BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. STROKE

II.1.1.Definisi

Stroke merupakan suatu episode akut dari disfungsi neurologi

yang diduga disebabkan oleh iskemik atau perdarahan yang berlangsung

≥ 24 jam atau sampai meninggal, tetapi tanpa bukti yang cukup untuk

diklasifikasikan (Sacco, 2013).

Iskemik adalah merupakan kurangnya aliran darah ke otak

sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak

(Sjahrir, 2003).

Stroke iskemik adalah merupakan suatu episode disfungsi

neurologi yang disebabkan oleh infark fokal serebri, medulla spinalis atau

infark retina, hal ini diakibatkan terjadinya iskemik, berdasarkan patologi,

gambaran imaging atau bukti objektif dari serebri, medulla spinalis atau

retina sesuai dengan distribusi vaskular. Atau berdasarkan bukti klinis dari

serebri, medulla spinalis atau retina iskemik bila menetap ≥ 24 jam atau

sampai meninggal dan bukan karena penyebab lain (Sacco, 2013).

II.1.2 Epidemiologi

Insidensi serangan stroke pertama ditemukan 80,2 per 100,000 (95%CI

73-87) disesuaikan dengan populasi dunia. Insidensi stroke karena emboli

secara signifikan ditemukan lebih besar pada perempuan dibanding laki -

laki (p<0,001), sedangkan insidensi stroke karena aterotrombosis

signifikan ditemukan lebih besar pada laki – laki dibanding perempuan

(p<0,001). Kasus kematian akibat stroke diperoleh 9,5 % setiap 7 hari,

16,1% setiap 28 hari dan 29,9% setiap 1 tahun. Kasus kematian akibat

stroke iskemik lebih rendah dibanding tipe lain (p<0,0001). Hipertensi

merupakan faktor resiko yg penting, dan atrial fibrilasi merupakan

penyebab utama pada stroke emboli. Penyebab stroke emboli adalah

atrial fibrilasi ditemukan 206,76% ; kardiomiopati 22,8% ; abnormal

interatrial septal 13,5% ; akut miokard infark 15,5% ; penyakit jantung

valvular 9,3% ; penyakit sinoatrial kronik 5,2% dan endokarditis 2,1%. Dari

1,057 kasus stroke iskemik ditemukan 153 (14%) atherotrombosis ; 266

(25%) emboli ; 210 (20%) lakunar ; 16 (2%) disebabkan oleh penyakit

yang ditentukan ; 412 (39%) penyebab pasti stroke iskemik tetapi tidak

diketahui penyebabnya atau tidak dapat ditentukan. Insidensi serangan

stroke pertama 212 per 100,000 populasi (95% CI 200-223) dan 80,2 per

100,000 populasi penduduk (95% CI 73-87). Pria memiliki satu setengah

kali beresiko tinggi mengalami stroke aterothrombosis dan perempuan

memiliki satu setengah kali lebih beresiko tinggi mengalami stroke emboli

(Corso, 2013).
 II.1.3.FAKTOR RESIKO

Faktor resiko timbulnya stroke (Sjahrir, 2003).

1. Nonmodifiable risk factors

a. Usia

b. Jenis Kelamin

c. Keturunan/genetik

2. Modifiable risk factors

a. Behavioral risk factors

- Merokok

- Unhealthy diet: lemak, garam berlebihan, asam urat, kolesterol,

kurang buah

- Alkoholik

- Obat – obatan: narkoba (kokain), antikoagulansia, anti platelet, obat

kontrasepsi

- Aktifitas yang rendah

b. Physiological risk factors

- Penyakit hipertensi

- Penyakit jantung

- Diabetes mellitus

- Infeksi/lues, arthritis, traumatic, AIDS, lupus

- Gangguan ginjal
- Kegemukan (obesitas)

- Polisitemia, viskositas darah meninggi dan penyakit perdarahan

- Kelainan anatomi pembuluh darah

II.1.4.Klasifikasi Stroke / Subtipe Stroke

Dikenal bermacam – macam klasifikasi stroke, berdasarkan atas

gambaran klinis, patologi anatomi, sistem pembuluh darah, dan

stadiumnya (Misbach, 2011).

a. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya

1. Stroke iskemik

- Transient ischemic attack (TIA)

