HOME VISITE

F. 20.0 SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa di RSUD Wonosari

Disusun Oleh :

Nurul Alia Ayu

20100310007

Diajukan Kepada :

dr Ida Rochmawati,
M.Sc Sp. KJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD WONOSARI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2016

LEMBAR PENGESAHAN

HOME VISITE

F. 20.3 SKIZOFRENIA TAK TERINCI

Telah dipresentasikan pada tanggal:

1
 Oleh: Nurul Alia Ayu

20100310007

Disetujui oleh:

Dosen pembimbing Kepaniteran klinik

Bagian Ilmu Kedokteran jiwa

RSUD Wonosari

dr Ida Rochmawati, M.Sc Sp. KJ

2
 PENDAHULUAN

I. IDENTITAS
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Bp A
2. Umur : 35 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Tidak berkerja
6. Alamat : Selang1, Selang Wonosari
7. Status : Belum menikah
8. Tanggal Kunjungan R : 30 Juni 2016
9. Tanggal home visit : 13 Juli 2016
B. IDENTITAS KELUARGA PASIEN
1. Nama : Ny S
2. Umur : 52 Tahun
3. Jenis kelamin : perempuan
4. Agama : islam
5. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
6. Alamat : Selang1, Selang Wonosari
7. Status : menikah
8. Hubungan dengan pasien :ibu pasien

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama

Pasien memukuli diri sendiri

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Menurut penuturan ibu pasien, pasien memukuli diri sendiri 7 jam
sebelumdokter muda datang untuk homevisit, pasien memukuli diri sendiri
dan merasa menangis, pasien juga merasa tidak nyaman dan tenang, pasien
sering gambang tersinggung, dan emosianal. Pasien sering bengong dan

3
 melamun. Pasien merasa takut minum obat, karena takut obat tersebut
mempunyai efek samping terhadap tubuhnya. Keluhan ini muncul ± 17 tahun
yang lalu, saat pasien ujian kelulusan SMA. Pada saat ujian pasien merasa
pusing dan leher terasa berat, pasien merasa pandangan terlihat seperti asap,
pasien sakit pergi ke mantri 3x tidak sembuh, dan pasien kemudian di bawa ke
RSJ gracia karena mengamuk. Pasien lupa yang terjadi saat itu. Menurut
penuturan ibu pasien pasien sebelumnya merasa hasratnya tidak terpenuhi.
Pasien disekolah termaksud anak pandai dan saat SMA pasien prestasi
menjadi menurun.
Pasien ditanya perasaan hari merasa sedih karena penyakitnya dan sering
tiba-tiba menangis, pasien dahulu sering pergi keluar jalan jalan, saat ini
pasien sudah enggan pergi jalan jalan keluar dan bersosialisasi dengan orang
orang. Pasien merasa orang-orang membicarakan pasien, dan mudah
tersinggung. Pasien tidak bergairah untuk melakukan aktifitas, pasien sehari
hari ini hanya duduk merokok dan melamun. Untuk melakukan pekerjaan
rumah seperti membantu orangtua pasien tidak melakukan. Pasien tidak susah
tidur, nafsu makan baik. Pasien menyangkal mendengarkan bisikan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

a) Riwayat gangguan jiwa sebelumya : Pasien sudah mondok di RSJ Gracia
sebanyak 3x, pasien dibawa ke RSJ Gracia karena memukuli dirisendiri dan
marah-marah, pasien sering bicara sendiri, sering melamun dan bengong, saat
di tanya pasien lupa dengan kejadian mengapa dibawa ke sana. Ibu pasien
lupa tahun berapa mondok di RSJ gracia.
b) Riwayat gangguan medis
 Riwayat cidera kepala : disangkal
 Riwayat kejang : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
c) Riwayat Penyalahgunaan Obat / zat
 Riwayat Merokok : (+)
 Riwayat alkohol : disangkal
 Riwayat konsumsi narkoba : disangkal

D. Riwayat penyakit Keluarga

4
 Riwayat Gangguan jiwa di keluarga : di keluarga pasien yang memiliki
gangguan jiwa adalah kakek pasien.

Riwayat Hipertensi, DM, dan penyakit kronis lainnya dikeluarga disangkal.

Genogram :

5
Keterangan :

: gangguan jiwa : Laki-laki

: Perempuan

: meningga

E. Riwayat Perkembangan

Pasien dalam keseharian tinggal bersama orangtuanya dan dua adiknya.

Pasien merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara. Menurut keterangan keluarga
besarnya, pasien sebelum sakit dikenal sebagai individu yang berkepribadian
mandiri dan pandai . Interaksi dengan keluarga, teman, tetangga baik.

