PORTOFOLIO

Kasus-1
Topik: Apendisitis Akut
Tanggal (Kasus) : 09 April 2018 Presenter : dr. Irene Ruth Saputra
Tanggal Presentasi : 17 April 2018 Pendamping : dr. Huratio Nelson, SpPA
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Sekayu
Objektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan
Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Wanita, 37 tahun, nyeri perut kanan bawah sejak dua hari SMRS.
Tujuan : Menegakkan diagnosis dan memberikan penatalaksanaan yang tepat
Bahan Bahasan : Tinjauan Riset Kasus Audit
Pustaka
Cara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data Nama : Ny. H, Umur : 37 Tahun, Pekerjaan : Ibu Rumah No. Reg :
Pasien : Tangga 15.95.05
Alamat : Desa 1 Tulak Teberau, Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Nama RS: RSUD Sekayu Telp : - Terdaftar sejak : 09 April 2018
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / Gambaran Klinis:
Apendisitis Akut.
Pasien mengalami nyeri perut kanan bawah yang dialami sejak 2 hari yang lalu.
Sebelumnya nyeri terasa di ulu hati kemudian berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri
bersifat terus menerus dan seperti ditusuk-tusuk.
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien belum pernah berobat sebelumnya.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :
– Pasien tidak pernah mengeluh nyeri perut bagian kanan bawah sebelumnya
– Riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis dan jantung disangkal.
– Pasien memiliki riwayat penyakit magh.
4. Riwayat Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan serupa
5. Riwayat Pekerjaan :
Pasien adalah Ibu Rumah Tangga
Daftar Pustaka:
1. Price, S. A., Wilson, L. M. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi
ke-6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006.
2. Sabiston. Textbook of Surgery : The Biological Basis of Modern Surgical Practice.
Edisi 16.USA: W.B Saunders companies. 2002
3. Schwartz. Principles of Surgery. Edisi Ketujuh.USA:The Mcgraw-Hill companies.
2005
4. Syamsuhidayat, R dan de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2004
Hasil Pembelajaran

1
 2

1. Penegakkan diagnosis Apendisitis akut

2. Penatalaksanaan Apendisitis akut
3. Patogenesis Apendisitis akut

1. Subjektif

Autoanamnesis
Pasien datang ke IGD RSUD SEKAYU dengan keluhan nyeri perut kanan bawah
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati,
kemudian berpindah diperut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus, seperti
tertusuk-tusuk dan semakin lama makin memberat. Nyeri semakin memberat saat perut
ditekan dan pasien bergerak. Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah semakin
memberat hebat sejak tadi pagi Sebelum Masuk Rumah Sakit.
Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 2 hari yang lalu, mual (+), muntah
(+) 2x, isi apa yang dimakan, dan perut terasa kembung. Pasien mengaku tidak merasa
demam. BAK dan BAB masih dalam batas normal. Pasien mengaku sering menderita
penyakit magh.
- Objektif

- Status generalis
Keadaan umum: tampak sakit berat
GCS : E4M6V5
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Laju napas : 18x/menit
Suhu : 37, 0oC

- Pemeriksaan khusus
Kepala : Normocephali.
Mata : Konjngtiva anemis (-/-), skelera ikterik (-/-), pupil isokor.
Hidung : Deviasi septum nasi (-), sekret (-).
Telinga : Sekret (-).
Mulut : Sianosis (-), mukosa mulut kering (-).
Tenggorok : Dinding faring hiperemis, T1-T1 tidak hiperemis, edema laring (-).
Leher : Pembesaran KGB (-).

Thorax
- Paru-paru
Inspeksi : Statis dan dinamis simetris
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
 3

- Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan ICS V linea
sternalis, batas jantung kiri ICS V line mid klavikula sinistra
Auskultasi : HR=88 kali/menit, BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-).

Abdomen
Inspeksi : Datar, pelebaran vena (-)
Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, massa (-), nyeri tekan (+)
kuadran iliac kanan (Mc.Burney sign).
Nyeri lepas (+) Psoas sign (+). Obturator sign (+), Rovsing
sign (+), defans muskular (+) di kuadran kanan bawah.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) menurun
Lipat paha dan genitalia: Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
Ekstremitas : clubbing finger (-), edema (-), akral hangat, CRT<2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Parameter Hasil pemeriksaan Nilai rujukan normal
Hematologi Rutin
Hb 12.9 12.0 – 14.0 gr/dL
Leukosit 17.500 5000 – 10000 /mm3
Trombosit 504.000 150 – 400 ribu/mm3
Hematokrit 37 37 – 43 %
Hitung Jenis Lekosit
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 1 2-4 %
Netrofil Batang 0 0-8 %
Netrofil Segmen 82 50-70 %
Limfosit 13 25-40 %
Monosit 4 2-8 %
Urin Lengkap
Glukosa Urin Negatif Negatif
Protein Urin Negatif Negatif
PH Urin 6.5 6.5-7
Berat Jenis Urin 1.025 1.003-1.030
Sedimen Lekosit 1-2 1-4
Sedimen Eritrosit 1-2 0-1
Tes Kehamilan Negatif
Golongan Darah B
Rhesus +
Gula darah sewaktu 86 80-120 mg/dL
Ureum 13 20-40 mg/dL
Kreatinin 0,48 0.6-1.1 mg/dL
 4