- Trombosis serebri

- Emboli serebri

2. Stroke hemoragik

- Perdarahan intra serebral

- Perdarahan subarakhnoid

b. Berdasarkan stadium / pertimbangan waktu

1. TIA

2. Stroke in evolution

3. Completed stroke
 c. Berdasarkan sistem pembuluh darah

1. Sistem karotis

2. Sistem vertebro basilar

Klasifikasi subtipe stroke iskemik berdasarkan profil faktro resikonya,

gambaran klinik, penemuan hasil imejing otak CT scan atau MRI, kardio

imejing, dupleks imejing arteri ekstrakranial, arterigrafi dan pemeriksaan

laboratorium. Klasifikasi berdasarkan TOAST (Trial of Org10172 in Acute

Stroke Treatment) diuraikan sebagai berikut (Sjahrir, 2003).

1. Aterosklerosis arteri besar

Gejala klinis dan adanya penemuan imejing otak yang signifikan > 50 %

stenosis atau oklusi arteri besar di otak atau cabang arteri di korteks

disebabkan oleh proses aterosklerosis. Gejala klinis adalah gangguan

kortikal seperti hemiplegik afasia, neglek dan lain – lain, gangguan fungsi

batang otak atau serebelum. Gambaran CT scan otak atau MRI

menunjukkan adanya infark di kortikal, serebelum, batang otak atau

subkortikal yang berdiameter lebih dari 1,5 cm dan potensinya berasal dari

aterosklerosis arteri besar. Hal ini harus didukung oleh pemeriksaaan

dupleks imejing atau arteriografi yang menunjukkan stenosis > 50%.

Penyempitan aterosklerosis sering didapati pada permulaan pangkal arteri

karotis interna di leher, ujung proksimal cabang MCA dan lain – lain.
 2. Kardioembolism

Oklusi arteri disebabkan oleh embolus dari jantung. Sumber embolus dari

jantung terdiri dari resiko tinggi (high risk) dan resiko sedang (medium

risk). Sedikitnya ada satu penyebab embolus dari jantung. Gejala klinis

atau imejing otak sama dengan jenis aterosklerosis arteri besar.

a. Resiko tinggi

- Prostetik katub mekanik

- Mitral stenosis dengan atrial fibrilasi

- Atrial fibrilasi

- Atrial appendage thrombus

- Sick sinus syndrome

- Miokard infark baru < 4 minggu

- Trombus ventrikel kiri

- Kardiomiopati dilatasi

- Segmen ventrikular kiri akinetik

- Atrial myxoma

- Infeksi endokarditis

b. Resiko sedang

- Prolapsus katub mitral

- Kalsifikasi annulus mitral

- Mitral stenosis tanpa atrial fibrilasi

- Turbulensi atrial kiri

 - Aneurisma septal atrial

- Paten foramen ovale

- Atrial flutter

- Lone atrial fibrillation

- Katub kardiak bioprostetik

- Trombotik endokarditis nonbakteril

- Gagal jantung kongestif

- Segmen ventrikular kiri hipokinetik

- Miokard infark > 4minggu, < 6 bulan.

3. Oklusi pembuluh darah kecil

Oklusi arteri kecil sering juga disebut infark lakunar. Pasien harus

mempunyai satu gejala klinis sindrom lakunar dan tidak mempunyai gejala

ganggguan disfungsi kortikal serebral. Pasien biasanya mempunyai

gambaran CT scan atau MRI otak yang normal atau infark lakunar dengan

diameter < 1,5 cm di daerah batang otak atau subkortikal. Disini tidak

tampak adanya potensi kelainan jantung penyebab terjadinya emboli.

4. Stroke akibat dari penyebab lain yang menentukan

Kategori ini jarang didapat. Pemeriksaan klinis atau CT scan atau MRI

menunjukkan gejala stroke, tetapi tanda – tanda kelianan jantung untuk

embolism atau kelainan aterosklerosis arteri besar tidak ditemukan.

Pemeriksaaan diagnostik lain seperti arteriografi atau tes darah dapat

menunjukkan adanya kelainan yang mendukung penyebab terjadinya

stroke.

5. Stroke akibat dari penyebab lain yang tidak dapat ditentukan

Disini penyebab stroke tidak dapat ditentukan meskipun pemeriksaan

telah dibuat secara lengkap.

Stroke mempunyai tanda klinis spesifik, tergantung daerah otak yang

mengalami iskemia atau infark. Serangan pada beberapa arteri akan

memberikan kombinasi gejala yang lebih banyak. Infark serebri terdiri atas

empat subtipe(Sjahrir 2003, Misbach 2011).

