UJIAN KASUS AKHIR (OSLER)

PERIODE 7 MEI 2018 – 9 JUNI 2018

DISUSUN OLEH :
Cita Dianita Zealand
1713020024

PEMBIMBING :
dr. Glorio Immanuel, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
RSUD DR. SOESELO SLAWI KABUPATEN TEGAL

2018
 RIWAYAT PSIKIATRI

Ruang : Poli Kesehatan Jiwa

Tanggal : Hari Rabu minggu ke-2 Poli dr. Dana, Sp.KJ

IDENTITAS
Pasien Alloanamnesis 1
Nama : Tn. E Adik sepupu pasien
Umur : 39 tahun 37 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Laki-laki
Agama : Islam Islam
Status : Belum Menikah Sudah Menikah
Alamat : Slawi Slawi
Pendidikan : SD SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja Pedagang
Suku Bangsa : Jawa Jawa

ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Pasien : Tidak merasa memiliki keluhan
Keluarga : Sudah dua minggu pasien sulit untuk tidur
2. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke RSUD Dr. Soeselo Slawi dengan keluhan tidak bisa
tidur sejak 2 minggu yang lalu. Keluarga pasien mengatakan menurut
keterangan ibu pasien, pasien sulit untuk tidur, baru mulai tidur sekitar jam 3
pagi minimal. Sedangkan saat malam pasien sering berbicara sendiri sehingga
mengganggu ibunya untuk tidur. Pasien dan ibunya tinggal berdua di rumah,
sang ayah meninggal 1 tahun yang lalu. Hari ini pasien diantar oleh adik
sepupunya karena ibu pasien sedang sakit sehingga meminta sang ponakan
untuk membawa pasien ke dokter.

2
 Ketika pasien ditanya apa yang dirasa, pasien menjawab tidak ada
yang dirasa. Saat dilakukan wawancara pasien dapat menjawab tetapi
terkadang tidak nyambung. Selama wawancara pasien berbicara dengan
kalimat-kalimat yang kurang berhubungan, namun masih dapat dimengerti.
Keluarga pasien berkata sudah sejak 6 bulan terakhir pasien menjadi seperti
itu. Saat ditanya kesini dengan siapa pasien dapat menjawab dengan lugas
nama keluarga pasien tersebut, pasien juga tahu bahwa yang menemaninya
adalah adik sepupunya. Saat ditanya perasaannya akhir-akhir ini ia mengaku
merasa sedih karena sering ditinggal ibunya di rumah sendirian. Menurut
keterangan Adik sepupunya hal itu dilakukan ibunya jika harus pergi keluar
rumah, saat ia harus meninggalkan pasien sendirian di rumah. Kemudian saat
ditanya apa yang membuat senang pasien tidak menjawab, ia hanya
mengulang-ngulang pertanyaan dan berbicara tidak nyambung. Sepupu pasien
berkata, kata ibunya yang membuat pasien senang adalah ketika melihat adik
angkatnya datang ke rumah pasien menjadi tersenyum. Padahal sang adik
datang jika ia ingin menitipkan anaknya kepada ibunya dan tidak mau
mengobrol dengan kakaknya karena dianggap tidak waras.
Pasien mengaku sering mendengar suara ‘nging...ngiiing” seperti suara
sound di masjid, tidak berwujud sudah sejak ia berada di Jakarta. Mendengar
bisikan-bisikan yang mengomentari atau menyuruh juga disangkal oleh
pasien. Sudah sejak 2 bulan terakhir ibunya berkata kepada sepupu pasien
bahwa televisi tidak boleh dinyalakan karena pasien merasa isi pikirannya
disiarkan televisi sehingga seolah-olah semua orang mengerti apa yang ada di
pikirannya. Saat ditanya langsung pun pasien dengan konsisten menjawab hal
yang sama. Sejak 2 minggu ini pasien juga sering gaduh gelisah sebelum
tidur, biasanya sampai lewat tengah malam sehingga sangat mengganggu sang
ibu. Sejak dua bulan ini pasien sudah tidak bisa melakukan pekerjaan apapun,
padahal sebelumnya pasien masih bisa bersih-bersih rumah membantu ibunya.
Kini pasien masih dapat mandi sendiri, makan dan minum sendiri, tetapi
mulai tidak bersih dan terawat seperti sebelumnya.

