PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama/RM : Tn. AL / 838665

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur :40 Tahun
Ruangan: : Lontara 2 Bawah Belakang (Bedah Orthopedi),
Data Pengkajian
Tanggal : 28/11/2017 Jam :08.00 WITA S : 38.2oC P : 20x/mnt N :92x/mnt
Cara dengan : TD :14090 mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring ⃝ Duduk
⃝ Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB : 172 cm BB : 85 kg IMT : 28.7 kg/m2
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :
Diagnosa Masuk : Pathologic Fracture 1/3 Middle Left Femur
Diagnosis Medis : Pathologic Fracture 1/3 Middle Left Femur
Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri pada paha kiri yang dialami sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit
Riwayat Alergi : Tidak Ada
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Tidak Ada
⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit :
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Riwayat operasi :

Merokok : Ya
Konsumsi alcohol :
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakitjantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB ⃝ Gangguan mental :
⃝ Lainnya : Hepatitis
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya :
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi :
Keterangan :
Sumber informasi : √ Pasien √ Keluarga √ Lainnya : Rekam Medik Klien
Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)
⃝Gangguan Penglihatan : Normal
⃝Gangguan pendengaran : Normal
MATA, TELINGA,

⃝ Gangguan penciuman : Normal

HIDUNG

⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:

⃝Nyeri : ⃝Lesi:
Catatan: rambut tampak lepek

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles :

⃝Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah
⃝ Bentuk dada : simetris ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :
RESPIRASI

⃝ Batuk : ⃝ Dispnea
⃝ Wheezing: ⃝Kiri atas/bawah
⃝Kanan atas/bawah ⃝ Modulasi O2 :
Catatan : pernapasan vesikuler
Tidak Ada Keluhan

⃝ Takikardi : ⃝ Iregular:
⃝ Tingling: ⃝ Edema:
VASKULAR

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur:
KARDIO

⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:

Catatan : Tidak Ada Keluhan

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:
⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia: ⃝ Konstipasi: ⃝ Ostomi:
INTESTINAL

⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransi diit:

GASTRO

Catatan :
Tidak Ada Keluhan

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

NUTRISI

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : ⃝ TPN/PPN/tube feeding

⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi tidak
Catatan :

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir

NIT
OU

NA
RI/

KO
NE
GE

LO
GI

GI
RI

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ Hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

 Catatan :

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif

⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang ⃝ vertigo
⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia
NEUROLOGI

⃝ Sakitkepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure
⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
Catatan :

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝ Warna kulit : pucat ⃝ teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)
INTEGUMEN

Catatan : tampak edema pada tungkai bawah dan terpasang skin traksi

1. Sangat buruk 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik

NORTON SCALE (Skin

Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 4

Risk Assessment)

Aktivitas 1. Ditempat tidur 2. Kursi 3. Jalan dengan 4. Jalan Sendiri 1

roda bantuan
Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Sangat 3. Agak terbatas 4. Bebas bergerak 2
bergerak terbata
s
Inkontinensia 1. Inkontinen 2. Selalu 3. Kadang-kadang 4. Inkontinen 4
urin dan alvi inkonti inkontinen urin
nenuri
n
 Ket : Skor 11
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus,
16-20 : resiko rendah

Mengendalikan rangsang 0. Perlu 1. Kadang perlu 2. Mandiri 2

BAB pencahar pencahar
Mengendalikan rangsang 0. Pakai 1. Kadang takter 2. Mandiri 0
BAK kateter/ tak kendali
terkendali
Membersihkan diri 0. Butuh 1. Mandiri 1
bantuan
(Functional Status Assassment)

Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung pada 2. Mandiri 0

celana, membersihkan, orang lain beberapa kegiatan
menyiram jamban pada setiap
BARTEL INDEX

kegiatan
Makan 0. Tidak mampu 1. Perlu dibantu 2. Mandiri 1
memotong makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1. Dibantu lebih dari 2 2. Dibantu 1 atau 2 3. Mandiri
berbaring keduduk orang orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1. Dengan kursi roda 2. dibantu 1 orang 3. Mandiri

Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian dibantu 2. mandiri 1

Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian dibantu 2. mandiri 0
Mandi 0. tergantung 1. mandiri 0
Total Skor 9
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total