1. Prenatal dan perinatal

Pasien lahir secara normal ditolong dukun bayi, langsung menangis, cukup
bulan berat badan lahir tidak diketahui.
2. Early childhood (0-3 tahun)
Saat masih kecil, perkembangan pasien sama dengan perkembangan anak
seusianya. Pasien juga tidak pernah menderita sakit yang parah.
3. Middle Childhood
Pada masa anak anak di sekolah pasien termaksud anak yang pandai, selalu
mendapat rangking, dan berteman dengan teman temannya.
4. Late childhood (masa kanak akhir)
Pada masa SMP pasien termaksud anak pandai , pasien sekolah hanya sampai
SMA, prestasi pasien mulai menurun saat pasien SMA, pasien merasa hasratnya
tidak terpenuhi. Setelah lulus SMA pasien di bawa ke RSJ gracia karena sering
mengamuk dan bicara sendiri..
5. Adult (Dewasa)

6
  Riwayat pernikahan : Pasien belum menikah. Menurut keluarga pasien
memang tidak ada keinginan menikah. Hubungan pasien dengan beberapa
teman perempuan tidak didapatkan informasi yang pasti.
 Sejarah pendidikan : Pasien termasud anak pandai di sekolahnya dan
selalu mendapat rangking, pasien mulai menurun prestasinya saat SMA..
 Riwayat Pekerjaan : Pasien pernah bekerja sebagai tukang bangunan
selama satu tahun, pasien berhenti bekerja karena sering kambuh..
 Agama : Pasien beragama islam, pasien rajin solat 5 waktu, saat solat
pasien sering menangis.
 Aktifitas sosial : sebelum sakit, pasien berhubungan baik terhadap teman,
tetangga dan ligkungan. Setelah sakit pasien mulai enggan keluar rumah
dan hanya duduk di rumah dan bengong.
 Situasi kehidupan sekarang : pasien hidup bersama kedua orang tuanya
dan dua adik perempuang. Keluarga pasien tetap mendukung pasien dan
menjaga pasien.

F. Persepsi (Tanggapan) Pasien Tentang Dirinya dan Kehidupannya

Pasien tau dirinya sakit, pasien sering merasa sedih karena sakitnya tidak
sembuh sembuh. Pasien merasa takut minum obat terus dapat menyebabkan
efeksamping pada tubuhnya.

G. Situasi Sekarang

Pasien tinggal dilingkungan pedesaan, pasien sendiri tinggal bersama kedua

orangtuanya dan dua adik perempuannya. Ayah dari pasien pergi bekerja
diladang, sedangkan ibunya sebagai ibu rumah tangga dan mengurus pasien.
Lingkungan tempat tinggal pasien tampak aman dan jauh dari keramaian.

H. Pemeriksaan Status Mental (13 Juli 2016)

1. Deskripsi Umum
 Penampilan :
laki-laki terlihat berumur 30 tahun sesuai dengan umur yang sebenarnya,
pasien berambut panjang hitam, memakai kaos berkerah berwarna putih,
celana pendek merah, perawatan diri cukup
 Perilaku dan aktivitas psikomotor :
Pasien kooperatif selama wawancara, pasien duduk tenang.

7
  Sikap terhadap pemeriksa :
Pasien bersikap kooperatif dan berusaha menjawab sesuai pertanyaan
pemeriksa selama wawancara, Kontak mata tidak adek kuat.

2. Alam Perasaan :
Mood : sedih
Afek : sempit
Keserasian : inapropriate
3. Bicara
Bicara sedikit, dalam menjawab pertanyaan volume sedang, pasien menjawab
pertanyaan pemeriksa dengan baik. Isi pembicaraan dapat dimengerti dan sesuai
dengan apa yang di tanyakan.
4. Gangguan Persepsi
Halusinasi visual : disangkal .
Halusinasi auditorik : disangkal
Halusinasi taktl : disangkal
5. Proses Pikir
1) Bentuk pikir : realistis
2) Isi pikir :
 Waham paranoid (+)
 waham curiga (+)
 Waham kebesaran : tak ada
 Waham nihilistik : tak ada
3) Arus pikir : produktivitas cukup, kontinutitas lancar, hendaya bahasa tidak
ada
6. Kesadaran dan Kognisi :
1) Orientasi : orang/tempat/waktu baik
2) Daya ingat :
 Jangka segera : baik pasien mampu menyebutkan nama pemeriksa
yang dikenalkan di awal pembicaraan
 Jangka pendek : baik, pasien ,mampu menyebutkan apa yang pasien
makan
 Jangka panjang : pasien lupa dengan keluhan pada awal sakit
3) Kemampuan abstrak : tidak terganggu

4) Daya konsentrasi dan perhatian :