1. Total anterior circulation infarct (TACI)

Gambaran klinik:

- Hemiparases dengan atau tanpa gangguan sensorik (kontralateral

sisi lesi)

- Hemianopia (kontralateral sisi lesi)

- Gangguan fungsi luhur: disfasia, gangguan visuospasial,

hemineglect, agnosia, apraxia.

2. Partial anterior circulation infarct (PACI)

Gambaran klinik:

- Defisit motorik / sensorik dan hemianopia

 - Defisit motorik / sensorik disertai gejala fungsi luhur

- Gejala fungsi luhur dan hemianopia

- Defisit motorik / sensorik murni yang kurang ekstensif dibanding

infark lakunar

- Gangguan fungsi luhur saja

3. Posterior circulation infarct (POCI)

Gambaran klinik:

- Disfungsi saraf otak, satu atau lebih sisi ipsilateral dan gangguan

motorik / sensorik kontralateral

- Gangguan motorik / sensorik bilateral

- Gangguan gerakan konjugat mata (horizontal atau vertikal)

- Disfungsi serebelar tanpa gangguan long tract ipsilateral

- Isolated hemianopia atau buta kortikal

4. Lacunar infarct (LACI)

Gambaran klinik:

- Tidak ada defisit visual

- Tidak ada gangguan fungsi luhur

- Tidak ada gangguan fungsi batang otak

- Defisit maksimum pada satu cabang arteri kecil

- Gejala: pure motor stroke, pure sensory stroke, ataksik

hemiparesis.
II.1.5.Patofisiologi

Proses patologik pada pembuluh darah otak, dapat berupa

penyumbatan lumen pembuluh darah oleh trombosis atau emboli,

pecahnya dinding pembuluh darah otak menyebabkan perdarahan,

perubahan permeabilitas dinding pembuluh darah dan perubahan

kecepatan maupun kualitas darah sendiri. Perubahan dinding pembuluh

darah otak serta komponen lain dapat bersifat primer. Selain itu proses

patologi dapat terjadi sekunder yang disebabkan oleh proses lain seperti

peradangan arteriosklerosis, hipertensi dan diabetes mellitus. Iskemik otak

dapat bersifat fokal atau global. Terdapat perbedaan etiologi keduanya.

Pada iskemik global aliran otak secara keseluruhan menurun akibat

tekanan perfusi misalnya karena syok irreversible akibat henti jantung,

perdarahan sistemik yang masif, fibrilasi atrial berat dan lain – lain.

Sedangkan iskemik fokal terjadi akibat menurunnya tekanan perfusi otak

regional. Kegiatan ini disebabkan oleh sumbatan atau pecahnya salah

satu pembuluh darah otak di daerah sumbatan atau tertutupnya aliran

darah sebagian atau seluruh lumen pembuluh darah otak. Sebagai akibat

penutupan aliran darah ke bagian otak tertentu, maka terjadi serangkaian

proses patologik pada daerah iskemik. Perubahan ini dimulai di tingkat

seluler, berupa perubahan fungsi dan struktural sel yang diikuti kerusakan

pada fungsi utama serta integritas fisik dari susunan sel, selanjutnya akan

berakhir dengan kematian neuron. Selain itu terjadi pula perubahan

ekstraseluler karena peningkatan pH jaringan serta kadar gas darah.

Keluarnya zat neurotransmitter (glutamat) serta metabolisme sel – sel

yang iskemik, disertai kerusakan sawar darah otak /blood brain barrier

(BBB). Seluruh proses ini merupakan perubahan yang terjadi pada stroke

iskemik. Pada infark serebri yang cukup luas, edema serebri timbul akibat

kegagalan energi dari sel – sel otak dengan akibat perpindahan elektrolit

(Na+,K+) dan perubahan permeabilitas membran serta gradasi osmotik.

Akibatnya terjadi pembengkakan sel atau oedem sitotoksik. Keadaan ini

terjadi pada iskemia berat dan akut seperti hipoksia dan henti jantung.

Selain itu edema serebri dapat juga timbul akibat kerusakan sawar otak

yang mengakibatkan permeabilitas kapiler rusak, sehingga cairan dan

protein bertambah mudah memasuki ruangan ekstraseluler sehingga

menyebabkan edema vasogenik. Efek dari edema jelas menyebabkan

peningkatan tekanan intrakranial dan akan memperburuk iskemi otak.

