FORMAT PENGKAJIAN

TB DOTS

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : ................................................................................
NIK : ................................................................................
Tanggal Lahir/ Umur : ............................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Agama : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Pendidikan : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Suku Bangsa : ................................................................................
Penanggung :  ASKES  JAMSOSTEK  JAMKESMAS  SENDIRI
……………………..
Diagnosa : ................................................................................

Nama PMO : ................................................................................

Alamat PMO : ...............................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Tanggal mulai pengobatan : ...................................................................

II. RIWAYAT KESEHATAN / KELUHAN UTAMA

1. Keluhan utama :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
2. Riwayat penyakit sekarang :

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

3. Riwayat penyakit dahulu :

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................
 ............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
4. Riwayat kontak dengan keluarga :

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
 A. RIWAYAT KONTAK ERAT DENGAN KELUARGA

No. Nama L/P Umur Hasil Pemeriksaan Tindak Lanjut

2.

1. Riwayat penyakit yg sama dgn Klien :

............................................................................................................................................
2. Riwayat penyakit keturunan :

............................................................................................................................................

B. GENOGRAM

III.PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Penampilan umum :

Tingkat kesadaran :

Tanda Tanda Vital :

0
TD : mmHg T : C
RR : x/menit N : x/menit
 BB : Kg TB : cm
Orientasi : Waktu :
Tempat :

Orang :

B. Pemeriksaan Head to Toe

1. Kepala
Rambut : Warna Mudah dicabut Tidak mudah dicabut
Kebersihan :………………….
Telinga : Bentuk :…………….
Kebersihan :……………
Keluhan Pendengaran :……………
Mata : Cekung  Tdk Cekung
Sklera :  Ikterik  Putih  Merah  Kemerahan
Conjunctiva :  Anemis  Merah muda
Pupil :  Isokor  Anisokor  Miosis Midriasis
Kemampuan melihat/ lapang pandang :………………………………
Hidung :  Pernapasan cuping hidung  Epistaksis  Polip
Mulut : a. Bibir :  Sianosis  Kering  Lembab  Stomatitis
 Lesi bibir
b. Mukosa :  Kering  Lembab
c. Rongga mulut :  Lidah kotor  Gigi karies  Gigi ompong
 Radang tenggorok
Wajah : ……………………………………………………………
Keluhan : ……………………………………………………………
2. Leher :  Pembesaran kelenjar limfe  Pembesaran kelenjar tiroid
 Kaku kuduk  Peningkatan JVP
Keluhan : ……………………………………………………………
3. Payudara dan ketiak :  Massa  Lesi  Nyeri tekan
Keluhan : ……………………………………………………………
4. Dada
Inspeksi :  Ekspansi dada simetris  Kifosis  Pigeon chest  Lordosis
 Funnel chest  Skoliosis  Barrel chest  Pulsasi apikal
Palpasi :  Nyeri tekan  Massa Ekspansi simetris  Pulsasi apikal
Taktil fremitus :……………………………………..
Perkusi :  Resonan  Konsolidasi  Hiperesonan
 Redup jantung pada IC…………………….
 Auskultasi:  Vesikuler  Bronkovesikuler  Bronkhial  Trakheal
 Mengi  Krekels  Bunyi gesekan pleural
 S1 “LUP”  S2 “DUP”  S3  S4
Keluhan : ……………………………………………………………
5. Abdomen
Inspeksi :  Buncit  Datar
Auskultasi :  Peristaltik normal Hipoperistaltik
 Hiperperistaltik
Perkusi :  Timpani  Pekak alih  Redup  Hipertimpani
Palpasi :  Hepatomegali  Splenomegali  Nyeri tekan
 Supel  Distensi
Keluhan : ……………………………………………………………
6. Genital :  JK laki2  JK perempuan
 Bersih  Kotor  Sirkumsisi
 Menstruasi (siklus :…..hari)
Keluhan : ……………………………………………………………
1. Rectal :  Bersih  Haemoroid  Kemerahan  Melena
Keluhan : ……………………………………………………………
8. Muskuloskeletal :  Kekuatan otot :………………….
 Parese  Hemiparese  Hemiplegi  Fraktur
 Krepitasi
9. Integumen :  Eritema  Nodula  Bula Vistula  Ulkus
 Jahitan :…………cm
10. Neurologi : GCS : E:……..V:……..M :……….
 Refleks patologis tdk ada  Refleks patologis ada
Keluhan : ……………………………………………………………

IV..POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PENGELOLAAN KESEHATAN (GORDON)

