Laporan Home Visite

F20.0 Skizofrenia Paranoid

Disusun oleh
FAJAROMI SAPUTRA
20100310150

Pembimbing: dr. Ida Rochmawati M.Kes, Sp.KJ

RSUD Wonosari

ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
RSUD WONOSARI
2016
 HALAMAN PENGESAHAN

Telah disetujui dan disahkan, presentasi kasus dengan judul

F20.0 Skizofrenia Paranoid

Disusun oleh :
Nama :Fajaromi Saputra
No. Mahasiswa : 20100310150

Telah dipresentasikan
Hari/Tanggal:

Disahkan oleh:
Dosen Pembimbing,

dr. Ida Rochmawati M.Kes, Sp.KJ

 STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Tanggal Lahir : 13 Maret 1966
Agama : Islam
Suku bangsa /warga Negara : Jawa/ Indonesia
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Banaran VI 31/06, Banaran, Playen

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis :
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan di rumah pasien yang
beralamatkan Banaran VI 31/06, Banaran, Playen.

A. Keluhan Utama
Satu minggu ini pasien merasa lemas tak bersemangat dan tak bergairah
melakukan aktivitas.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
1. Autoanamnesis
Anamnesis dilakukan di kediaman pasien. Pasien mengaku sudah 1 minggu ini
pasien merasa mudah mengantuk dan tak bergairah untuk beraktifitas. Pasien merasa
tak bertenaga dan lemas. Sehari-hari pasien hanya menghabiskan waktu di rumah dan
tiduran. Meskipun pasien mengantuk, namun pasien tak bisa tidur. Pasien sering
berbaring di tempat tidur tapi tetap tidak bisa tidur. Pasien terus mengulang-ulang
bahwa dia merasa lemah dan tak bertenaga. Pasien terus menanyakan obat vitamin
tambahan yang bisa mengurangi ngantuk dan lemah nya pasien. Perasaan sedih dan
putus asa disangkal. Pasien juga menyangkal jika dia merasa was-was. Pasien terus
berkata bahwa dirinya baik-baik saja karena pasien yakin bahwa dirinya memang tidak
sakit. Kadang pasien keluar-keluar berinteraksi dengan tetangga, namun beberapa hari
ini pasien merasa enggan untuk keluar rumah. Pasien malas memasak dan bersih-
bersih rumah beberapa hari ini. Pasien tidak mendengar suara-suara aneh dan tidak
melihat bayangan atau penampakan.

2. Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan pada suami pasien yaitu Tn. S. Menurut suami pasien
sudah 3 hari ini keadaan pasien memburuk pasien menjadi tak bersemangat dan
tidak mau melakukan apa-apa. Padahal sudah sekitar 2 bulan keadaan pasien sudah
sangat baik dan tak ada keluhan. Menurut suami pasien, pasien tiap malam tak bisa
tidur dan kadang berbicara sendiri seperti mengigau. Selain itu pasien juga sering
bingung jalan keliling rumah tanpa tau jelas tujuannya. Suami pasien merasa tak ada
hal-hal khusus yang terjadi belakangan ini. Tak ada masalah atau kejadian spesifik.
Gejala pasien memburuk secara tiba-tiba.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri
Menurut suami pasien, gejala pasien dimulai sekitar 2 tahun yang lalu. Pasien
tiba-tiba seperti orang kesurupan dan marah-marah. Setelah itu pasien dibawa ke klinik
dan akhirnya dirujuk ke RSUD Wonosari. Gejala tersebut mendadak, pasien tidak
mengurung diri terlebih dulu atau memperlihatkan tanda-tanda orang dengan depresi.
Keluhan pasien membaik ketika sudah mulai diobati jalan. Dan akhirnya beberapa
bulan yang lalu pasien nampak sehat dan tak menunjukkan gejala. Namun beberapa
hari ini pasien mulai kambuh dan gejala-gejala yang dulu muncul mulai muncul lagi.

2. Riwayat Penyakit Sistemik

 Menurut keterangan suami pasien, pasien tak memiliki penyakit serius. Pasien
tak pernah mondok untuk suatu penyakit selain penyakit jiwa.