Secara umum daerah regional otak yang iskemik terdiri dari bagian inti

(core) dengan tingkat iskemia terberat dan berlokasi di sentral. Daerah ini

akan menjadi nekrotik dalam waktu singkat jika tidak ada reperfusi.

Sedangkan diluar daerah core iskemik terdapat daerah penumbra iskemik,

dimana sel – sel otak dan jaringan pendukungnya belum mati akan tetapi

sangat berkurang fungsi – fungsinya dan menyebabkan juga defisit

neurologis. Tingkat iskemiknya makin ke perifer makin ringan. Daerah

penumbra iskemik, diluarnya dapat dikelilingi oleh suatu daerah hiperemik

akibat adanya aliran daerah kolateral atau luxury perfusion area. Daerah

penumbra iskemik inilah yang menjadi sasaran terapi stroke iskemik akut
supaya dapat direperfusi dan sel – sel otak berfungsi kembali, dan jika

terjadi reperfusi maka daerah penumbra dapat berangsur angsur

mengalami kematian (Misbach, 2011).

Iskemik otak mengakibatkan perubahan dari sel neuron otak secara

bertahap (Sjahrir. 2003).

Tahap 1:

a. Penurunan aliran darah

b.Pengurangan O2

c.Kegagalan energi

d. Terminal depolarisasi dan kegagalan homeostasis ion.

Tahap 2:

a. Eksitoksitas dan kegagalan homeostasis ion

b.Spreading depresion

Tahap 3: Inflamasi

Tahap 4: Apoptosis
II.1.6. Anatomi Vaskular

Gambar 1. Sirkulus Willisi

Dikutip dari Maas MB, Safdieh J. 2009. Ischemic Stroke: pathophysiology and
principles of Localization. Neurology Board Review Manual;13: 1 – 16.

Otak membutuhkan banyak oksigen. Berat otak hanya 2,5 % dari

berat badan seluruhnya, namun oksigen yang dibutuhkan hampir

mencapai 20% dari kebutuhan badan seluruhnya. Oksigen ini diperoleh

dari darah. Pada keadaan normal, darah yang mengalir ke otak (CBF =

cerebral blood flow) adalah 50 – 60 ml/100 g otak /menit. Suplai darah ke

otak melalui dua pasang arteri, yaitu arteri vertebralis (kanan dan kiri) dan

ICA (kanan dan kiri). Arteri vertebralis menyuplai darah ke area belakang

dan area bawah dari otak, sampai di tempurung kepala. Sedangkan ICA

menyuplai darah ke area depan dan area bagian atas otak. Sistem karotis
dikenal sebagai sirkulasi anterior dan vertebrobasiler dikenal sebagai

sirkulasi posterior. Arteri karotis kanan berasal dari bifurkasio arteri

innominata sedangkan yang kiri berasal dari arkus aorta. Arteri karotis

komunis sinistra dipercabangkan langsung dari arkus aorta sebelah kiri,

sedangkan arteri karotis komunis dekstra dipercabangkan dari arteri

innominata (brachiocephalica). Percabangan dari kedua arteri ini sering

disebut bifurkasio karotis mengandung karotid body yang berespon

terhadap kenaikan tekanan parsial oksigen arteri (PaO2), aliran darah,

PH, arterial dan penurunan PaCO2 serta suhu tubuh (Gofir, 2009).

Ada tiga sirkulasi yang membentuk sirkulus willisi di otak. Ketiga

sirkulasi tersebut adalah:

1. Sirkulasi anterior, terdiri dari middle cerebral artery (MCA), anterior

cerebral artery (ACA) dan arteri komunikans anterior yang

menghubungkan kedua ACA

2. Sirkulasi posterior yang terdiri dari PCA

3. Arteri komunikans posterior yang menghubungkan MCA dengan

PCA.

Kegunaan sirkulus willisi ini adalah untuk proteksi terjaminnya

pasokan darah ke otak apabila terjadi sumbatan di salah satu cabang.

Misal bila terjadi sumbatan parsial pada proksimal dari anterior cerebral

artery kanan, maka arteri serebri kanan ini akan menerima darah dari

arteri karotis komunis lewat ACA kiri dan anterior communicating artery

(Modul Neurovaskular Perdossi, 2009).