Riwayat jatuh 3 bulan terakhir Tidak = 0 Ya = 25 0

Diagnosis medis skunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15 0
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30 0
Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25
FALL RISK

Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 0

30
Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak 0
sesuai = 15
Total Skor 25
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : 5 ⃝ Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi : Paha kiri
Onset : Akut
NYERI

Kualitas : nyeri nyut-nyutan

Frekuensi :  15 menit
Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan ⃝ aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :
 Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat
Ketorolac 30 mg/ 8 jam/ Penurun panas, penghilang rasa Menghalangi produksi
IV sakit prostaglandin yang merupakan
bahan kimia yang terlibat dalam
transmis pesan rasa sakit ke otak
Vicillin 1.5 gr/ 8 jam/ IV Digunakan dalam perawatan. Meningkatkan kondisi pasien
Kontrol, pencegahan penyakit dengan cara mengganggu
dengan kondisi dan gejala produksi dinding sel bakteri
infeksi bakteri
MEDIKASI

Hypobhac 300 mg/ 12 jam/ Digunakan secara luas terutama Mengikat secara ireversibel sub
IV untuk infeksi- infeksi yang unit 30s dari ribosom
disebabkan oleh bakteri gram prokariotik bakteri sehingga
negatif
menghambat sintesa protein
yang pada akhirnya
menghambat pertumbuhan
bakteri itu.
Esomeprazole 40 mg/ 24 jam/ Menurunkan kadar asam Menurunkan asam lambung
IV lambung yang diproduksi berlebihan yang diproduksi oleh
lambung sehingga rasa sakit
dapat reda dan luka pada
lambung perlahan- lahan akan
sembuh.
MRI Extremitas Atas/ bawah (dengan Kontras) : 11 April 2018
 Tampak fraktur pada 1/3 distal os femur sinistradengan displacement fragmen fraktur distal
ke posterolateral disertai lesi hipointens T1W1, heterointens T2W1, dominan hiperintens
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

pada fatsep dan hipointens watrsep pada bone marrow 1/3 tengah hingga 1/3 distal os femur
sinistra
 Tampak lesi hipointens T1W1, heterointens T2W1, dominan hiperintens pada fatsep dan
hipointens watersep pada musculus vastus lateralis, vastus intermedius, vastus medialis,
rectus femoris, adductor magnus, adductor longus dan satorius
 Muskulus lainnya yang terscan dalam batas normal

Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

02 April 2018
RBC 2.43 106/µL 4.00 – 10.0
HGB 7.2 g/dL 12.0– 16.0 Anemia
HCT 37.9 % 37.0 – 48.0
MCV 86.5 fL 80 – 97
MCH 29 pg 26.5 – 33.5
MCHC 33.5 g/dl 31.5 – 35.0
PLT 108 103/µL 150-400
MPV 11.7 fL 6.50-11.0
PCT 0.13 % 0.15-0.50
PDW 15.9 fL 10.0-18.0
WBC 6.37 103/µL 4.00-10.0
 Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi
(03/04/2018)
Kimia Darah :
Eletrolit
Natrium 138 mmol/l 136-145 Normal
Kalium 3.9 mmol/l 3.5-5.1 Normal
Klorida 103 mmol/l 97-111 Normal

Fungsi Ginjal
Ureum 24 mg/dl 10-50 Normal
Kreatinin 1.07 mg/dl L(< 1.3), P (<1.1)

Fungsi Hati
SGOT 22 U/L <38 Normal
SGPT 11 U/L <41 Normal
Albumin 2.7 gr/dl 3.5 – 5.0 Hipoalbuminemia
 ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

No. Rekam Medik : 838665

Inisial Pasien : Tn. AL
Diagnosa Medis : Pathologic Fracture 1/3 Middle Left Femur
NO DATA FOKUS MASALAH
1. DS: Nyeri Akut
 Keluarga klien mengatakan nyeri pada paha
kiri
DO:
 Nyeri skala 5
 Paha kiri sakit bila digerakkan
 Paha kiri sakit bila ditekan
 Nyeri hilang timbul dan nyut- nyutan
2. DS: Hambatan Mobilitas Fisik
 Klien mengatakan paha dan kaki kiri sulit
untuk digerakkan
DO:
 Tampak paha dan kaki kiri terpasang skin
traksi
 Klien beraktivitas diatas tempat tidur dengan
bantuan keluarganya
3. Faktor Resiko: Resiko kerusakan integritas kulit
 Imobilitas fisik
 Hipotermia