3. Riwayat Penggunaan zat psikoaktif

Pasien tak mengkonsumsi obat-obat psikoaktif tanpa resep dokter. Pasien tak
merokok

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Riwayat prenatal dan perinatal

Informasi belum dapat ditemukan

B. Masa kanak – kanak ( 0- 3 tahun)

Informasi belum dapat ditemukan

C. Masa pertengahan ( 3 -11 tahun )

Informasi belum dapat ditemukan
D. Masa pubertas dan remaja
Informasi belum dapat ditemukan
E. Masa dewasa
1. Riwayat pendidikan
Pasien merupakan lulusan SMP

2. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai buruh pengolah tanah di tanah milik pemerintah. Sehari-
hari pasien bekerja di hutan mencari kayu atau merawat tanaman..

3. Riwayat pernikahan
Pasien menikah dengan Tn. S yang juga bekerja sebagai buruh tani.

4. Agama
 Pasien merupakan seorang pemeluk agama Islam yang taat, rajin melakukan
ibadah sholat 5 waktu.

5. Riwayat psikoseksual
Pasien memiliki orientasi seksual yang normal, yaitu heteroseksual.

6. Aktivitas sosial
Sebenarnya pasien adalah orang yang suka bersosialisasi dengan tetangga. Sebelum
nya pasien aktif mengikuti arisan dan pengajian. Pasien juga sering bergaul dengan
tetangga. Namun, belakangan ini pasien lebih menarik diri dan malas melakukan
kegiatan di luar rumah.

7. Riwayat keluarga
Keluarga pasien terdiri dari suami, istri dan dua orang anak. Hubungan antar
suami dan pasien baik. Anak pasien sudah bekerja di Jakarta dan di Yogyakarta.
Sekarang pasien hanya hidup berdua dengan suami

Genogram
 Keterangan

Laki-laki perempuan pasien meninggal

8. Situasi kehidupan sekarang

Saat ini pasien tinggal hanya bersama suami. Anak-anak pasien sudah pergi
bekerja di kota. Sekitar 2 minggu sekali anak terkecil pasien pulang ke rumah
karena bekerja hanya di Yogyakarta.

9. Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannya

Pasien merasa tak sakit apa-apa. Pasien hanya terus mengeluh badan terasa
lemas dan ingin diresepi obat vitamin untuk menambah tenaganya.

10. Persepsi keluarga tentang diri pasien

Untuk 3 hari ini keadaan pasien memburuk. Pasien jadi tidak bisa tidur hingga
larut malam dan kadang berbicara sendiri.
IV . STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan :
Pasien berjenis kelamin perempuan dengan rawat diri baik. Pasien nampak
terbebani. Pasien memakai celana pendek dan kaos ketika diwawancarai.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor :
Pasien kooperatif selama wawancara, pasien duduk tenang. Kontak mata
dengan pemeriksa selama wawancara cukup baik.
3. Sikap terhadap pemeriksa :
 Pasien bersikap kooperatif dan berusaha menjawab sesuai pertanyaan
pemeriksa selama wawancara. Namun, pasien selalu mengulangi bahwa pasien
merasa lemah dan ingin diberi vitamin penambah tenaga.

B. Mood dan Afek

1. Mood : anhedonia
a. Afek : tumpul
2. Keserasian : tak sesuai

C. Pembicaraan
Pembicaraan spontan, dalam menjawab pertanyaan volume suara sedang,
intonasi cukup, artikulasi baik dan jelas. Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa
dengan jawaban yang baik, isi pembicaraan dapat dimengerti dan sesuai dengan
apa yang ditanya.

D. Gangguan persepsi
1. Halusinasi visual : disangkal .
2. Halusinasi auditorik : disangkal
3. Halusinasi taktil : disangkal

E. Pikiran
1. Arus pikiran
Koheren pasien menjawab pertanyaan pemeriksa sesuai dengan pertanyaan
yang diberikan
2. Isi pikiran
o Waham kebesaran : tak ada
o Waham curiga : tak ada
o Waham nihilistik : tak ada
o Preokupasi pada keluhan tak berenergi dan ingin diberi obat vitamin
 3. Bentuk pikiran
Realistis

2. Sensorium dan Kognitif

1. Taraf kesadaran dan kesiagaan
Compos mentis, Kesiagaan baik.

2. Orientasi
 Waktu : Baik, pasien dapat membedakan waktu saat pagi,
siang, dan malam
 Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya berada di
rumah
 Orang : Baik, pasien dapat mengenali suami

3. Daya Ingat
Daya ingat jarak jauh
Baik, pasien ingat nama SD, SMP, PT
Daya ingat masa lalu yang belum lama
Baik, pasien dapat mengingat siapa yang mengantarnya ke rumah sakit
Daya ingat yang baru saja
Baik, pasien dapat mengingat apa yang dilakukannya sebelum diwawancarai
Penyimpanan dan daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengingat 3 benda yang diucapkan oleh dokter.

