HOME VISITE

F. 20.3 SKIZOFRENIA TAK TERINCI

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa di RSUD Wonosari

Disusun Oleh :

Jovita Dessy R

20100310043

Diajukan Kepada :

dr Ida Rochmawati, M.Sc Sp. KJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD WONOSARI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2015

1
 LEMBAR PENGESAHAN

HOME VISITE

F. 20.3 SKIZOFRENIA TAK TERINCI

Telah dipresentasikan pada tanggal:

Oleh: Jovita Dessy R

20100310043

Disetujui oleh:

Dosen pembimbing Kepaniteran klinik

Bagian Ilmu Kedokteran jiwa

RSUD Wonosari

dr Ida Rochmawati, M.Sc Sp. KJ

2
 BAB I

PENDAHULUAN

I. IDENTITAS
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Bp P
2. Umur : 37 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Tidak berkerja
6. Alamat : Bulu, Bejiharjo, Karangmojo
7. Status : Belum menikah
8. Tanggal Kunjungan R : 9 September 2015
9. Tanggal home visit : 16 September 2015
B. IDENTITAS KELUARGA PASIEN
1. Nama : Bp Sugiyo
2. Umur : 40 Tahun
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. Agama : islam
5. Pekerjaan : Petani
6. Alamat : Bulu, Bejiharjo, Karangmojo
7. Status : menikah
8. Hubungan dengan pasien : Kakak ipar

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama

Pasien dibawa oleh keluarga ke Poli Jiwa RSUD Wonosari karena sering
bicara dan senyum-senyum sendiri.

3
 B. Riwayat Penyakit Sekarang

Menurut penuturan kakak ipar, pasien dibawa ke Poli Jiwa RSUD

Wonosari dikarenakan sering bicara sendiri, senyum-senyum sendiri dan
suka tertawa sendiri. Pasien juga sering marah-marah sampai mengamuk tak
terkendali. Keluhan seperti ini menurut keluarga muncul sejak ± 12 tahun
yang lalu tepatnya tahun 2002 dan sudah mendapatkan pengobatan oleh
dokter spesialis Jiwa. Selama ini pasien juga sudah keluar masuk RS Jiwa
lebih dari 2x. Akan tetapi keluhan seperti diatas bertambah parah sejak 5
hari sebelum dibawa ke RS Wonosari. Saat ditanya bagaimana perasaan hari
itu, pasien hanya mengatakan ia merasa pusing, tidak ada rasa takut, sedih,
cemas maupun marah. Pasien merasa pusing cekot-cekot tanpa sebab yang
jelas. Saat ditanya adakah masalah yang mengganggu pasien
menyangkalnya. Pasien mengeluh sering mendengar bisikan-bisikan tanpa
ada wujud yang jelas dan hanya dapat didengar oleh pasien, ia menjelaskan
bahwa bisikan itu sering melontarkan bahasa ejekan dan ingin
menyelakainya. Sehingga ia sering mengamuk sampai melempar barang-
barang dirumah dan dulu pernah memukuli ayahnya, memukuli tiang listrik
karena kesal dan mudah tersinggung terhadap bisikan itu. Tetapi sekarang
keluhan tersebut sudah berkurang. Pasien menjelaskan bahwa selama ini ia
tidak punya musuh dan hubungan dengan teman maupun keluarga baik-baik
saja. Saat ditanya apakah ia melihat bayangan atau wujud seseorang yang
tidak dapat dilihat oleh orang lain, pasien menyangkalnya. Saat malam hari
pasien sering berbicara dan tertawa sendiri karena ada yang mengajak bicara
berupa bisikan dan hanya dia yang mendengar.