 Konsentrasi : kurang
 Perhatian : kurang
7. Pengendalian impuls : tidak baik
8. Tilikan Diri :derajat 4 yaitu pasien menyadari dirinya sakit
dan butuh bantuan namun pasien tidak mengetahui penyebab sakitnya
9. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

8
 I. Pemeriksaan Fisik

1) Kesadaran : Compos Mentis , GCS E 4V 5M 6

2) Tanda-tanda Vital
o Tekanan Darah : 120/80 mmHg
o Nadi : 96 x/menit
o Respirasi Rate : 20x/menit
o Temperature : 36,6˚C
3) Pemeriksaan Kepala
o Bentuk Kepala: Mesochepal, rambut hitam panjang, sulit dicabut
o Wajah : Simetris
o Mata : Konjungtiva anemis -/- , pupil isokor +/+
o Telinga: sekret -/-, nyeri -/-, perdarahan -/-, tinitus -/-
o Hidung: sekret -/-, perdarahan +/+, deformitas -/-
o Mulut: sianosis (-), bibir kering (-)
4) Pemeriksaan Leher : PKGB (-), JVP meningkat (-)
5) Pemeriksaan Thoraks
Pulmo
o Inspeksi : Simetris
o Palpasi : Nyeri tekan (-/-)
o Perkusi : Sonor
o Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Cor
o Inspeksi : Kuat angkat (-)
o Palpasi : iktus tidak melebar
o Perkusi : Batas atas jantung kanan pada SIC II parasternalis dextra,
batas atas jantung kiri pada SIC II parasternalis sinistra, batas bawah
jantung kanan pada SIC IV parasternalis dextra, dan batas bawah jantung
kiri pada SIC V LMC sinistra
o Auskultasi : SI-II murni, bising (-), gallop (-)
6) Pemeriksaan Abdomen
o Inspeksi : Flat, defans (-), massa (-)
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
o Perkusi : Tympani
o Palpasi : Supel
7) Pemeriksaan Ekstremitas Atas : akral hangat , sianosis (-/-)
8) Pemeriksaan Ekstremitas Bawah : akral hangat , sianosis (-/-)
9) Pemeriksaan Neurologi :
 Fungsi kesadaran : compos mentis GCS E4V5M6
 Fungsi kognitif : dalam batas normal
 Fungsi sensori : dalam batas normal

9
  Fungsi motoris : kekuatan 5 5
5 5

J. Formulasi Diagnostik

Aksis I :

Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan, pada

pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang secara klinis
bermakna. Pada keluarga pasien ada yang mempunyai keluhan serupa. Dengan
demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami
suatu gangguan jiwa.

Yang paling menonjol terlihat pada pasien ini adalah afek depresi,
kehilangan minat, dan tidak mau bersosilisasi keluar rumah dan merasa orang
orang membicarakannya. Pasien merasa tidak nyaman, tenang dan mudah
tersinggung. Selain itu, pasien sering memukuli diri sendiri dan menangis. Hal
tersebut juga mengindikasikan adanya penyakit psikotik yaitu skizofrenia.

Dari informasi-informasi tersebut dapat kita simpulkan bahwa diagnosis axis

I pasien ini adalah skizofrenia paranoid (F20.0) dengan diagnosis banding,
skizofrenia tak terinci, depresi pasca skizofrenia , depresi berat .

Aksis II :

Ciri kepribadian paranoid

Aksis III :

Penyakit lain tidak di temukan

Aksis IV :

Sebenarnya permasalahan yang mendasari terjadinya gejala pasien belum

terlalu jelas. Namun dari alloanamnesis didapatkan bahwa gejala-gejala pasien
terjadi saat SMA hasratnya tidak terpenuhi dan prestasi pasien menurun.

10
 Aksis V :

Untuk saat ini didapatkan 60-51 yaitu gejala sedang (moderete) , disbilitas
sedang

K. Evaluasi multi aksial

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

DD/

F20.3 Skizofrenia tak terinci

F20.4 Depresi pasca skizofrenia

F.31.3. Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikot

Aksis II : Terdapat ciri paranoid

Aksis III : tdak di temuakan

Aksis IV : hasrat saat SMA tidak terpenuhi dan prestasi menurun saat SMA

Aksis V : GAF skor 60-51

L. RENCANA TERAPI

a. Psikofarmaka :

o Risperidone 2x1

o Trihexyphenidil 2x1

o Clozapin 25 mg 2x1

b. Psikoterapi :

o Memberikan penjelasan pada pasien yang bersifat komunikatif, edukatif dan

informatif tentang keadaan pasien sehingga pasien dapat menjaga kepatuhan
minum obat, mengerti tentang gangguan yang dideritanya dan juga menyadari
bahwa ada kemungkinan bahwa keluhan-keluhan yang dideritanya didasari

