Nama Pasien : Poli/Ruang :

Alamat/telp : Dokter :
No.RM : Tanggal :
Umur : Thn L/P Keterangan Klinik :

Permintaan yang diminta harap di beri tanda (√)

HEMATOLOGI : GLUKOSA : ANALISA LEMAK : TINJA :

□ Darah lengkap/CBC □ Glukosa Sewaktu □ Kolesterol □ Tinja Makros/Mikros
□ Laju Endap Darah □ Glukosa Puasa □ Trigliserida □ Darah Samar FOB
□ Hemoglobin Manual □ Glukosa 2 jam PP □ HDL-Kolesterol
□ Trombosit Manual □ Glukosa Toleransi Tes □ LDL-Kolesterol SALMONELLA :
□ Retikulosit Manual □ Gliko Hb/HbA1c □ Widal Slide
□ Eosinopil Manual □ Fruktosamine □ URINE : □ Widal Tabung
□ Hitung Jenis □ C-Peptida □ Urinalisa □ Gal Kultur
□ Hb Plasma □ Kadar Insulin □ Sedimen Urine □ IgM Salmonella
□ Evaluasi Darah Tepi □ Analisa Batu
□ Golongan Darah ABO FAAL HATI : □ Asam Urat Urine INFEKSI DENGUE :
□ Golongan darah Rhesus □ SGOT □ IgM-IgG Dengue ICT
□ Sel LE □ SGPT IMUNOLOGI : □ IgM Dengue Capture
□ Serum Iron □ Albumin □ HBsAg □ IgG Dengue Capture
□ Total Iron Binding Cap □ Total Protein □ HBsAb
□ G6PD □ Alkali Phosphatase □ Anti-HCV SWAB VAGINA :
□ Sugar Water Test □ Direk Bilirubin/Total Bilirubi□ T3 □ Pewarnaan Gram
□ T4 □ Bacterial Vaginosis
HEMOSTASIS : FAAL GINJAL : □ TSH □ Jamur
□ PPT □ BUN □ Toxoplasma IgG □ Trichomonas
□ APTT □ Kreatinin □ Toxoplasma IgM □ Diplococ Gram Negatif
□ Fibrinogen □ Kreatinin Urine □ Rubela IgG
□ Throbine Time □ Kliren Kreatinin □ Rubela IgM DIRECT SMEAR :
□ Masa Pembekuan □ Asam Urat □ Elektroforesis Protein □ Pewarnaan Gram
□ Retaksi Bekuan □ Protein Esbach □ Elektroforesis Hb □ BTA-Zeihl Neelson
□ Clot Lysis Tes □ Protein Bence Jonnes □ IgG □ Neisser-Diphteri
□ Bleeding Time □ IgM □ Jamur
□ Heparin ELEKTROLIT : □ C3
□ K, Na, dan CL □ C4 MALARIA-FILARIA:
LAIN-LAIN : □ Kalsium □ CD-4 □ Malaria Mikroskopis
□ CRP □ Fosfat □ Rapid Test ICT
□ Rival Tes □ Kalsium Urine TUBERCULOSIS : □ Index Parasitema Malaria
□ Fosfat Urine □ ICT-TB □ Filaria Mikroskopi
CATATAN:

Gresik, ………………………….
Dokter Pengirim
 (…………………………..)
Nama Terang dan Tanda Tangan