4. DS: Defisit perawatan diri
 Klien mengatakan tidak bisa mandi
 Klien mengatakan gerah pada bagian kepala
DO:
 Rambut pasien tanpak lepek
 Badan klien bau
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Rekam Medik : 838665

Inisial Pasien : Tn. AL
Diagnosa Medis : Pathologic Fracture 1/3 Middle Left Femur

Diagnosa Rencana Keperawatan

No.
Keperawatan Tujuan/ Sasaran Intervensi
1. Nyeri akut NOC NIC
berhubungan Kontrol nyeri  Tanyakan pada
dengan agens cedera Setelah dilakukan tindakan pasien tentang nyeri.
fisik keperawatan selama 3 x 24 jam Tentukan
diharapkan pasien menunjukkan karakteristik nyeri.
Domain: 12 tingkat nyeri terkontrol Buat rentang
Kelas: 1 intensitas pada skala
Kriteria Hasil:
0-10.
 Klien mampu mengontrol nyeri  Kaji pernyataan
(tahu penyebab nyeri, mampu verbal dan non-
menggunakan teknik verbal nyeri pasien.
nonfarmakologi untuk mengurangi  Catat kemungkinan
nyeri, mencari bantuan) penyebab nyeri
 Klien mampu mengatakan nyeri patofisiologi dan
berkurang dengan 3 NRS psikologi.
 Berikan dorongan
pada pasien untuk
menyatakan tentang
nyeri.
 Berikan tindakan
kenyamanan.
 Dorong dan ajarkan
teknik relaksasi
 Kolaborasi
pemberian analgesic
2. Hambatan mobilitas NOC: NIC:
fisik berhubungan Setelah dilakukan tindakan Exercise therapy:
dengan kerusakan keperawatan selama 3x24 jam hasil Ambulation
integritas struktur yang diharapkan/ kriteria evaluasi,  Monitoring respon
tulang pasien akan: pasien saat latihan
 Kriteria hasil pemeriksaan kekuatan  Konsultasikan dengan
Domain: 4 otot ekstrimitas kiri meningkat dari 1 terapi fisik tentang
Kelas: 2 menjadi 2 rencana ambulasi
 ada penurunan kekuatan otot dan sesuai dengan
tonus otot kebutuhan
 Ajarkan pasien,
keluarga atau tenaga
kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
 Instruksikan klien
untuk melakukan
rentang gerak aktif
ekstremitas
 Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
 Latih pasien dalam
pemenuhan ADL
secara mandiri sesuai
kemampuan
  Dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADL
 Berikan alat bantu jika
klien memerlukan
 Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan
3. Risiko kerusakan NOC: NIC:
integritas kulit Integritas jaringan: Kulit &  Monutor warna kulit
membran mukosa dan tekstur kulit
Domain: 11 Setelah dilakukan intervensi selama  Monitor kulit pada
Kelas: 2 3x24 jam diharapkan kerusakan area yang kemerahan
integritas kulit tidak terjadi dengan  Atur posisi
kriteria hasil:
 Sensasi normal
 Suhu kulit normal
 Elastisitas normal
 Pertumbuhan rambut pada kulit
 Jaringan bebas lesi
 Integritas kulit normal

4. Defisit perawatan NOC: NIC:

diri: Mandi dan  Perawatan diri: kebersihan Perawatan kesehatan
hygiene mulut:
berhubungan Setelah dilakukan intervensi selama  Anjurkan keluarga
dengan kesulitan 3x24 jam dapat menunjukkan klien untuk
melakukan aktivitas, perawatan diri yang adekuat dengan membersihkan mulut
ditandai: kriteria hasil: secara rutin
Subjektif:  Mempertahankan kebersihan tubuh  Lembabkan bibir dan
 Klien mengatakan  Mempertahankan kebersihan mulut mukosa oral
tidak bisa mandi  Memperhatikan kebersihan kuku
 Klien mengatakan jari dan kaki Perawatan kuku:
gerah pada bagian  Edukasi keluarga
kepala untuk membantu
Objektif: klien memotong
 Rambut pasien kuku
tanpak lepek  Melembabkan
daerah sekitar kuku
Domain: 4 untuk mencegah
Kelas: 5 kekeringan