Hal ini menyebabkan pasien mengeluh pusing dan bingung pada

situasi seperti itu. Hal serupa juga menyebabkan ia kehilangan pekerjaan
dan sekarang hanya duduk-duduk dirumah jarang ingin keluar rumah
bahkan jarang beribadah. Kakak pasien mengaku pasien merasa takut jika
melihat maupun mengendarai sepeda motor atau mobil karena pasien
seperti merasa dirinya ingin ditabrak. Sehingga sampai sekarang pasien
enggan mengendarai kendaraan. Saat ditanya mengapa, pasien menjawab

4
dengan jawaban yang tidak koheren dengan pertanyaan. Menurut kakak
ipar, pasien memang sering menjawab dengan kata-kata ngelantur, sehingga
membuat kelurga bingung. Perawatan diri pasien baik seperti yang
dijelaskan oleh pasien sendiri, ia mandi, makan sendiri tanpa dibantu.
Keluhan lain seperti sering melamun, jantung berdebar-debar, nyeri
tengkuk, penurunan nafsu makan, mudah lelah, susah tidur, sering mimpi
buruk, gangguan BAB-BAK, nyeri ulu hati, ide bunuh diri disangkal oleh
pasien.

Saat ditanya apakah penyebab pasien bisa sampai mengeluh seperti

itu, pasien menjawab tidak tahu yang dia tahu hanya karena sakit pusing,
tapi menurut sang kakak ipar, sebelum sakit yakni pada tahun 90’an pasien
sering bergonta-ganti pekerjaan. Pasien dikenal sebagai pribadi pekerja
keras dan sangat perhitungan tentang uang karena demi menolong
perekonomian keluarga. Gejala awal yang muncul saat itu adalah ketika
sedang menonton TV tentang G30SPKI, sejak menonton acara itu menurut
pasien, ia merasa orang-orang yang ada ditelevisi sedang membicarakannya
dan ingin membunuhnya. Saat ditanya tentang masalah pekerjaan, pasien
kembali menjawab dengan kata-kata ngelantur, tanpa sebab yang jelas
semenjak itu pasien menjadi sering mengamuk, mendengar bisikan-bisikan,
mudah tersinggung dan merasa ketakutan karena merasa ingin dibunuh. Saat
ini keluhan seperti itu sudah tidak muncul lagi, pasien mengatakan saat ini
sudah tidak ada perasaan ingin dicelakai orang jika ia melihat orang asing
disekitarnya.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

a) Riwayat gangguan jiwa sebelumya : Pasien pernah mengalami
gejala yang sama, gejala muncul sejak 12 tahun yang lalu, tepatnya
tahun 2002 silam. Saat itu keluarga langsung membawa pasien ke
RS jiwa Yogyakarta dan mondok selama beberapa bulan, keluarga
kurang ingat berapa lama. Setelah itu pasien keluar dan disarankan
untuk berobat rutin dan kontrol di RS Jiwa Yogyakarta. Pasien
sempat masuk RS Jiwa lagi karena kambuh yakni sering mengamuk

5
 dan berbicara sendiri. Untuk berapa lamanya pasien dirawat,
keluarga tidak ingat. Untuk minum obat, pasien menjelaskan bahwa
ia rutin minum obat dan tidak pernah mengalami putus obat.
Menurut keluarga sudah 4x pasien keluar masuk RS jiwa, yang
terakhir tahun 2015 bulan Agustus lalu. Dulu pasien dirawat oleh
dokter spesialis jiwa di RS Jiwa Yogyakarta tetapi sekarang
menjalani pengobatan di RSUD Wonosari. Menurut keluarga
sebelum sakit pasien tidak punya masalah apa-apa, hanya saat itu
menurut kakak ipar, pasien sering bergonta-ganti pekerjaan, sang
kakak juga bingung dan tidak tahu menahu masalah yang sebenarnya
terjadi.
b) Riwayat gangguan medis
 Riwayat cidera kepala : disangkal
 Riwayat kejang : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
c) Riwayat Penyalahgunaan Obat / zat
 Riwayat Merokok : (+)
 Riwayat alkohol : disangkal
 Riwayat konsumsi narkoba : disangkal

D. Riwayat penyakit Keluarga

Riwayat Gangguan jiwa di keluarga : tidak dapat dievaluasi

Riwayat Hipertensi, DM, dan penyakit kronis lainnya dikeluarga

disangkal.

