Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Format Umum

    Diunggah oleh

    irmina tuku
    6 tayangan2 halaman
    https://www.scribd.com/upload-document?archive_doc=326205404&escape=false&metadata=%7B%22context%22%3A%22archive_view_restricted%22%2C%22page%22%3A%22read%22%2C%22action%22%3Afalse%2C%22logged_in%22%3Atrue%2C%22platform%22%3A%22web%22%7D

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    https://www.scribd.com/upload-document?archive_doc=326205404&escape=false&metadata=%7B%22context%22%3A%22archive_view_restricted%22%2C%22page%22%3A%22read%22%2C%22action%22%3Afalse%2C%22logged_in%22%3Atrue%2C%22platform%22%3A%22web%22%7D

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan2 halaman

    Format Umum

    Diunggah oleh

    irmina tuku
    https://www.scribd.com/upload-document?archive_doc=326205404&escape=false&metadata=%7B%22context%22%3A%22archive_view_restricted%22%2C%22page%22%3A%22read%22%2C%22action%22%3Afalse%2C%22logged_in%22%3Atrue%2C%22platform%22%3A%22web%22%7D

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    UPTD PUSKESMAS MAUPONGGO

    LEMBARAN MASUK DAN KELUAR


    Dirawat di UPTD Puskesmas Mauponggo yang ke bbb Bayar
    ASKES
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No :. . . . . . . . . . . . . .
    ssss SKTM No : . . . . . . . . . . . . .
    Jamkesmas No : . . . . . . . . . . . . .

    Nama (Huruf Cetak) Status perkawinan


    Kawin Janda
    Belum kawin Duda
    …………………………………..

    Jenis Kelamin
    Umur Saat Masuk : …Thn……Bln Laki-Laki Perempuan

    Agama / Kepercayaan
    Tanggal Lahir Roma katolik Budha
    Alamat :
    Kampung :………………… Protestan Lain- Lain
    RT :……Dusun:…… Islam

    Desa :………………. Hindu

    Pendidikan : Suku Bangsa


    Indonesia
    Flores Sunda
    Pekerjaan :
    Jawa Madura Asing

    Penangung Jawab : Dikirim Oleh :


    Nama Suami / Ayah :……………………… Nama Ibu / Istri :……………………
    Umur : ……….Thn Umur : ……….Thn
    Pekerjaan :………………….. Pekerjaan :…………………..
    TGL BLN THN TGL BLN THN Kasus polisi :
    Ya
    Masuk Masu Masu Mas KeLUAR Masu Masu Masu
    k
    JAM k uk k
    JAM k k Tidak

    Bagian : :
    Dokter Puskesmas Lama Dirawat
    Masu
    Umum k (Nama dan Tanda Tangan)
    Sebab Dirawat
    KIA / GINEKOLOGI …………………………..
    DIAGNOSA UTAMA :

    KOMPLIKASI :

    PENYAKIT- PENYAKIT LAIN :

    KEADAAN KELUAR CARA KELUAR


    Sembuh lain-lain Atas persetujuan Rujuk
    Perbaikan Meninggal Pulang Paksa Meninggal
    UPTD PUSKESMAS MAUPONGGO
    LEMBARAN MASUK DAN KELUAR
    Dirawat di UPTD Puskesmas Mauponggo yang ke No BPJS :
    NIK :
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No HP :
    Nama (Huruf Cetak) Status perkawinan
    Kawin Janda
    Belum kawin Duda
    …………………………………..

    Jenis Kelamin
    Umur Saat Masuk : …Thn……Bln Laki-Laki Perempuan

    Agama / Kepercayaan
    Tanggal Lahir Roma katolik Budha
    Alamat :
    Kampung :………………… Protestan Lain- Lain
    RT :……Dusun:…… Islam

    Desa :………………. Hindu

    Pendidikan : Suku Bangsa


    Indonesia
    Flores Sunda
    Pekerjaan :
    Jawa Madura Asing

    Penangung Jawab : Dikirim Oleh :


    Nama Suami / Ayah :……………………… Nama Ibu / Istri :……………………
    Umur : ……….Thn Umur : ……….Thn
    Pekerjaan :………………….. Pekerjaan :…………………..
    TGL BLN THN TGL BLN THN Kasus polisi :
    Ya
    Masuk Masu Masu Mas KeLUAR Masu Masu Masu
    k
    JAM k uk k
    JAM k k Tidak

    Bagian : :
    Dokter Puskesmas Lama Dirawat
    Masu
    Umum k (Nama dan Tanda Tangan)
    Sebab Dirawat
    KIA / GINEKOLOGI …………………………..
    DIAGNOSA UTAMA :

    KOMPLIKASI :

    PENYAKIT- PENYAKIT LAIN :

    KEADAAN KELUAR CARA KELUAR


    Sembuh lain-lain Atas persetujuan Rujuk
    Perbaikan Meninggal Pulang Paksa Meninggal

    Anda mungkin juga menyukai