembangan Pasien

Asesmen ulang & review verifikasi
a. DOKTER DPJP
rencana asuhan
413 Monitoring tanda vital
2080 Monitoring Intake & Output
Cairan
0460 Monitoring Frekuensi
b. KEPERAWATAN Mengacu pada NOC
Karakteristik Diare
2080 Monitoring Tanda Rehidrasi
1750 Monitoring Integritas Kulit
Perianal
Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi dan
tanda gejala yang akan dilihat
Monitoring antropometri kemajuannya. Monev pada hari ke
c. GIZI 4 atau ke 5 kecuali asupan makan.
Monitoring biokimia
Mengacu pada IDNT (International
Monitoring fisik/ klinis terkait gizi Dietetics Nutrition Terminology)
Monitoring interaksi obat Menyusun software interaksi
d. FARMASI Monitoring efek Samping Obat
Dilanjutkan dengan intervensi
Pemantauan Terapi Obat farmasi yang sesuai

12. MOBILISASI/ REHABILITASI

a. MEDIS Tahapan mobilisasi sesuai kondisi

b. KEPERAWATAN pasien

c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/ HASIL

Perdarahan teratasi
a. MEDIS
Kondisi hemodinamik baik
 Tanda vital dalam batas normal Mengacu pada NOC
b. KEPERAWATAN
Indek output seimbang Dilakukan dalam 3 shift
Status gizi berdasarkan
c. GIZI Status gizi optimal
antropometri, biokimia, fisik/ klinis
Obat rasional Meningkatkan kualitas hidup
d. FARMASI
Umum pasien

Khusus

Resume medis dan keperawatan Status pasien/ tanda vital sesuai

14. KRITERIA PULANG
dengan PPK
Penjelasan diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
Pasien membawa resume
15. RENCANA PULANG/
perawatan/ surat rujukan/ surat
EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
kontrol/ homecare saat pulang

_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan