Status Ji Wa
Status Ji Wa
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : (Inisial)
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Bangsa/suku :
Alamat :
No. RM :
Tanggal masuk rumah sakit :
II. ALLOANAMNESIS
Alloanamnesis diperoleh dari: Waktu anamnesis:
Nara Sumber 1 2 3 4
Nama
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Umur
Hubungan
Lama kenal
Sifat kenal
Fungsi Peran
Thorax :
Sistem Kardiovaskuler :
Sistem Respirasi :
Abdomen :
Sistem Gastrointestinal
Sistem Urogenital
Ekstremitas :
Sistem Muskuloskeletal
Sistem Integumentum
Kelainan Khusus
III.2.7. Afek
III.2.10.Hubungan Jiwa :
III.2.11. Perhatian :
III.2.12. Persepsi :
III.2.13. Memori :
III.2.15. Insight :
III.3.3. Lain-lain:
V. DIAGNOSIS BANDING
VI. PEMBAHASAN
VII. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
VII.1. Pemeriksaan Psikologi
VII.2. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, EKG, EEG, CT Scan)
VIII. DIAGNOSIS
AKSIS I
AKSIS II
AKSIS III
AKSIS IV
AKSIS V
IX.2. Psikoedukatif/Psikoterapi
X. PROGNOSIS
X.1. Faktor Premorbid
X.2. Faktor Morbid