SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Saya Yang Bertandatangan Di Bawah ini :

Nama : ………………………………………..…………………..
Bin/Binti : …………………………………………………………….
Tempat,Tanggal Lahir : ……………………………………………..………………
Agama : …………………………………………..…………………
Alamat : …………………………………………………….……….
: ………………………………………..……………………

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum

Pernah menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun
Hukum Negara Dan benar -benar masih perjaka

(Bujang)/Gadis(Perawan).……….…………………………..Bin/Binti ………………………………….……………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari siapapun. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar,
maka saya siap dituntut sesuai dengan Hukum yang Berlaku.

……………………………………. 20……

Saksi-saksi : Pembuat pernyataan,

Materai6000

1 …………………………. ( )

2 …………………………. ( ) ………………………………………..