3
 Pasien dapat berbicara usia 2 tahun dan berjalan usia 1,5 tahun.
Riwayat demam tinggi, dan kejang pun disangkal keluarga. Saat kecil
diketahui pasien tidak memiliki keterlambatan dalam berbicara maupun
berjalan. Saat SD pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik meskipun
tidak pernah juara kelas, akan tetapi pasien tidak pernah tinggal kelas.
Pasien merupakan anak satu-satunya tetapi keluarga pasien
mengadopsi satu anak perempuan yang usianya berjarak 3 tahun dari Tn. E
(pasien). Ayah Tn. E adalah sosok yang temperamental dan ringan tangan
bahkan sering disertai dengan makian. Ayah Tn. E sangat keras dalam
mendidik anak laki-lakinya. Berbeda dengan anak angkatnya yang
perempuan, ayah pasien sangat menyayanginya dan tidak pernah ringan
tangan. Ibu pasien pun lebih sayang terhadap anak perempuannya tersebut.
Sehingga sejak kecil nampak sekali perbedaan yang mencolok antara kasih
sayang Tn E dengan sang adik angkat. Dalam pendidikan Tn. E berhenti
sekolah kelas 2 SMP karena diminta ayahnya membantu bekerja sebagai
pedagang, sedangkan sang adik angkat dibiarkan lulus hingga lulus SMA.
Saat ditanya kepribadian pasien, sepupu pasien yang memang usianya tidak
terpaut jauh ini mengaku saat kecil hingga sebelum berhenti SMP pasien
merupakan sosok yang mudah bergaul dan sering bermain bersama teman-
teman sebayanya. Tetapi sejak berhenti SMP pasien mulai jarang main dengan
teman-temannya, hanya dengan sepupunyalah ia masih sering berteman.
Sepupu pasien berkata sejak kecil hingga dewasa pasien tidak pernah
berpendapat tentang apapun dalam hidupnya atau orang di sekitarnya ia hanya
mengikuti segala perintah orang terdekatnya tanpa peduli perasaan dirinya.
Sepupunya merasa kakak sepupunya itu sosok yang sangat lempeng.
Terutama kepada adik angkatnya walaupun sang adik lebih disayang oleh
orang tuanya tetapi pasien tetap menyayangi adiknya bahkan membiarkan
adiknya memerintahnya. Sepupu pasien berkata pasien sangat bergantung
kepada adiknya dalam segala hal, bahkan sering ketika pasien sedang bermain

4
dengan teman-temannya adiknya minta ia pulang atau sekedar membelikan
jajan pasien pun pasti akan melakukan.
Sepupu pasien berkata sang adik tiri sebenarnya adalah sosok yang
jahat dan sama sekali tidak sayang terhadap keluarga. Saat ia sudah
lulus SMA kemudian bekerja di Semarang di sebuah Pusat
Perbelanjaan, ia tidak pernah membelikan keluarganya apapun, uang
pun tidak padahal agar sang putri dapat bekerja di sana sang ayah
harus membayar beberapa uang untuk orang yang memberi putrinya
pekerjaan, namun demikian sang ayah dan ibu masih tetap
membanggakan putri angkatnya itu. Bahkan pernah ketika pasien
sangat ingin membeli CD tetapi tidak punya uang, sepupunya berkata
minta saja kepada adiknya yang baru pulang bekerja dan pasien
menolak karena merasa kasihan terhadap sang adik. Masih saja ketika
dewasa pasien menuruti segala perintah sang adik, dan merasa takut
hidup tanpa sang adik. Hingga akhirnya setelah 2 tahun bekerja adik
pasien menikah dan tinggal tidak jauh dari rumah keluarga pasien.
Saat ditanya sepupunya bagaimana perasaan pasien, ia merasa sedih
karena ia merasa akan kehilangan adik yang sangat dicintainya, ia
merasa bingung hidup tanpa adiknya. Pada saat kejadian itu apakah
terdapat nafsu makan yang berkurang, sulit tidur, kehilangan minat,
maupun konsentrasi hal tersebut disangkal keluarga pasien. Saat
ditanya hal ini pasien tidak nyambung dalam menjawab. Sesaat setelah
sang adik menikah, Tn. E dan ayahnya tinggal di Jakarta dan berjualan
di pasar. Saat itu pasien berusia 23 tahun. Ayah pasien membeli toko
kelontong milik saudaranya yang sakit, sehingga dijual murah.
Sepupunya pun bekerja di Jakarta, meskipun bekerja di Pabrik tetapi
sesekali ia datang menemui pakdhe dan kakak sepupunya itu. Menurut
sang adik sepupu, keanehan pasien mulai ditemukan ketika pasien
menginjak usia 30 tahun. Ketika sang ayah mulai mendesaknya untuk
menikah, dan sering menghina pasien tidak jantan dan tidak laku. Ayah