 Anterior cerebral artery memperdarahi daerah medial hemisfer

serebri, lobus frontal bagian superior dan lobus parietal bagian superior.

Middle cerebral artery memperdarahi daerah frontal inferior, parietal

inferolateral dan lobus temporal bagian lateral. Posterior cerebral artery

memperdarahi lobus oksipital dan lobus temporal bagian medial. Batang

otak diperdarahi secara eksklusif dari sirkulasi posterior. Medula oblongata

menerima darah dari arteri vertebralis melalui arteri perforating medial dan

lateral, sedangkan pons dan midbrain (mesensefalon) menerima darah

dari arteri basilaris lewat cabangnya yaitu arteri perforating lateral dan

medial. Serebelum mendapat darah dari tiga pembuluh darah serebelar,

yaitu:

1. posterior inferior cerebellar artery (PICA) yang merupakan akhir

dari cabang arteri vertebralis

2. anterior inferior cerebellar artery (AICA) yang merupakan cabang

pertama dari arteri basilaris

3. superior cerebellar artery (SCA) yang merupakan cabang akhir dari

arteri basilaris.

Basal ganglia diperdarahi oleh arteri lentikulostriata kecil percabangan dari

MCA, talamus diperdarahi oleh arteri perforating thalamo geniculata yang

merupakan cabang dari PCA. Cabang intrakranial pertama dari ICA

adalah arteri ophtalmika dan cabang pertama dari arteri basilar adalah

AICA.
Gambar 2.Diagram Koronal. Menunjukkan teritori pembuluh darah utama di
otak. ACA = Anterior cerebral artery; MCA = middle cerebral artery; PCA =
posterior cerebral artery.

Dikutip dari Maas MB, Safdieh J. 2009. Ischemic Stroke: pathophysiology and
principles of Localization. Neurology Board Review Manual;13: 1 – 16.

1.Anterior Cerebral Artery (ACA)

Anterior cerebral artery mensuplai 3/4 permukaan medial lobus frontalis,

termasuk permukaan orbita media, frontal, bagian atas permukaan lateral

hemisfer serebri dan 4/5 korpus kalosum. Percabangan bagian dalam

berasal dekat sirkulus willisi yaitu proksimal atau distal pada anterior

communicating artery , nukleus kaudatus bagian anterior dan globus

pallidus anterior. Oleh karena itu ACA dibagi tiga cabang besar yaitu arteri

lentikulostriata media, percabangan pericallosal ke corpus callosum dan

percabangan ke hemisfer serebri.

Anterior cerebral artery berasal dari ICA, dibagi atas 3 segmen yaitu:
 1. A1 berasal dari arteri karotid interna ke anterior communicating

artery

2. A2 berasal dari anterior communicating artery ke arteri

callosalmarginal

3. A3 berasal dari bagian distal arteri callosalmarginal

Karakteristik klinis pada infark di daerah ACA meliputi defisit motorik dan

sensorik kontralateral dimana bagian lengan lebih ringan dibanding

tungkai, deviasi mata dan kepala kearah lesi, afasia motorik transkortikal,

gangguan prilaku, disartria (Ropper,2005).

2.Middle Cerebral Artery (MCA)

Middle cerebral artery adalah satu dari 3 pasang arteri terbesar yang

mensuplai darah ke otak. Middle cerebral artery berasal dari arteri karotid

interna yang merupakan arteri terbesar dari 2 percabangan terminal utama

yaitu MCA dan ACA dan berlanjut ke sulkus lateralis dan memberi

percabangan ke korteks serebri. Middle cerebral artery mensuplai

sebagian besar permukaan lateral hemisfer, yaitu bagian superior lobus

parietalis dan bagian inferior lobus temporalis dan lobus oksipitalis, juga

mensuplai kapsula interna dan basal ganglia. Middle cerebral artery dibagi

atas 4 segmen yaitu

1. M1 dari asal ke bifurkasio

2. M2 dari bifurkasio ke percabangan korteks

 3. M3 percabangan opercular

4. M4 penggabungan cabang – cabang fissura sylvian pada

permukaan hemisfer lateral dari hemisfer serebri.

Karakteristik klinis yang didapati pada infark di daerah MCA meliputi:

hemiplegia kontralateral, hemianestesi dan hemianopsia homonim, deviasi

kepala dan mata ke arah lesi, afasia global dan anosognosia (Ropper,

2005).

