Anda di halaman 1dari 1

CHECKLIST PEMANTAUAN AIR

BULAN :

Kondisi
Sambungan Rencana Tindak
No. Ruangan/Poli Kran Westafel Analisis
Pipa Lanjut
Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak
1 Toilet Pasien 1
2 Toilet Pasien 2
3 Poli KIA
4 Ruang
Menyusui
5 Poli TB
6 Poli PTM
7 Poli Gigi
8 Ruang
Akreditasi
9 Toilet Aula
10 Toilet
Perempuan
11 Toilet Laki –
Laki
12 Toilet
Disabilitas
13 Pojok TB

Mengetahui, Jakarta,
Kepala Puskesmas Kelurahan Pejagalan Petugas Kesehatan Lingkungan

dr. Niken Harliseptiani Ida Nadia Saumi


NIP.198209152011012009