5
pasien pun sering berkata bahwa ia merasa sia-sia memiliki anak laki-
laki yang tidak dapat meneruskan keturunannya. Padahal menurut adik
sepupunya dahulu saat masih di Slawi pasien sempat dekat dengan
wanita dan curhat kepada adik sepupunya. Kehidupan cinta di Jakarta
sepupu pasien mengaku tidak mengetahui apa-apa.
Pada saat pasien berada diawal usia 30an menginjak 31 tahun,
sepupu pasien sedang jarang menemui pasien karena ia baru
saja mempunyai anak sehingga agak ribet. Tiba-tiba ia ditelpon
pakdhenya bahwa sang kakak sepupu mulai sering bengong
serta raut wajah pasien menjadi datar atau tanpa ekspresi
sehingga membuat keluarganya takut. Akhirnya ia (sepupu
pasien) pun langsung kesana dan ternyata ibu pasien juga
sudah ditelpon untuk segera melihat kondisi anaknya. Sang
putri angkat diminta untuk datang tetapi menolak. Keluarga
pasien menyangka bahwa pasien diguna-guna orang yang iri
terhadap toko kelontong milik keluarga pasien, sehingga
keluarga pasien membawa pasien ke orang pintar yang satu ke
orang pintar satunya lagi untuk diberi pertolongan. Tetapi
pasien tidak mengalami perbaikan, masih sering bengong dan
kadang tertawa sendiri. Tetapi pasien tidak pernah ngamuk,
bisa tidur, bisa makan dan minum sendiri, mandi dan merawat
diri pun baik hanya tidak dapat lagi diajak mengobrol. Sejak
saat itu pasien hanya bisa bersih-bersih seperti menyapu,
mengepel toko maupun rumah dan sudah tidak bisa membantu
menghadapi pembeli.
Pada saat pasien berusia 37 tahun keluarga pasien
disarankan oleh orang lain untuk membawa anaknya ke dokter
jiwa, akhirnya pasien diobati rawat jalan di dokter jiwa selama
6 bulan. Sepupu pasien berkata dari wajah yang tidak ada
ekspresinya selama bertahun-tahun akhirnya pasien mulai

6
 tersenyum, dan mulai bisa nyambung saat diajak berbicara.
Biasanya pasien hanya senyum-senyum sendiri dan berbicara
seperlunya. Tetapi ayah pasien sakit sehingga sekeluarga
pindah kembali ke Slawi sehingga pengobatan dihentikan.
Awalnya keluarga pasien sudah merasa keadaan pasien sudah
cukup membaik karena mulai agak dapat berkomunikasi tetapi
ternyata hal itu hanya berlangsung hingga 3 bulan stop
pengobatan setelah itu pasien kembali seperti awal sebelum
berobat. Keluarga pasien tidak membawa pasien ke Rumah
Sakit untuk berobat karena sang ayah juga sakit-sakitan dan
tidak ada yang mau mengantar anaknya untuk berobat karena
sepupunya yang bisa diandalkan bekerja di Jakarta, sedangkan
sang putri angkat acuh terhadap keluarga yang
membesarkannya sedari kecil. Bahkan ayahnya pun jarang
ditengok. Enam bulan kemudian ayahnya meninggal karena
sakit keras yang tidak diketahui pasti jenisnya karena
sepupunya kurang paham.
3. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Psikiatri : dua tahun yang lalu berobat ke dokter jiwa selama enam
bulan tetapi ketika pindah ke Slawi, pasien tidak berobat lagi.
Medis :-
4. Riwayat Penyakit Keluarga dan Demografi
Pasien merupakan anak tunggal. Pasien memiliki satu adik perempuan
angkat. Di rumah pasien tinggal bersama ibu kandungnya. Riwayat keluarga
dengan keluhan serupa disangkal. Ayahnya meninggal karena sakit keras.