4. Konsentrasi dan Perhatian

Baik, pasien dapat melakukan pengurangan 100 dikurang 7 dengan
sempurna sebanyak 2 kali. Mungkin kesulitan lebih karena latar belakang
pendidikan pasien yang rendah.

5. Kemampuan Membaca dan Menulis

 Baik, pasien dapat membaca dan menulis dengan baik.

6. Kemampuan Mengendalikan Impuls

Selama wawancara pasien dapat mengendalikan diri dengan berperilaku
cukup baik dan cukup sopan dalam menjawab pertanyaan yang diberikan.

7. Daya Nilai dan Tilikan

1. Daya dan Nilai sosial
Baik, pasien bersikap sopan terhadap dokter muda perempuan maupun
laki-laki.

2. Penilaian realita
Dinilai dari sikap, pikiran, dan perilaku pasie, pasien masih dapat
membedakan mana yang nyata dan mana yang tak nyata.
3. Tilikan
Derajat 2, pasien tak merasa memiliki penyakit yang berhubungan
dengan kejiwaan namun pasien merasa butuh untuk rutin pergi ke
poliklinik kejiwaan .

8. Taraf Dapat Dipercaya (Reliabilitas)

Secara umum, tidak dapat dipercaya karena berdasarkan autoanamnesis
bertolak belakang dengan alloanamnesa.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

1. Status Interna
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Status Gizi : Cukup
d. Tanda – tanda vital
 - Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 84 kali/menit, reguler
- Nafas : 18 kali/menit
- Suhu : 36,5C
e. Mata : Konjungtiva tidak anemik, Sklera tidak ikterik
f. THT : Perdarahan (-), palpasi pada daerah sinus pada
bagian sinus nyeri (-), deviasi septum (-)
g. Mulut dan Gigi : Terdapat plaque gigi, tidak ada stomatitis,
tidak palatoskisis
h. Jantung : Bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur,
tidak ada gallop.
i. Paru : Vesikuler kiri dan kanan, tidak ada wheezing,
tidak ada rhonki.
j. Abdomen : membuncit, supel, tidak ada nyeri tekan, hati
dan limpa teraba 2 jari dibawah coste, bising usus normal.
k. Ekstrimitas : Akral hangat, tidak ada edema.

2. Status Neurologis
a. GCS : 15
b. Tanda Rangsang Meningeal : negatif
c. Tanda-tanda efek ekstrapiramidal
ada, kadang-kadang timbul tremor pada ekstremitas atas
.
d. Motorik : 5 5
5 5
e. Sensorik : Dalam batas normal
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I :
Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan,
pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang secara
klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(disability) dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian berdasarkan
PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.
Pada pasien belum dapat dibuktikan tidak adanya faktor organo biologik,
sehingga diagnosis gangguan mental organik belum dapat disingkirkan. Sebaiknya
dilakukan pemeriksaan penunjang lain seperti EEG dan MRI /CT-Scan untuk
menemukan adanya faktor organo biologik pada pasien.
Yang paling menonjol terlihat pada pasien ini adalah afek depresi,
kehilangan minat, dan kehilangan energi. Hal tersebut mengindikasikan adanya
depresi yang terjadi. Selain itu, dahulu pasien pernah memiliki riwayat psiotik
yaitu menjadi seperti orang kesurupan dan marah-marah sendiri. Hal tersebut juga
mengindikasikan adanya penyakit psikotik yaitu skizofrenia.
Dari informasi-informasi tersebut dapat kita simpulkan bahwa diagnosis
axis I pasien ini adalah skizofrenia paranoid (F20.0) dengan diagnosis banding
depresi pasca skizofrenia (), depresi berat (F32.2), Gangguan Mental Organik (),

Aksis II :
Ditemukan ciri kepribadian cemas, dimana pasien sering gelisah dan
mengkhawatirkan tentang hal-hal yang bahkan belum terjadi. Pasien juga sangat
kepikiran dengan anaknya yang bekerja di luar kota.