6
Genogram :

Keterangan :

: Pasien : Laki-laki

: Perempuan

E. Riwayat Perkembangan

Pasien dalam keseharian tinggal bersama keluarga besarnya yakni

bersama kedua orangtuanya, dan keluarga kakak perempuan. Pasien
merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara. Menurut keterangan keluarga
besarnya, pasien sebelum sakit dikenal sebagai individu yang
berkepribadian mandiri dan pekerja keras. Interaksi dengan keluarga, teman,
tetangga baik.

1. Prenatal dan perinatal

Pasien lahir secara normal ditolong dukun bayi, langsung menangis,
cukup bulan berat badan lahir tidak diketahui.
2. Early childhood (0-3 tahun)

7
 Saat masih kecil, perkembangan pasien sama dengan perkembangan
anak seusianya. Pasien juga tidak pernah menderita sakit yang parah.
3. Middle Childhood
Pasien hannya bersekolah sampai sekoml setelah itu tidak
melanjutkan ke jenjang berikutnya.
4. Late childhood (masa kanak akhir)
Pasien tidak melajutkan ke jenjang berikutnya dikarenakan masalah
ekonomi.
5. Adult (Dewasa)
 Riwayat pernikahan : Pasien belum menikah. Menurut
keluarga pasien memang belum ingin menikah tetapi ingin
suatu saat nanti dapat menikah. Hubungan pasien dengan
beberapa teman perempuan tidak didapatkan informasi yang
pasti.
 Sejarah pendidikan : Pasien pendidikan terakhirnya adalah
sekolah dasar. Pasien tidak melanjutkan ke jenjang
berikutnya karena masalah ekonomi.
 Riwayat Pekerjaan : pasien pernah bekerja sebagai penjual
lutis dan sempat bergonta-ganti pekerjaan. Pasien dikenal
sebagai perkerja keras demi mendapatkan uang untuk
perekonomian keluarga. Tetapi semenjak sakit, pasien sudah
tidak bekerja lagi.
 Agama : Pasien beragama islam tetapi jarang melaksanakan
sholat 5 waktu. Hal ini diperberat semenjak pasien sakit.
 Aktifitas sosial : sebelum sakit, pasien berhubungan baik
terhadap teman, tetangga dan ligkungan. Sebelum sakit
pasien tidak terlalu aktif dilingkungan masyarakat.
 Situasi kehidupan sekarang : pasien hidup bersama kedua
orang tuanya dan kakak perempuang beserta keluarganya
yang sangat mendukung dan perduli dengan pengobatan
pasien.

8
 F. Persepsi (Tanggapan) Pasien Tentang Dirinya dan
Kehidupannya

Pasien tidak merasa dirinya sakit. Pasien hanya merasa sakit pusing
dan keluhan yang ia alami dikarenakan oleh penyakit pusing, bukan
penyakit perasaan.

G. Situasi Sekarang

Pasien tinggal dilingkungan pedesaan, rumah pasien berukuran ± 12

m x 5 m , pasien sendiri tinggsal bersama kedua orangtuanya dan keluarga
dari kakak perempuannya. Ayah dari pasien sepanjang hari dirumah karena
sakit prostat, sedangkan ibunya lebih banyak di ladang. Lingkungan tempat
tinggal pasien tampak aman dan jauh dari keramaian.

H. Pemeriksaan Status Mental (16 September 2014)

1. Deskripsi Umum
 Penampilan : laki-laki terlihat lebih tua dari umur yang
sebenarnya, berpakaian formal atasan berkemeja batik,
celana panjang warna putih, perawatan diri cukup
 Pembicaraan : spontan, volume kecil, inkoheren, artikulasi
jelas, produktivitas cukup, hendaya bahasa tidak ada
 Psikomotor : kedua tangan pasien menggenggam sepanjang
anamnesis tampak pasien tidak nyaman.
 Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, kontak mata tidak
adekuat
2. Kesadaran :
Compos mentis, GCS E4V5M6
3. Alam Perasaan :
Mood : stabil
Afek : sempit
Keserasian : inapropriate
Empati : Ada
4. Gangguan Persepsi