3.Posterior Cerebral Artery (PCA)

Posterior cerebral artery adalah merupakan cabang terminal arteri

basilaris dan mensuplai lobus oksipital dan lobus temporalis

posteromedial. Posterior cerebral artery dibagi atas 4 segmen yaitu:

1. P1 dari akhir arteri basilaris ke posterior communicating artery

dalam sisterna interpeduncularis.

Dikenal sebagai percabangan interpeduncularis yang berasal dari

bifurkasio basilar emperdarahi red nukleus, substansia nigra

bilateral, pedunkulus serebri media, saraf okulomotorius dan

troklearis, substansia reticular upper brainstem, fasikulus

longitudinal medial dan lemniskus medialis.

2. P2 berawal dari posterior communicating artery dibagi atas dua

segmen yaitu anterior dan posterior.

 Dikenal dengan percabangan thalamo perforata yang

memperdarahi thalamus bagian inferior, medial dan anterior.

Percabangan medialnya memperdarahi pedunkulus serebri, lateral

tegmentum, korpora quadrigemina dan glandula pinealis. Bagian

percabangan terminalnya memperdarahi lobus temporal dan lobus

oksipital medial.

3. P3 segmen quadrigeminal P1

4. P4 segmen korteks

Karakteristik klinis yang bisa didapati pada infark di daerah PCA meliputi:

sindroma weber, sindroma benedikta, sindroma claude, gangguan

pergerakan ekstrapiramidalis (Ropper, 2005).

4.Brain Stem

Sekitar 82% kejadian stroke diakibatkan oleh iskemik. Karakteristik klinis

yang didapati pada stroke didaerah brainstem adalah disartria,

hemiparese, disfagia, diplopia, ataksia (Ropper, 2005).

5.Cerebellum

Cerebellum disuplai oleh 3 pembuluh darah yaitu:

1.arteri serebelli superior

2.arteri serebelli inferior anterior

3.arteri serebelli inferior posterior

Karakteristik klinis pasien dengan infark di serebelli terdiri dari penurunan

kesadaran sampai koma, vertigo, ataksia, disartria, disfagia, inkoordinasi

(Ropper, 2005).

II.2.Edema Serebri

Edema serebri merupakan cairan yang bertambah didalam jaringan

otak.Oedem sitotoksik terjadi dalam beberapa menit pada ischemic core,

terutama diakibatkan oleh kegagalan energi dan depolarisasi membran

anoxic dengan akumulasi intraseluler Na+akibatnya terjadi influks cairan

dan pembengkakan sel. Sedangkan faktor utama pada edema vasogenik

adalah karena rusaknya BBB, akibatnya permeabilitas meningkat, cairan

dan protein pindah dari ruangan intravaskular ke interstitial dan

intraselular. Perpindahan ion – ion dan cairan ke dalam sel selama

pembentukan edema sitotoksik menciptakan gradient baru pada Na+

antara intravaskular dan ekstraselular, yang nantinya dapat menyebabkan

transcapillary electrolyte dan transport cairan ke dalam parenkim otak.

Rusaknya BBB ditambah dengan adanya ion – ion dan protein yang

pindah dari intravaskular ke dalam ruang ekstravaskular, pada akhirnya

akan menyebabkan terjadinya peristiwa edema vasogenik (Bardutzky,

2007).
II.3. Cerebral Blood Flow

Penggunaan energi otak dan aliran darah otak bergantung pada

derajat aktivitas neuron. Disini berperan proses autoregulasi, yaitu

kapasitas sirkulasi serebral dalam mempertahankan level secara konstan

CBF terhadap perubahan tekanan darah. Cerebral blood flow (CBF)

normal adalah 50 – 60 ml/100 gr otak/ menit. Mean flow velocity (MFV) di

otak bervariasi antara 40 – 70 cm/detik. Apabila CBF meninggi atau arteri

menyempit maka kecepatan segmen arteri akan meninggi (Sjahrir, 2003).

CBF = CPP = MABP – ICP

CVR CVR

Gambar 3. Diagram mekanisme regulasi dari cerebral blood flow.