Alvarado Score
Migration of Pain: (+)  1
Anorexia: (+)  1
Nausea and vomiting: (+)  1
Tenderness in right lower quadran: (+) 2
Rebound pain: (+)  1
Elevated temperature: (-)  0
Leukocytoses: (+)  2
Shift of WBC to the left: (+)  1
TOTAL: 9  Predicted number of patients with appendicitis 93%

Hasil Pemeriksaan USG

Regio Mc. Burney: Tampak penebalan dinding lumen dan pembesaran appendix
dengan gambaran sausage sign dan target sign.
Kesan: Gambaran Apendisitis.
2. Assessment
Pada kasus di atas, pasien wanita berusia 37 tahun datang dengan keluhan nyeri
perut kanan bawah yang dialami sejak 2 hari yang lalu. Pada awalnya nyeri dirasakan di
ulu hati, kemudian berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus,
seperti tertusuk-tusuk dan semakin lama makin memberat. Nyeri semakin memberat saat
perut ditekan dan pasien bergerak.
Secara teori apendiks vermiformis merupakan sisa apeks sekum yang belum
diketahui fungsinya pada manusia. Pada posisi yang lazim, apendiks terletak pada dinding
 5

abdomen di bawah titik McBurney. Apendisitis adalah peradangan apendiks yang terjadi
akibat adanya obstruksi pada lumen appendiks vermiformis
Pada apendisitis akut klasik, gejala awal adalah nyeri atau rasa tidak enak di sekitar
umbilikus. Gejala ini umumnya berlangsung lebih dari 1 atau 2 hari. Dalam beberapa jam
nyeri bergeser ke kuadran kanan bawah dengan disertai anorekia, mual dan muntah.
Pada pasien ini, dari anamnesis didapatkan keluhan nyeri perut kanan bawah yang
dialami sejak 2 hari yang lalu. Nyeri pada awalnya terasa di ulu hati dan kemudian
berpindah ke perut kanan bawah. Pasien juga mengaku dirinya mengalami mual dan
muntah. Keluhan pasien diduga terjadi akibat adanya obstruksi lumen yang menyebabkan
peningkatan tekanan intraluminal. Obstruksi pada lumen menyebabkan terjadinya
pembendungan mukus yang diproduksi mukosa.
Pembendungan mukus ini menyebabkan terjadinya peningkatan intralumen di
sekum. Kombinasi tekanan tinggi di sekum dan pengingkatan flora kuman di kolon,
menjadi pencetus terjadinya radang di mukosa apendiks. Tekanan yang meningkat tersebut
menyebabkan apendiks mengalami hipoksia, menghambat aliran limfe, terjadinya ulserasi
mukosa dan invasi bakteri. Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah
(edema) dan semakin iskemik akibat terjadinya trombosis pembuluh darah intramular
(dinding apendiks). Inilah yang menyebabkan terjadinya apendisitis akut fokal yang
ditandai dengan nyeri epigastrium.
Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. hal tersebut akan
menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah dan bakteri akan menembus dinding
apendiks. Peradangan yang timbul pun meluas dan mengenai pertoneum setempat
sehingga menimbulkan nyeri di daerah perut kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan
apendisitis supuratif akut. Jika hal ini tidak segera ditangani, arteri yang terganggu akan
menyebabkan terjadinya infark pada dinding apendiks yang diikuti dengan gangrene.
Stadium ini disebut sebgai apendisitis gangrensa.
Berdasarkan anamnesis, pasien mengaku bahwa dirinya sering menderita penyakit
magh. Apendisitis akut adalah proses radang bakteri yang dicetuskan oleh beberapa faktor,
diantaranya: faktor obstruksi, faktor bakteri, kecendrungan familiar, serta faktor ras dan
diet. Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hiperplasia jaringan lymphoid sub mukosa,
35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab lainnya 1% diantaranya
sumbatan oleh parasit dan cacing.
Pada pemeriksaan fisik status lokalis, pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas
pada regio iliaka kanan, disertai nyeri tekan lepas. Nyeri lepas muncul karena rangsangan
peritoneum, sementara rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang
hebat (dapat dilihat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan
secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan
dalam di titik Mc Burney.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan jumlah leukosit sebanyak 17.500/mm3
yang menujukkan adanya leukositosis. Dari hitung jenis leukosit didapatkan hasil
0/1/0/82/13/4 yang menunjukkan gambaran shift to the left atau neutrofilia lebih dari 70%.
Hasil pemeriksaan laboratorium ini menunjukkan adanya infeksi dalam tubuh, dan hasil
urin lengkap yang berada dalam batas normal, menyingkirkan diagnosis banding seperti
infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama
dengan apendisitis. Hasil tek kehamilan (-) menyingkirkan diagnosis kehamilan ektopik
 6

yang juga memiliki gejala klinis serupa dengan apendisitis.