9
 Halusinasi : visual tidak ada, audittorik ada
Ilusi : tidak ada
Derealisasi : tidak ada
Depersonalisasi : tidak ada
5. Proses Pikir
1) Bentuk pikir : non realistis
2) Isi pikir :
 waham paranoid (+) waham curiga (+)
 obsesi tidak ada
 fantasi tidak ada
 preokupasi pada bisikan bisikan yang akan menyelakai
pasien.
3) Arus pikir : produktivitas cukup, kontinutitas
lancar, hendaya bahasa tidak ada
6. Kesadaran dan Kognisi :
1) Orientasi : orang/tempat/waktu baik
2) Daya ingat :
 Jangka segera : baik pasien mampu menyebutkan
nama pemeriksa yang dikenalkan di awal pembicaraan
 Jangka pendek : baik, pasien ,mampu menyebutkan
apa yang pasien makan
 Jangka panjang : baik, pasien dapat menyebutkan
nama kakak ipar dan kakak kandungnya
3) Kemampuan abstrak : tidak terganggu
4) Daya konsentrasi dan perhatian :
 Konsentrasi : baik
 Perhatian : baik
7. Pengendalian impuls : baik
8. Tilikan Diri :derajat 1 yaitu sama sekali
menyangkal terhadap keadaan sakitnya.
9. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya
10. Daya Nilai

10
  Realistis : terganggu
 Norma Sosial : baik, pasien mau mengembalikan
uang kepada pemiliknya jika ia menemukan ditengah jalan.
I. Pemeriksaan Fisik
1) Kesadaran : Compos Mentis , GCS E 4V 5M 6
2) Tanda-tanda Vital
o Tekanan Darah : 130/90 mmHg
o Nadi : 96 x/menit
o Respirasi Rate : 20x/menit
o Temperature : 36,6˚C
3) Pemeriksaan Kepala
o Bentuk Kepala : Mesochepal, rambut hitam sedikit terdapat
rambut putih, mudah dicabut
o Wajah : Simetris
o Mata : Konjungtiva anemis -/- , pupil isokor +/+
o Telinga: sekret -/-, nyeri -/-, perdarahan -/-, tinitus -/-
o Hidung: sekret -/-, perdarahan +/+, deformitas -/-
o Mulut : sianosis (-), bibir kering (-)
4) Pemeriksaan Leher : PKGB (-), JVP meningkat (-)
5) Pemeriksaan Thoraks
Pulmo
o Inspeksi : Simetris
o Palpasi : Nyeri tekan (-/-)
o Perkusi : Sonor
o Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan
(-/-)
Cor
o Inspeksi : Kuat angkat (-)
o Palpasi : iktus tidak melebar
o Perkusi : Batas atas jantung kanan pada SIC II
parasternalis dextra, batas atas jantung kiri pada SIC II
parasternalis sinistra, batas bawah jantung kanan pada SIC IV

11
 parasternalis dextra, dan batas bawah jantung kiri pada SIC V
LMC sinistra
o Auskultasi : SI-II murni, bising (-), gallop (-)
6) Pemeriksaan Abdomen
o Inspeksi : Flat, defans (-), massa (-)
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
o Perkusi : Tympani
o Palpasi : Supel
7) Pemeriksaan Ekstremitas Atas : akral hangat , sianosis (-/-)
8) Pemeriksaan Ekstremitas Bawah : akral hangat , sianosis (-/-)
9) Pemeriksaan Neurologi :
 Fungsi kesadaran : compos mentis GCS E4V5M6
 Fungsi Luhur : baik
 Fungsi kognitif : dalam batas normal
 Fungsi sensori : dalam batas normal

 Fungsi motoris : kekuatan 5 5

5 5

Tonus N N
N N

H. Iktisar Penemuan Bermakna

 Pasien sering bicara dan senyum-senyum sendiri terutama pada
malam hari.
 Pasien merasa pusing tanpa sebab dan lebih mudah tersinggung.
Pasien juga sering mengamuk hingga melempar barang-barang,
memukuli tiang sampai memukuli ayahnya sendiri.
 Pasien juga sering mendengar bisikan-bisikan yang megejeknya,
dan ingin mencelakainya. Bisikan-bisikan itu hanya dapat
terdengar olehnya. Pasien tidak pernah melihat bayangan-
bayangan yang tidak dapat dilihat oleh orang lain.