Bantuan perawatan diri:

 Kaji kemampuan
untuk melakukan
perawatan diri
 Menyiapkan
peralatan kebersihan
diri seperti sikat gigi,
sabun mandi dan
deodorant
 Bantu pasien
melakukan
perawatan diri terkait
kondisi
ketergantungan
 CATATAN IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Rekam Medik : 838665

Inisial Pasien : Tn. AL

Diagnosa Medis : Pathologic Fracture 1/3 Middle Left Femur

Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik

Catatan Implementasi
Hari I Hari II Hari III
Jam 16.00: Jam: 06.00 Jam: 06.00
- Melaksanakan perkenalan (bina hubungan - Selesai menanyakan pasien tentang nyeri. - Selesai menanyakan kepada pasien
saling percaya) Dan karakteristik nyeri, menilai rentang tentang nyeri dan karakteristik nyeri,
- Melakukan pengkajian awal dan observasi intensitas pada skala 0-10 menilai rentang intensitas pada skala 0-
vital sign Skala nyeri 5 10:
Hasil: Nyeri nyut- nyutan Nyeri sudah mulai berkurang
TD: 140/ 90 mmHg S: 38.4oc Hilang timbul Skala nyeri 3 NRS
N : 92 x/menit P: 20 x/ menit - Selesai mengkaji pernyataan verbal dan - Selesai mengkaji pernyataan verbal dan
non-verbal nyeri pasien: non-verbal neri pasien:
Pasien masih mengeluh nyeri Pasien masih mengeluh nyeri
 - Selesai mencatat kemungkinan penyebab - Selesai mencatat kemungkinan penyebab
nyeri patofisiologi dan psikologi: nyeri patofisiologi dan psikologi:
Nyeri Post op Nyeri post op
- Selesai memberikan tindakan - Selesai memberikan tindakan
kenyamanan, mendorong dan kenyamanan, mendorong dan
mengajarkan teknik relaksasi napas mengajarkan penggunaan teknik relaksasi
dalam. napas dalam
- Selesai kolaborasi pemberian analgetic - Selesai kolaborasi pemberian analgetic
(Ketorolac 30 mg/ 8 jam/ IV) (Ketorolac 30 mg/ 8 jam/ IV)

Diagnosa Keperawatan: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang

Hari I
Jam: 16.00
- Melaksanakan perkenalan (bina
hubungan saling percaya)
- Melakukan pengkajian awal
Catatan Implementasi
Hari II Hari III
Jam: 06.15 Jam: 06.15
- Tentukan level motivasi klien untuk meningkatkan - Tentukan level motivasi klien untuk
pergerakan sendi meningkatkan pergerakan sendi
- Jelaskan kepada klien dan keluarganya manfaat dan - Jelaskan kepada klien dan keluarganya
tujuan latihan sendi manfaat dan tujuan latihan sendi
- Bantu untuk melakukan pergerakan sendi
yang ritmis dan teratur sesuai kadar nyeri

Diagnosa Keperawatan: Risiko kerusakan integritas kulit
Hari I
Jam: 16.00
- Melaksanakan perkenalan (bina
hubungan saling percaya)
- Melakukan pengkajian awal
- Bantu untuk melakukan pergerakan sendi yang yang bisa ditoleransi, ketahanan, dan
ritmis dan teratur sesuai kadar nyeri yang bisa pergerakan sendi
ditoleransi, ketahanan, dan pergerakan sendi
Catatan Implementasi
Hari II Hari III
Jam: 06.30 Jam: 06.30
- Bantu klien untuk merubah posisi yang nyaman dan - Bantu klien untuk merubah posisi yang
aman setiap 2 jam nyaman dan aman setiap 2 jam
- Mempertahankan imobilisasi pada kaki kanan dan - Mempertahankan imobilisasi pada kaki
mengatur posisi terlentang dengan kaki kanan kanan dan mengatur posisi terlentang
diganjal dengan bantal dengan kaki kanan diganjal dengan bantal
Diagnosa Keperawatan: Defisit perawatan diri: Mandi dan hygiene berhubungan dengan kesulitan melakukan aktivitas