Hasil anamnesis di mana pasien mengalami nyeri perut yang berpindah dari ulu hati
ke perut kanan bawah, tidak adanya nafsu makan (anoreksia), adanya mual dan muntah,
ditambah dengan hasil pemeriksaan fisik yang menunjukkan adanya nyeri pada fossa iliaka
kanan, dan nyeri lepas, serta hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan adanya
leukositosis, dan gambaran hitung jenis leukosit shift to the left atau neutrofilia lebih dari
70%, memenuhi skor alvarado dengan hasil skoring 9. Semua penderita dengan suspek
apendisitis akut dinilai dengan skor Alvarado. Penelitian menunjukkan pasien dengan
skoring alvarado di atas 7, 93% menderita apendisitis.
Hasil USG pasien yang menunjukkan adanya gambaran sausage dan target sign
membantu untuk menegakkan diagnosis pasien sebagai apendisitis akut.
Setelah diagnosis apendisitis ditegakkan, maka pasien dipersiapkan untuk menjalani
pembedahan dan apendiks segera dibuang (appendectomy). Bila pembedahan dilakukan
sebelum terjadi ruptur dan tanda peritonitis, perjalanan pascabedah umumnya tanpa
disertai penyulit. Untuk persiapan pembedahan pasien dalam kasus ini dipuasakan selama
8 jam sebelum prosedur pembedahan.
Pada pasien sebaiknya diberikan obat-obatan yang dari 3 aspek berupa kausatif,
simptomatik dan suportif. Untuk aspek kausatif, dapat diberikan antibiotik spektrum luas
yang sensitif terutama gram negatif dan bakteri anaerob melalui jalur intravena. Pada
pasien diberikan injeksi Ceftriaxone 2x1 gram secara intravena.
Untuk aspek simptomatik, dapat diberikan obat antiinflamasi, analgetik dan
antipiretik. Pada pasien diberikan Kaltrofen suppositoria 100 mg sebanyak dua tablet supp
dan injeksi Ranitidine 2x1 amp untuk menangani nyeri dan mual.
Untuk aspek suportif, pemberian oksigen, pemasangan cairan infus, dan
pemasangan kateter dipertimbangkan untuk mengurangi keluhan yang dialami oleh pasien.
Pada pasien cairan yang digunakan adalah Asering gtt XX/menit, dan pemasangan kateter.
Komplikasi pada kasus ini belum terjadi. Berdasarkan penelitian apendiks yang
pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut
yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat
menimbulkan keluhan berulang diperut kanan bawah. Bila dinding apendiks yang telah
rapuh itu pecah, maka akan terjadi apendisitis perforasi.
Prognosis kasus apendisitis akut yang menjalani appendectomy secara umum sangat
baik. Kematian dari apendisitis di Amerika Serikat telah terus menurun dari tingkat 9,9 per
100.000 kasus pada tahun 1939, dengan 0,2 kematian per 100.000 kasus pada tahun 1986.
Diantaranya, faktor-faktor yang bertanggung jawab adalah kemajuan dalam anestesi,
antibiotik, cairan intravena, dan produk darah. Faktor utama dalam kematian adalah
apakah terjadi perforasi sebelum pembedahan, pengobatan sebelum pembedahan dan usia
pasien. Angka kematian keseluruhan untuk anestesi umum adalah 0.06%. angka kematian
keseluruhan dalam apendisitis akut yang mengalami perforasi adalah sekitar 3%,
peningkatan 50 kali lipat dari tingkat kematian keseluruhan. Tingkat kematian apendisitis
perforasi pada orang tua adalah sekitar 15% peningkatan lima kali lipa dari tingkat
kematian keseluruhan.
3. Plan

Diagnosis : Apendisitis akut

 7

Tatalaksana
1. Non Farmakologi:
1) Inform Consent prosedur pembedahan
2) Edukasi kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan
pemulihan. Untuk menghindari makanan seperti makanan pedas terutama sambal,
kacang yang dapat menjadi fekalit.
3) Konsultasi dengan dokter spesialis bedah umum.
2. Farmakologi:
1) IVFD Asering gtt XX/menit
2) Inj. Ceftriaxone 2x1 gr IV
3) Inj. Ranitidine 2x1 amp IV
4) Kaltrofen Supp IR
3. Rencana
Appendectomy Emergency
Jaringan Appendic dikirim ke departemen Patologi Anatomi untuk diperiksa
Prognosis:
Quo ad vitam: dubia ad bonam
Quo ad functionam: dubia ad bonam