12
  Pasien juga takut melihat atau mengendarai kendaraan karena
merasa dirinya ingin ditabrak oleh kendaraan-kendaraan tersebut.
 Keluhan seperti ini muncul sejak ± 12 tahun yang lalu.
I. Formulasi Diagnostik

Pada pasien ini terdapat gejala-gejala positif dan negatif yang

muncul sesuai dengan kriteria umum skizofrenia. Halusinasi auditorik yang
mengancam pasien dan adanya waham paranoid serta curiga yang menonjol
merupakan gejala tambahan yang mengarah ke skizofrenia tipe paranoid,
akan tetapi pasien juga menunjukkan gejala seperti afek dangkal, sering
cekikikan, dan senyum sendiri, bicara kacau atau inkoheren dimana gejala
tersebut mengarah kepada skizofrenia hebrefenik. Diagnosis skizofrenia
tipe hebrefenik pada pasien dapat disingkirkan karena tipe hebrefenik
biasanya waham dan halusinasi tidak menonjol.

Pasien ini sudah lama menderita skizofrenia yaitu lebih dari satu
tahun dan sudah mendapat pengobatan, gejala negatif yang muncul pada
pasien ini sikap pasif, aktivitas menurun,komunikasi non verbal buruk,
kontak mata buruk, modulasi suara yang buruk, tetapi perawatan diri masih
baik. Dalam kurun waktu 1 tahun , waham dan halusinasi pasien masih
tetap menonol sehingga diagnosis skizofrenia tipe residual dapat
disingkirkan karena syaratnya, pada tipe ini waham dan halusinasi dalam
kurun waktu 1 tahun telah sangat berkurang. Maka dari itu tidak
terpenuhinya kriteria untuk diagnosis skizofenia tipe hebefrenik, paranoid,
tipe residual, dapat mengarah pada diagnosis skizofrenia tak terinci.

J. Diagnosis Multiaksial
1) Axis I : F. 20.3 Skizofrenia tak terinci
2) Axis II : Diagnosis Axis II tidak ditemukan
3) Axis III : Cephalgia
4) Axis 1V : Masalah pekerjaan
5) Axis V : 60-51 Gejala sedang, disabiliti sedang
J. Diagnosis Banding
 F. 20.3 Skizofrenia tak terinci

13
  F. 20.0 Skizofrenia tipe paranoid
 F.20.5 Skizofrenia Residual
K. Terapi
1. Non Farmakologis
 Psiedukasi mengenai penyakit
2. Farmakologis
 Antipsikotik : Risperidon 1 x 2 mg
 Antipiretik : Paracetamol 500mg 3x1

Risperidon termasuk antipsikotik turunan benzisoxazole. Risperidon

merupakan antagonis monoaminergik selektif dengan afinitas tinggi
terhadap reseptor serotonergik 5-HT2 dan dopamonergik D2. Risperidon
berikatan dengan reseptor α1-adrenrgik. Risperidon tidak memiliki afinitas
terhadap reseptor kolinergik. Meskipun risperidone merupakan antagonis
D2 kuat, dimana dapat memperbaiki gejala positif skizofrenia, hal tersebut
menyebabkan berkurangnya depresi aktivitas motorik dan induksi katalepsi
dibanding neuroleptik klasik. Antagonisme serotonin dan dopamin sentral
yang seimbang dapat mengurangi kecenderungan timbulnya efek samping
ekstrapiramidal.

Farmakokinetik risperidon yakni obat tersebut diabsorbsi sempurna

setelah pemberian oral, konsentrasi plasma puncak dicapai setelah 1-2 jam.
Absorpsi risperidone tidak dipengaruhi oleh makanan. Waktu paruh
eliminasi dari fraksi antipsikotik yang aktif adalah 24 jam. Studi risperidone
dosis tunggal menunjukkan konsentrasi zat aktif dalam plasma yang lebih
tinggi dan eliminasi yang lebih lambat pada lanjut usia dan pada pasien
dengan gangguan ginjal. Konsentrasi Plasma tetap normal pada pasien
dengan gangguan fungsi hati.