Catatan Implementasi
Hari I Hari II Hari III
Jam: 16.10 Jam: 07.00 Jam: 07.00
- Selesai monitor kemampuan - Selesai monitor kemampuan pasien untuk - Selesai monitor kemampuan pasien untuk
pasien untuk perawatan diri yang perawatan diri yang mandiri: perawatan diri yang mandiri:
mandiri: Pasien tidak mampu mandi secara mandiri Pasien tidak mampu mandi secara mandiri
Pasien tidak mampu mandi secara - Selesai menyediakan bantuan sampai pasien/ - Selesai menyediakan bantuan sampai
mandiri keluarga mampu secara mutuh untuk melakukan pasien/ keluarga mampu secara mutuh
- Selesai menyediakan bantuan self-care untuk melakukan self-care
sampai pasien/ keluarga mampu - Pasien dibersihkan dengan lap basah/ tissue basah - Pasien dimandikan/ dilap basah
secara mutuh untuk melakukan setiap hari - Ajarkan pasien/ keluarga untuk
self-care - Ajarkan pasien/ keluarga untuk mendorong mendorong kemandirian , untuk
- Pasien dibersihkan dengan lap kemandirian , untuk memberikan bantuan hanya memberikan bantuan hanya jika pasien
basah/ tissue basah setiap hari jika pasien tidak mampu untuk melakukannya tidak mampu untuk melakukannya
- Selesai menganjurkan melakukan - Keluarga telah diedukasi cara memandikan pasien - Keluarga mengerti cara memandikan
aktivitas secara mandiri sesuai ditempat tidur pasien
dengan kemampuan
Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik

Catatan Evaluasi
Hari I Hari II Hari III
Jm: 16.00 Pukul 06.00 Pukul 06.00
S: Klien mengeluh nyeri post operasi pada paha S: Klien mengeluh nyeri post operasi pada S: Klien mengeluh nyeri post operasi pada
kiri paha kiri paha kiri
O: O: O:
TD: 140/ 90 mmHg S: 38.4oc TD: 160/ 70 mmHg S: 36 oc TD: 120/ 70 mmHg S: 36 oc
N : 92 x/menit P: 20 x/ menit N : 92 x/menit P: 20 x/ menit N : 92 x/menit P: 20 x/ menit

P: pergerakan P: pergerakan P: pergerakan

Q: nyut- nyutan Q: nyut- nyutan Q: nyut- nyutan
R: Paha kiri R: Paha kiri R: Paha kiri
S: 5 NRS S: 5 NRS S: 3 NRS
T: interminten T: interminten T: interminten
Muka tampak meringis saat merasakan nyeri Muka tampak meringis saat merasakan Muka tampak meringis saat merasakan
A: nyeri akut belum teratasi nyeri nyeri
P: Lanjutkan Intervensi A: nyeri akut belum teratasi A: nyeri akut teratasi
 - Kaji status nyeri klien P: Lanjutkan Intervensi P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor tanda- tanda vital - Kaji status nyeri klien - Kaji status nyeri klien
- Perhatikan petunjuk non-verbal dari - Monitor tanda- tanda vital - Monitor tanda- tanda vital
ketidaknyamanan - Perhatikan petunjuk non-verbal dari - Perhatikan petunjuk non-verbal dari
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi ketidaknyamanan ketidaknyamanan
(relaksasi nafas dalam) - Ajarkan tentang teknik non - Ajarkan tentang teknik non
farmakologi (relaksasi nafas dalam) farmakologi (relaksasi nafas dalam)