Dikutip dari Peng T. 2008. Signal processing methods for the analysis of cerebral
blood flow and metabolism. Oxford University.
II.4. Terapi Osmotik

Diuretik osmotik bekerja dengan menciptakan suatu gradien

osmotik antara parenkim otak dengan pembuluh darah. Saat gradien

osmotik berkurang maka efektivitas dari diuretik osmotik juga akan

berkurang. Agen osmotik yang paling sering digunakan adalah manitol,

sebuah agen osmotik intravaskular yang dapat menarik cairan dari

jaringan otak baik yang edema ataupun non edema. Manitol juga dapat

meningkatkan preload jantung dan CPP juga dapat menurunkan tekanan

intrakranial (TIK) melalui autoregulasi serebri. Manitol menurunkan

viskositas darah, menyebabkan vasokonstriksi dan menurunkan volume

serebrovaskular. Target osmolalitas serum direkomendasikan 300 – 320

mOsm/kg (Broderick, 2007).

Efek manitol pada serum osmolalitas terjadi, dimana setelah bolus

tunggal maka manitol di distribusikan ke seluruh cairan ekstrasel dalam

waktu 2 – 3 menit dan diperoleh adanya kenaikan akut osmolalitas

ekstraseluler akibat adanya manitol sehingga menyebabkan masuknya air

dari kompartemen intraselular. Hal ini mengembalikan keseimbangan

osmotik antara kompartemen intraseluler dan ekstraseluler. Pergeseran

cairan ini juga menyebabkan konsentrasi serum natrium menurun

sementara. Di ginjal, manitol bertindak sebagai diuretik osmotik yang

mengakibatkan ekskresi besar pada cairan (Keyrouz, 2008).

II.5. Manitol

Manitol adalah struktur kimia 1,2,3,4,5,6 hexanehexol atau C6H8(OH)6

dan berat molekul 182 yang secara luas digunakan sebagai diuretik

osmotik.

Gambar 4. Struktur kimia Manitol

Dikutip dari wikipedia.”Mannitol”. 05 Januari 2014.http://id.wikipedia.org/wiki/URL

Manitol juga merupakan isomer dari sorbitol yang biasanya disintesis oleh

hidrogenasi glukosa dan tersedia dalam berbagai bubuk kristal putih dan

bentuk granular yang semuanya larut dalam air. Infus manitol bersifat

asam dan dapat mengkristal jika disimpan pada suhu kamar dan dapat

dibuat larut lagi dengan pemanasan. Dan karena berat molekul 182 maka

manitol bebas disaring melalui tubulus ginjal, namun karena tidak diserap

terus menjadi osmotik aktif dalam tubulus. Hal inilah yang menyebabkan

aksinya sebagai diuretik osmotik. Manitol mencegah penyerapan normal

air dengan kekuatan osmotik sehingga volume urin meningkat.

Peningkatan laju aliran urin ini mengurangi Na+ serta reabsorbsi air

(Shawkat 2012 ; Tavakkoli 2011).

Untuk efek sistemik, manitol harus diberikan secara parenteral.

Manitol biasanya diberikan dalam larutan 20 % dalam dosis bolus. Efek

maksimum terjadi dalam waktu sekitar 60 menit dengan total efek dapat

berlangsung 3 - 4 jam. Pemberian bolus meminimalkan hemokonsentrasi

dan memperpanjang efek. Bolus 0,25 – 0,5 g/kg diberikan selama 10 – 20

menit dan dapat digunakan berulang (Reily 1997).

Edema serebral terlibat dalam berbagai macam penyakit saraf

seperti iskemia otak, perdarahan otak, trauma otak dan tumor otak atau

abses otak. Diuretik osmotik terutama manitol adalah salah satu agen

osmotik yang banyak digunakan dalam penanganan edema serebral.

Selain untuk menurunkan tekanan intrakranial dengan cara mengurangi

kadar air keseluruhan dan volume cairan serebrospinal dengan

mengurangi volume darah melalui konstriksi, manitol juga dapat

meningkatkan perfusi otak dengan mengurangi viskositas. Infus larutan

hipertonik manitol dapat dengan cepat mengurangi cairan otak dengan

menciptakan gradien osmotik antara otak dan plasma (Zeng

2010;Bereczki 2000).

Manitol dapat menginduksi peningkatan cardiac output dan tekanan

pengisian serta peningkatan sementara tekanan arterial dan tekanan

perfusi otak. Cardiac output dapat meningkat 30% sehingga

menyebabkan aliran darah otak meningkat juga meningkatkan

transportasi oksigen sistemik maupun serebral (Castillo, 2009).