7
 5. Riwayat Kehidupan Pribadi dan Aktivitas Sosial
Pasien lahir cukup bulan, partus normal dengan bidan. Riwayat ANC
di bidan tidak diketahui oleh sepupu pasien. Riwayat tumbuh kembang pasien
normal. Riwayat kejang saat kecil disangkal. Pendidikan terakhir pasien SMP
kelas dua tidak lanjut karena adiminta untuk membantu sang ayah bekerja.
Saat SD sampai ketika masih SMP pasien masih sering bermain dengan
teman-temannya tetapi saat berhenti sekolah pasien mulai jarang bermain.
Pasien sangat bergantung pada adik angkat perempuannya dalam segala hal.
6. Pemeriksaan Fisik, Neurologis, dan Pemeriksaan Tambahan
-

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

8
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan : Seorang laki-laki usia 39 tahun tampak sesuai usia, rambut
berantakan, perawatan diri buruk, gigi penuh caries dentis.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor : tampak tenang, stereotipik, dirumah
gaduh gelisah sebelum tidur
c. Sikap terhadap pemeriksaan : Kooperatif
d. Kontak mata : kontak mata kurang adekuat
2. Kesadaran
a. Kuantitatif : Composmentis, E4M6V5
b. Kualitatif : Berubah
3. Mood dan Afek
a. Mood : disforik
b. Afek : tumpul
c. Keserasian : serasi
d. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
4. Pembicaraan
a. Kuantitas : Menurun
b. Kualitas : buruk
c. Spontanitas : Spontan tapi sering sulit dimengerti
d. Volume : normal
e. Intonasi : Datar
f. Artikulasi : kurang jelas, nggrenyem
5. Persepsi
a. Halusinasi : Halusinasi auditorik : suara ngging nging nging, halusinasi
visual (-)
b. Ilusi :-
c. Derealisasi : -
d. Depersonalisasi : -
6. Proses Pikir
a. Bentuk : Non realistik, non relevan

9
 b. Isi : thought of broadcasting (+), ideas of reference (-), ideas of
influence (-)
c. Arus : asosiasi longgar
7. Orientasi W/T/O/S
Baik
8. Daya Ingat
a. Segera : Baik
b. Jangka Pendek : Baik
c. Jangka Menengah : Buruk
d. Jangka Panjang : Buruk
9. Konsentrasi dan Perhatian
Terganggu
10. Kemampuan Visuospasial
Tidak dilakukan pemeriksaan
11. Pikiran Abstrak
Baik, dapat menjelaskan persamaan dua bolpoin yang berbeda bentuk dan
warna
12. Pengendalian Impuls
Baik
13. Uji Daya Nilai
Buruk
14. Insight/Tilikan
1

DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Aksis I : F 20.3 Skizofrenia Tak Terinci
Aksis II : F 60.7 Gangguan Kepribadian Dependen
Aksis III : Tidak ada diagnosis aksis III
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan dukungan keluarga

10
 Aksis V : 30-21 disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak
mampu berfungsi hampir semua bidang

DIAGNOSIS BANDING
F 20.0 Skizofrenia Paranoid
F 20.1 Skizofrenia Hebrefenik
F 20.2 Skizofrenia Katatonik

RENCANA PENATALAKSANAAN
1. Farmakoterapi
Chlorpromazine 2 X 50 mg
Halloperidol 3 x 5 mg

2. Psikoedukasi
Terapi supportif  Persuasi, sugesti, bimbingan, penyuluhan
Terapi psikososial
a. Terapi perilaku
- Meningkatkan kemampuan untuk memenuhi kebutuhan diri sendiri
- Komunikasi dan latihan perilaku adaptif
- Latihan keterampilan

PROGNOSIS
Ad Vitam : Bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad malam

11