Diagnosa Keperawatan: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang

Catatan Evaluasi
Hari I Hari II Hari III
S: klien mengatakan tidak dapat bangun dari S: klien mengatakan tidak dapat bangun dari S: klien mengatakan tidak dapat bangun dari
tempat tidur karena nyeri tempat tidur karena nyeri tempat tidur karena nyeri
O: O: O:
- Klien ketergantungan berat dengan - Klien ketergantungan berat dengan - Klien ketergantungan berat dengan
orang lain orang lain orang lain
- Tampak lemah - Tampak lemah - Tampak lemah
A: Hambatan mobilitas fisik belum teratasi A: Hambatan mobilitas fisik belum teratasi A: Hambatan mobilitas fisik teratasi
P: lanjutkan intervensi P: lanjutkan intervensi P: lanjutkan intervensi
- Tentukan level motivasi klien untuk
meningkatkan pergerakan sendi
- Jelaskan kepada klien dan keluarganya
tentang manfaat dan tujuan melakukan
latihan sendi
- Bantu untuk melakukan pergerakan sendi
yang ritmis dan teratur sesuai kadar nyeri
yang bisa ditoleransi
- Tentukan level motivasi klien untuk
meningkatkan pergerakan sendi
- Jelaskan kepada klien dan keluarganya
tentang manfaat dan tujuan melakukan
latihan sendi
- Bantu untuk melakukan pergerakan sendi -
yang ritmis dan teratur sesuai kadar nyeri
yang bisa ditoleransi
- Tentukan level motivasi klien untuk
meningkatkan pergerakan sendi
- Jelaskan kepada klien dan keluarganya
tentang manfaat dan tujuan melakukan
latihan sendi
Bantu untuk melakukan pergerakan sendi
yang ritmis dan teratur sesuai kadar nyeri
yang bisa ditoleransi

Diagnosa Keperawatan: Risiko kerusakan integritas kulit

Catatan Evaluasi
Hari I Hari II Hari III
S: klien mengatakan tidak mampu untuk S: klien mengatakan masih belum mampu S: klien mengatakan mampu untuk miring kiri
miring kiri atau kanan untuk miring kiri atau kanan atau kanan
O: klien masih ketergantungan dengan O: klien masih ketergantungan dengan O: klien dibantu oleh keluarga
bantuan orang lain bantuan orang lain A: masalah teratasi
A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi
P: lanjutkan intervensi A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Diagnosa Keperawatan: Defisit perawatan diri: Mandi dan hygiene berhubungan dengan kesulitan melakukan aktivitas

CatatanEvaluasi
Hari I Hari II Hari III
S: Klien mengatakan belum mampu mandi S: Klien mengatakan belum mampu mandi S: keluarga mengatakan sudah mengerti cara
O: O: memandikan pasien
- Klien nampak kurang bersih - Klien nampak kurang bersih O:
- Klien ketergantungan berat dengan - Klien ketergantungan berat dengan - Klien terbebas dari bau badan
orang lain orang lain - Klien merasa nyaman
A: Defisit perawatan diri A: Defisit perawatan diri - Keluarga mampu memandikan/ lap
P: Lanjutkan Intervensi P: Lanjutkan Intervensi basah klien secara mandiri
- Monitor kebutuhan pasien untuk alat - Monitor kebutuhan pasien untuk alat A: Defisit perawatan diri
bantu kebersihan diri, berpakaian, bantu kebersihan diri, berpakaian, P: hentikan intervensi
berhias, toileting dan makan berhias, toileting dan makan
- Sediakan bantuan sampai pasien mampu - Sediakan bantuan sampai pasien
secara utuh untuk melakukan self-care mampu secara utuh untuk melakukan
- Dorong untuk melakukan secara self-care
mandiri, tapi beri bantuan ketika pasien - Dorong untuk melakukan secara
tidak mampu melakukannya mandiri, tapi beri bantuan ketika
pasien tidak mampu melakukannya
- Ajarkan pasien/ keluarga untuk - Ajarkan pasien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien memberikan bantuan hanya jika pasien
tidak mampu untuk melakukannya tidak mampu untuk melakukannya
 LAPORAN KASUS

PATHOLOGIC FRACTURE 1/3 MIDDLE LEFT FEMUR TN.AL

DI LONTARA 2 BAWAH BELAKANG (BEDAH ORTHOPEDI)
RUMAH SAKIT WAHIDIN SUDIROHUSODO

OLEH
RIZKADAMAYANTI
R014172019

Mengetahui,

Preseptor Lahan Preseptor Institusi

( ) (Dr. Takdir Tahir, S.Kep.,Ns.,M.Kes)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018
 LAPORAN PENDAHULUAN

MALUNION RIGHT PROXIMAL TIBIA

DI LONTARA 2 BAWAH BELAKANG (BEDAH ORTHOPEDI)
RUMAH SAKIT WAHIDIN SUDIROHUSODO

OLEH
RIZKADAMAYANTI
R014172019

Mengetahui,

Preseptor Lahan Preseptor Institusi

( ) (Dr. Takdir Tahir, S.Kep.,Ns.,M.Kes)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018