Antipsikotik digunakan untuk mengatasi gejala psikotik (misalnya

gaduh, gelisah. Agresif, sulit tidur, halusinasi, waham, proses pikir kacau).
Pasien psikotik yang agitatif mengancam dan cenderung merusak dirinya
atau orang lain membutuhkan terapi yang efektif aman dan mempunyai efek
yang cepat (segera). Biasanya dilakukan tranquiliser cepat atau rapid

14
transquiliser, yaitu pemberian sejumlah antipsikotik dengan interval waktu
yang pendek untuk segera mengatasi keadaannya. Obat diberikan secara
parenteral biasanya IM misalnya chlorpromazine 25-50, haloperidol 5mg
IM. Antipsikotik orang yang ada di Indonesia terbagi menjadi dua yaitu
tipikal dan atipikal.

Antipsikotik tipikal adalah antipsikotik generasi pertama yang

memperbaiki gejala positifdari skizofrenia namun umumnya tidak
memperbaiki gejala negatif (afek atau suasana alam perasaan yang
mendatar, menarik diri dan apati atau tidak ada keinginan untuk berbuat.
Contoh dari obat antipsikotik tipikal adalah CPZ, Thioridazin, Flufenazine,
Perdenazine,Trifluoperazine, Haloperidol.

Antipsikotik atipikal adalah merupakan obat antipsikotik generasi

kedua yang lebih aman dan menguntungkan daripada antipsikotik tipikal
karena :

 Pada dosis terapeutik sangat minimal menimbulkan gejala

ekstrapiramidal
 Dapat memperbaiki gejala positif dan negatif dari skizofrenia
dan lebih efektif mengobatipasien yang resisten.
 Sangat sedikit menimbulkan gangguan pada kognitifdan
malah mungkin memperbaiki kognitif.

Contoh dari obat ini adalah klozapin, olanzapin, quetiapin, risperidon,

aripiprazole. Pemilihan antipsikotik oral :

 Tergantung kebutuhan pasien, misalnya pasien yang sulit tidur

diberikan obat sedatif yang kuat, sedangkan pasien yang butuh
bekerja atau sekolah diberikan obat dengan efek sedasi yang lemah.
 Tergantung juga dari segi ekonomi
 Efektivitas klinis antipsikotik, bersifat individual dan tergantung
dari berat dan lamanya sakit.

15
Menurut Review dari Evidence based Psychiatric Care tahun 2015 yang
berjudul Long-Acting Injection Antipsychotic Medications in The
Management of Schizophrenia, formulasi injeksi kerja cepat dari
antipsikotik atipikal telah ditingkatkan sebagai tatalaksana pengobatan
individual atau secara personal bagi skizofrenia. Intervensi dini dan
tatalaksana berlanjut secara tegas untuk mencapai remisi jangka panjang,
mencegah perburukan penyakit dan mencegah adanya beban penyakit.

Prognosis

L. Prognosis

Prognosis pasien tergantung beberapa hal antara lain waktu

munculnya gejala atau onset, kejelasan faktor pemicu, kehidupan
premorbidnya, status pernikahan, riwayat klinis keluarga, serta keadekuatan
sistem pendukung

Prognosis yang posistif Prognosis yang negatif

 Onset pada usia lebih lanjut  Onset lebih awal

 Faktor pencetus jelas  Faktor pencetus tidak jelas
 Premorbid yang baik dalam  Premorbid yang kurang baik
bidang sosial, pekerjaan, dan  Fase prodormal lebih lama
seksual  Tingkah laku autistik menarik
 Fase prodormal singkat diri
 Gejala-gejala mood disorder  Lajang, bercerai atau
(terutama gangguan depresif) pasangannya telah meninggal
 Menikah  Riw keluarga dengan
 Riwayat keluarga dengan mood skizofrenia
disorder  Sistem pendukung yang buruk
 Sistem pendukung yang baik  Simtom begatif
 Simptom negatif  Gejala dan tanda neurologis
 Riwayat gangguan perinatal

16
  Tidak remisi selama 3 tahun
 Sering kambuh
 Riwayat serangan berulang

Menurut tabel diatas prognosis pasien ini mengarah ke prognosis yang

negatif.

17