Aksis III :
Penyakit lain belum ditemukan
 Aksis IV :
Sebenarnya permasalahan yang mendasari terjadi nya gejala pasien belum terlalu
jelas. Namun dari anamnesis didapatkan bahwa gejala-gejala pasien terjadi setelah
anak-anaknya mulai meninggalkan rumah dan bekerja. Namun faktor beban
ekonomi juga dapat menjadi stressor.

Aksis V :
Untuk saat ini didapatkan 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VIII. EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

DD/

F.0 Depresi pasca Skizofrenia

F.31.2. Episode Depresi Berat Tanpa Gejala Psikotik\

F. Gangguan Mental Organik

Aksis II : Terdapat ciri kepribadian cemas

Aksis III : belum ditemukan

Aksis IV : Ditinggal pergi anak dan masalah ekonomi.

Aksis V : GAF skor 70-61

X. RENCANA TERAPI

a. Psikofarmaka :
o Amitryptiline 2 x mg
o Risperidone 2 x ½ tablet
 o Trihexyphenidil 2 x ½ tablet
o Cek Darah Lengkap dan Fungsi Hepar ( SGPT, SGOT )

b. Psikoterapi :
o Memberikan penjelasan pada pasien yang bersifat komunikatif, edukatif
dan informatif tentang keadaan pasien sehingga pasien dapat menjaga
kepatuhan minum obat, mengerti tentang gangguan yang dideritanya dan
juga menyadari bahwa ada kemungkinan bahwa keluhan-keluhan yang
dideritanya didasari oleh faktor psikologis dan dapat mencari bantuan
psikiatri pada saat pasien membutuhkannya.
o Mengembalikan pasien pada fungsi optimal dalam kehidupan, minimal
pasien bisa menjalani aktivitas sehari – hari dan merawat kebersihan diri
dengan baik.

c. Sosioterapi :
Terhadap keluarga memberikan edukasi dan informasi yang benar
tentang penyakit pasien sehingga diharapkan keluarga dapat menerima pasien
dan mendukung kearah penyembuhan. Keluarga juga diharapkan mampu
mengawasi kepatuhan pasien untuk kontrol minum obat. Meminta keluarga
untuk lebih mendengarkan dan komunikasi dengan pasien.

XI. DISKUSI

Pada pasien dapat ditemukan adanya kriteria diagnostik Gangguan

Skizoafektif tipe Manik karena berdasarkan PPDGJ-III untuk kriteria Gangguan
Skizoafektif adanya gejala skizofrenia berupa halusinasi ataupun waham harus
menonjol disertai peningkatan afek secara bersamaan. Pasien memiliki waham
kebesaran berupa kalau dia merasa seorang dokter, profesor, dan kolonel serta
merupakan orang yang berpengaruh pada perekonomian di Indonesia, pada saat
pertama kali datang dengan perasaan bangga pasien tidak berhenti menceritakan
mengenai waham kebesaran yang dimilikinya. Pada pasien ini terdapat afek yang
hipertim dan selama diwawancara pasien selalu terlihat gembira sehingga
memenuhi diagnosis Skizoafektif tipe Manik, yaitu adanya gejala khas skizofrenia
ditambah dengan gangguan afektif (manik) yang sama-sama menonjol pada saat
bersamaan.
Berdasarkan pemeriksaan psikiatrik didapatkan penampilan umum pasien
sesuai dengan umur, perawatan diri baik, selama wawancara pasien cukup tenang.
Psikomotor normal tidak ada gangguan. Dan selama pemeriksaan pasien terlihat
cukup kooperatif. Terdapat mood yang hipertim, afek yang luas. Pembicaraan
spontan, dalam menjawab pertanyaan volume suara sedang, intonasi cukup,
artikulasi baik dan jelas. Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan jawaban
yang baik, isi pembicaraan dapat dimengerti dan sesuai dengan apa yang ditanya,
namun terkadang pasien berhenti bebicara ditengah-tengah pembicaraan.
Gangguan persepsi disangkal oleh pasien. Pada gangguan isi pikiran berupa
waham kebesaran. Pasien mempunyai bentuk pikiran yang tidak logis. Pada
pemeriksaan sensorium pasien mempunyai kesadaran, orientasi, daya ingat,
kemampuan membaca dan menulis, serta kemampuan visuospasial yang baik.