A. Pola Persepsi Kesehatan dan Pengelolaan Kesehatan
1. Persepsi pasien tentang kesehatan diri :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
2. Pengetahuan dan persepsi tentang penyakitnya :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
3. Upaya yang dilakukan dalam mempertahankan kesehatan :
 ............................................................................................................................................
B. Pola Nutrisi Metabolik
1. Pola makan:
Sebelum sakit : Frekuensi : …………………….
Porsi makan : …………………….
Jenis : …………………….
Selama sakit : Frekuensi : …………………….
Porsi makan : …………………….
Jenis : …………………….
2. Keadaan sakit mempengaruhi pola makan/ minum :  Ya  Tidak
3. Makanan yang disukai : …………………….
4. Makanan yang tidak disukai : …………………….
5. Keyakinan/ kebudayaan yang dianut yang mempengaruhi diit :
…………………….…………………….…………………….
6. Pola hidup :
 Konsumsi obat-obatan/ jamu
 Konsumsi alcohol
 Konsumsi rokok
 Konsumsi kopi
 Olahraga

C. Pola Eliminasi
1. Eliminasi Alfi : Frekuensi : …………………….
Warna : …………………….
Konsistensi: …………………….
2. Eliminasi Uri : Frekuensi : …………………….
Warna : …………………….
Jumlah : …………………….
Keluhan : …………………….…………………….

D. Pola Aktivitas Latihan

1. Kegiatan dalam pekerjaan : …………………….

2. Olahraga yang dilakukan : …………………….

3. Keluhan : …………………….

E. Pola Istirahat Tidur

1. Kebiasaan tidur : Sebelum sakit :…………jam/hari.
 Selama sakit :…………jam/hari.
2. Gangguan tidur :  Ada :………..  Tdk ada

F. Pola Kognitif Perseptual

1. Alat Bantu yang digunakan :  Kaca mata  Alat Bantu dengar
2. Kemampuan kognitif yang mengalami kemunduran :
 Kemampuan mengingat/ memory  Bicara dan memahami pesan yang diterima
 Mengambil keputusan sendiri
3. Persepsi terhadap nyeri : :
P :
Q :
Q :
R :
S :
T :
Keluhan : …………………….…………………….…………………….

G. Pola Konsep Diri

1. Harapan setelah mendapat pengobatan :
…………………….…………………….…………………….…………………….
2. Status emosi :  Sedih  Marah  Gembira  Curiga  Menerima

H. Pola Peran Dan Hubungan

1. Kemampuan berkomunikasi :  Relevan  Jelas  lainnya :………………..
2. Orang terdekat : …………………….
3. Sulit berhubungan dengan : …………………….
4. Dukungan keluarga :  Aktif  Kurang  Tidak ada
5. Dukungan kelompok/ masyarakat :  Aktif  Kurang  Tidak ada
6. Reaksi selama interaksi :  Kooperatif  Bermusuhan  Defensif  Aktif
 Curiga

I. Pola Seksual dan Reproduksi

Gangguan hubungan seksual :  Ada :………………..  Tidak

J. Pola Koping dan Toleransi Stress

1. Mengambil keputusan :  Sendiri  Dibantu
2. Koping menghadapi stressor :  Adaptif :……………
 Maladaptif :………………
 K. Pola Nilai dan Kepercayaan
1. Konsep tentang penguasa kehidupan :  Tuhan  Allah  Dewa
 Lainnya : …………………….
2. Ritual :  Sholat  Baca kitap suci  Lainnya : …………………….
3. Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan :  Ada :……………
 Tdk ada
4. Motifasi untuk sembuh :  Ada  Tdk ada
5. Persepsi teehadap penyebab penyakit :  Hukuman  Cobaan
 Lainnya :………..

V.. .PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan laboratorium
…………………….…………………….…………………….…………………….
…………………….…………………….…………………….…………………….
…………………….…………………….…………………….…………………….
………
A. Pemeriksaan Radiologi
…………………….…………………….…………………….…………………….
…………………….…………………….…………………….…………………….
…………………….…………………….…………………….…………………….
………

VI. THERAPY MEDIS

Per Oral : …………………….…………………….…………………….
…………………….…………………….…………………….…………………….
…………………….…………………….…………………….…………………….
…………………….…………………….…
Injeksi :
…………………….…………………….…………………….…………………….
…………………….…………………….…………………….…………………….
…………………….…………………….…………………….…………………….
…………………….…

………………..,…….
…………...
Mahasiswa,
 ANALISA DATA

Nama klien :................................................

Tanggal : .................................................

No Data Fokus Penyebab Masalah

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama klien :.................................................. Tanggal :.......................................................

Ttd Dan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Intervensi Rasional Nama
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama klien :................................................

Tanggal & TTD dan

No. Dx IMPLEMENTASI EVALUASI
Jam Nama
 EVALUASI

Nama klien :.................................................. Tanggal :.......................................................

TTD dan
Tanggal & Jam No. Dx EVALUASI
Nama