DATA SA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

NIK (Nomor Induk TANGGAL JENIS Berat Badan

No No Kartu Keluarga Kependudukan) ANAK KE NAMA ANAK LAHIR KELAMIN Lahir (Kg)
(YYYYMMDD)
 DATA SASARAN BALITA

Nama Orang No Tlp/HP Tanggal BB TB Cara Ukur

Tua (Ayah) NIK Ayah Orang Tua ALAMAT RT RW pengukuran (Kg) (Cm) 1=Telentang
2=Berdiri
 Vitamin A Vitamin A
ASI Eksklusif IMD Februari Agustus
1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=YA,
2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
 DATA SASARAN IBU HAMIL

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

NIK (Nomor Induk

Kependudukan) BB sebelum
No No Kartu Keluarga Nama ALAMAT RT RW
atau hamil
NO. KTP
ATA SASARAN IBU HAMIL

TTD
(Tablet Jika YA,
TANGGAL Tanggal BB TB LILA Kehamilan Tambah brp butir
LAHIR pengukuran (Kg) (Cm) (cm) ke darah) TTD
1=YA, didapat
2=Tidak