Stresor psikososial yang diduga turut berpengaruh terhadap kejiwaan pasien ini
adalah faktor masalah dengan orang tua dimana ayah pasien menyangkal bahwa
anaknya sakit, penyakit hepatitis B yang diderita pasien, kepatuhan dalam kontrol
dan minum obat, faktor pekerjaan dimana pasien sangat terobsesi untuk menjadi
dokter, kekambuhan gangguan kejiwaan yang sudah lebih dari 10x, dan masalah
ekonomi.

Terapi yang diberikan adalah antipsikotik untuk menghilangkan/ mengurangi

gejala psikosis dominan gejala positif seperti waham yang menonjol. juga
gangguan perasaan yang tidak sesuai situasi dan perilaku yang tidak terkendali
dapat juga dikurangi oleh obat ini. Dalam memilih obat antipsikotik harus
dipertimbangkan gejala psikotik yang dominan dan efek sampingnya.
 Pada pasien ini, untuk antipsikotik diberikan Risperidone yang merupakan
golongan antipsikotik atipikal. Risperidone dipilih karena efektif dalam
menghilangkan gejala positif seperti waham, namun memiliki efek sedatif yang
tidak terlalu kuat. Risperidone juga memiliki efek samping ekstrapiramidal yang
rendah. Pada pasien pertimbangan pemberian Clozaryl yang mengandung
Clozapine adalah untuk mengambil efek sedasi yang kuat karena pada pasien ini
ditemukan banyak gaduh gelisah, sulit tidur serta disorganisasi pikiran dan
perasaan sehingga sebaiknya diberikan pada malam hari. Clozapine juga tidak
mempunyai efek samping ekstrapiramidal. Juga pertimbangkan pemberian
Trihexyphenidyl untuk mengobati adanya gejala ekstrapiramidal (distonia akut ,
sindrom parkinson, akathisia).
Pengaturan dosis dalam pemberian terapi biasanya dimulai dengan dosis awal,
dinaikkan secara cepat sampai mencapai dosis efektif, dinaikkan secara gradual
sampai mencapai dosis optimal dan dipertahankan untuk jangka waktu tertentu
sambil disediakan terapi yang lain, kemudian diturunkan secara gradual sampai
mencapai dosis pemeliharaan, yaitu dosis terkecil yang masih mampu mencegah
kambuhnya gejala. Bila sampai jangka waktu tertentu dinilai sudah cukup mantap
hasil terapinya, maka dosis dapat diturunkan secara gradual sampai berhenti
(tappering obat). Pada pasien ini dipertimbangkan memberikan 2 obat antipsikotik
dengan pertimbangan agar gejala dapat dengan cepat dikontrol. Prinsip pemberian
antipsikotik seharusnya dengan memberikan dahulu terapi tunggal baru kemudian
jika setelah 1-2mg belum ada perbaikan baru pergantian obat dan kemudian
kombinasi.
Pada pasien ini juga diberikan Lithium Carbonate yang merupakan pilihan
utama untuk meredakan gejala mania. Efek anti-mania dari Lithium Carbonate
disebabkan kemampuannya mengurangi “dopamine receptor supesensitivity”
dengan meningkatkan “cholinergic-muscarinic activity” dan menghambat AMP
siklik. Karena mania sendiri disebabkan oleh tingginya kadar serotinin dalam celah
sinaps neuron, khususnya pada sistem limbik, yang berdampak terhadap
“dopamine receptor supesensitivity”.
 Perlu diperhatikan bahwa selain psikofarmaka, juga dibutuhkan psikoterapi
berupa penjelasan yang komunikatif, edukatif, dan informatif tentang penyakit
pasien kepada pasien dan keluarga, sehingga pasien punya bekal yang mantap
untuk menghadapi penyakitnya, juga keluarga diharapkan dapat mendukung usaha
pengobatan pasien, terutama dalam hal kepatuhan minum obat dan keluarga lebih
supportif mengenai masalah kehidupan pribadi pasien ( membantu mengatasi atau
memberi nasehat ), sehingga pasien sebagai individu dapat berfungsi secara
optimal.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa.Rujukan ringkasan dari

PPDGJ III.1997. Jakarta
2. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Skizofrenia dalam Sinopsis Psikiatri Ilmu
Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis. Jakarta. Binarupa Aksara, 2010: 699-742
3. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Bagian Ilmu Kedokteran
Jiwa FK Unika Atma Jaya.2007.Jakarta