Manitol pada kebanyakan organ didistribusikan dengan cepat pada

ruang ekstraseluler. Pada otak normal dengan BBB yang intak,

bagaimanapun manitol ditemukan pada ruang intravaskular. Hal ini

menciptakan adanya osmotic gradient yang menghasilkan pergerakan air

keluar dari intraseluler dan interstitial di otak ke pembuluh darah.

Walaupun BBB mengalami kerusakan atau terganggu, osmotic gradient

akan tetap berlangsung dan manitol dapat tetap mengurangi total volume

otak. Manitol dapat secara cepat membawa air ke ruang ekstraseluler

meningkatkan volume plasma. (Keyrouz, 2008)

II.6.Transcranial Doppler

Transcranial doppler merupakan suatu alat diagnostik yang non invasif

yang dapat digunakan untuk mengevaluasi karakteristik aliran darah

pembuluh darah intraserebral melalui regio tulang kranium yang tipis.

Pemeriksaan TCD berdasarkan pada prinsip dasar yang sama seperti

doppler ekstrakranial, yaitu suatu sinyal yang dipancarkan dari probe dan

dipantulkan ke objek yang bergerak (sel darah merah) dan frekuensi dari

sinyal yang dipantulkan akan dialihkan dalam proporsi langsung ke

kecepatan (velocity) dari objek yang bergerak (prinsip doppler). Bila

pembuluh darah sempit apapun penyebabnya maka kecepatan aliran

darah meningkat agar darah dapat melewati lumen pembuluh darah yang

sempit tadi. Peningkatan kecepatan itu dideteksi oleh TCD. Kecepatan

juga meningkat bila ada peningkatan aliran darah sehubungan dengan

kontribusi kolateral terhadap teritori vaskular yang lain. Gangguan

hemodinamik memperberat autoregulasi arteri dalam otak dan

mengganggu perkembangan sirkulasi kolateral dan aliran kompensasinya.

Hemodinamik sirkulasi serebrovaskular yang dinilai adalah mean flow

velocity (MFV) dan pulsatility index (PI) (Demikarya 2008, Alexandrov

2004).

Gambar 5. Posisi transduser pada transcranial sonographic.

Dikutip dari: Alexandrov AV. 2004. Intracranial Cerebrovascular ultrasound

examination techniques. In: Alexandrov AV. Cerebrovascular ultrasound in stroke
prevention and treatment. Blackwell Publishing

Transcranial doppler menunjukkan Gosling pulsatility index (PI).

Dimana PI menunjukkan tingginya resistensi pembuluh darah, hal ini

seiring dengan peningkatan tekanan intrakranial. Peningkatan TIK

mempengaruhi bentuk gelombang, menunjukkan dengan meningkatnya PI

dan apabila peningkatan TIK terus menekan perfusi, maka akan terjadi

penurunan pada CBF velocity. Pulsatility index dianggap normal bila

nilainya 0,8 – 1,2. Dan pulsatility digambarkan dengan bentuk dari

gelombang spektral. Bila nilai PI < 0,8 dikarenakan penurunan resistensi

perifer atau downstream sampai high grade stenosis, dikarenakan aliran

darah yang rendah. Penting diingat bahwa TCD hanya mengukur mean

flow velocity serebral (cerebral blood flow velocity), hal ini dikarenakan bila

flow atau aliran masih konstan, sementara diameter pembuluh darah

menurun, maka flow velocity (FV) akan meningkat (Alexandrov, 2004).

Gambar 6.waveform, identifikasi arah aliran, velositas, kedalaman insonasi

(depth), kecepatan sweep dan pengaturan power. 1 menunjukkan early systolic,
2 late systolic, 3 bentuk gelombang (tajam atau datar), 4 perbedaan
systolic/diastolic velocity

Dikutip dari: Alexandrov AV. 2004. Intracranial Cerebrovascular ultrasound

examination techniques. In: Alexandrov AV. Cerebrovascular ultrasound in stroke
prevention and treatment. Blackwell Publishing
Tabel 1 . Guidelines TCD normal

Dikutip dari Kassab MY. 2007. Transcranial Doppler: an Introduction for Primary
CarePhysicians. Journal of the American Board of Family Medicine: JABFM;
20(1): 65 – 71.

Transcranial doppler memiliki positive predictive value> 80%

sehingga membuat TCD dijadikan sebagai alat yang dapat menilai

kejadian serebrovaskular pada pasien dengan resiko stroke (Kassab,

2007).
II.7 Kerangka Teori
II.8. Kerangka Konsep