11
 oleh faktor psikologis dan dapat mencari bantuan psikiatri pada saat pasien
membutuhkannya.

o Mengembalikan pasien pada fungsi optimal dalam kehidupan, minimal pasien

bisa menjalani aktivitas sehari – hari dan merawat kebersihan diri dengan
baik.

c. Sosioterapi :

Terhadap keluarga memberikan edukasi dan informasi yang benar tentang

penyakit pasien sehingga diharapkan keluarga dapat menerima pasien dan
mendukung kearah penyembuhan. Keluarga juga diharapkan mampu mengawasi
kepatuhan pasien untuk kontrol minum obat. Meminta keluarga untuk lebih
mendengarkan dan komunikasi dengan pasien.

M. DISKUSI

Pada pasien dapat ditemukan menurut PPDGJ-III untuk kriteria Gangguan

Skizoafektif adanya gejala skizofrenia berupa waham harus menonjol disertai
peningkatan afek secara bersamaan. Pasien memiliki waham curiga dan paranoid
berupa kalau dia merasa orang orang membicarakan pasien, dan pasien merasa tidak
tenang dan mudah tersinggung. Pasien juga takut minum obat di karenakan merasa
obat akan mempunyai efek samping terhadap tubuhnya. Pada pasien ini terdapat afek
sempit, pasien merasa sedih.

Berdasarkan pemeriksaan psikiatrik didapatkan penampilan umum pasien sesuai

dengan umur, perawatan diri baik, selama wawancara pasien cukup tenang.
Psikomotor normal tidak ada gangguan. Dan selama pemeriksaan pasien terlihat
cukup kooperatif. Terdapat mood sedih, afek sempit dan kesesuaian inapropriate.
Pembicaraan sedikit, dalam menjawab pertanyaan volume suara sedang, artikulasi
baik dan jelas. Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan jawaban yang baik, isi
pembicaraan dapat dimengerti dan sesuai dengan apa yang ditanya. Gangguan
persepsi disangkal oleh pasien. Pada gangguan isi pikiran berupa waham paranoid

12
dan curiga. Pasien mempunyai bentuk pikiran yang logis. Pada pemeriksaan
sensorium pasien mempunyai kesadaran dan orientasi baik. Kosentrasi dan perhatian
pasien kurang.Tilikan Diri derajat 4 yaitu pasien menyadari dirinya sakit dan butuh
bantuan namun pasien tidak mengetahui penyebab sakitnya

Terapi yang diberikan adalah antipsikotik untuk menghilangkan/ mengurangi

gejala psikosis dominan gejala positif seperti waham yang menonjol. juga gangguan
perasaan yang tidak sesuai situasi dan perilaku yang tidak terkendali dapat juga
dikurangi oleh obat ini. Dalam memilih obat antipsikotik harus dipertimbangkan
gejala psikotik yang dominan dan efek sampingnya.

Pada pasien ini, untuk antipsikotik diberikan Risperidone yang merupakan

golongan antipsikotik atipikal. Risperidone dipilih karena efektif dalam
menghilangkan gejala positif seperti waham, namun memiliki efek sedatif yang tidak
terlalu kuat. Risperidone juga memiliki efek samping ekstrapiramidal yang rendah.
Pada pasien pemberian Clozaryl yang mengandung Clozapine adalah untuk
mengambil efek sedasi yang kuat karena pada pasien ini ditemukan banyak gaduh
gelisah, disorganisasi pikiran dan perasaan sehingga sebaiknya diberikan pada malam
hari. Clozapine juga tidak mempunyai efek samping ekstrapiramidal. Juga
pertimbangkan pemberian Trihexyphenidyl untuk mengobati adanya gejala
ekstrapiramidal (distonia akut , sindrom parkinson, akathisia).

Perlu diperhatikan bahwa selain psikofarmako, juga dibutuhkan psikoterapi

berupa penjelasan yang komunikatif, edukatif, dan informatif tentang penyakit
pasien kepada pasien dan keluarga, sehingga pasien punya bekal yang mantap untuk
menghadapi penyakitnya, juga keluarga diharapkan dapat mendukung usaha
pengobatan pasien, terutama dalam hal kepatuhan minum obat dan keluarga lebih
supportif mengenai masalah kehidupan pribadi pasien ( membantu mengatasi atau
memberi nasehat ), sehingga pasien sebagai individu dapat berfungsi secara optimal.

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa.Rujukan ringkasan dari

PPDGJ III.1997. Jakarta
2. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Skizofrenia dalam Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan
Perilaku Psikiatri Klinis. Jakarta. Binarupa Aksara, 2010: 699-742
3. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Bagian Ilmu Kedokteran
Jiwa FK Unika Atma Jaya.2007.Jakarta

14
15