RUMAH SAKIT ISLAM GONDANGLEGI

PANDUAN ASESMEN PASIEN

2018

i
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah, SWT yang telah
memberikan rahmat dan hidayahNya kepada kami, sehingga kami dapat menyusun Panduan
Asesmen pasien. Buku panduan ini kami harapkan dapat menjadi acuan dalam melaksanakan
kegiatan Asesmen Pasien di Rumah Sakit Islam Gondanglegi.
Dengan disusunnya Panduan Asesmen Pasien ini kami harapkan dapat berperan dalam
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Bilamana dalam penyusunan buku ini terdapat
kekurangan dan kesalahan, kami mohon maaf dan akan kami perbaiki pada edisi berikutnya.

Mengetahui, Gondanglegi, Januari 2018

Direktur RSI Gondanglegi Penyusun

dr. Rani Kurnia

dr. Husnul Muttaqin
 DAFTAR ISI

Halaman Judul i
Kata Pengantar ii
Daftar Isi iii
BAB I DEFINISI 1
BAB II RUANG LINGKUP 2
BAB III TATA LAKSANA 6
BAB IV DOKUMENTASI 15

ii
 BAB I
DEFINISI

1. Asesmen pasien: proses yang berjalan terus menerus hingga masalah kesehatan pasien
terselesaikan dimana Profesional Pemberi Asuhan(PPA) mengumpulkan informasi/ data pasien
baik subyektif maupun obyektif, melakukan analisis data sehingga dapat ditarik suatu
kesimpulan masalah kebutuhan pelayanan/ diagnosis pasien dan menentukan suatu rencana
pelayanan dan asuhan dengan sasaran yang terukur.
2. Asesmen awal:proses pengumpulan informasi awal mengenai kebutuhan pelayanan pasien
terkait dengan kesehatan berupa data subyektif dan obyektif untuk selanjutnya dianalisis serta
menghasilkan rencana pelayanan awal sesuai dengan kompetensi dan kewenangan klinis yang
diberikan kepada masing-masing Profesional Pemberi Asuhan.
3. Asesmen ulang Pasien: proses dimana Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mengevaluasi ulang
pasien/ data pasien atas adanya perubahan kondisi klinis atau perubahan yang signifikan
setelah mendapat pelayanan yang telah diberikan sebelumnya.
4. Profesional Pemberi Asuhan (PPA): profesi yang terlibat langsung memberikan asuhan kepada
pasien dalam proses asesmen, pemberian terapi medis dan keperawatan, pemberian tindakan
medis dan keperawatan, tindakan penunjang medis/ bedah. PPA antara lain adalah dokter/
DPJP, perawat, bidan, nutrisionis, apoteker, penata anestesi, fisioterapis
5. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP):dokter yang sesuai dengan kewenangan klinisnya
terkait penyakit pasien memberikan asuhan medis lengkap (paket) kepada satu pasien dengan
satu patologi/ penyakit, dari awal sampai dengan akhir perawatan di rumah sakit, baik pada
pelayanan rawat jalan dan rawat inap. Asuhan medis lengkap artinya melakukan asesmen medis
sampai dengan implemenasi rencana serta tindak lanjutnya sesuai kebutuhan pasien.
6. Case Manager/ Manajer Pelayanan Pasien: profesional di rumah sakit yang melaksanakan
manajemen pelayanan pasien, berkoordinasi dan berkolaborasi dengan DPJP dan PPA lainnya,
manajemen rumah sakit, pasien dan keluarganya, pembayarnya, mengenai asemen,
perencanaan, fasilitasi, koordinasi asuhan, evaluasi dan advokasi untuk opsi dan pelayanan bagi
pemenuhan kebutuhan pasien dan keluarganya yang komprehensif, melalui komunikasi dan
sumber daya yang tersedia sehingga memberi hasil (outcome) yang bermutu dengan biaya
efektif selama dan pasca rawat inap.
7. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yangtelah diberikan kepada pasien.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

2.1 UNIT KERJATERKAITPELAKSANAAN ASESMEN PASIEN

1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Rawat Inap Intensif
5. Instalasi Rawat Inap Khusus Stroke
6. Instalasi Kamar Operasi
7. Instalasi Gizi
8. Instalasi Farmasi

2.2 KEWENANGAN PELAKSANA

Yang dapat melakukan asesmen adalah Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang kompeten,
mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek (SIP), Surat Penugasan Klinis (SPK)
dan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) dari Direktur RSI Gondanglegi.
1. Dokter
Dokter dapat melakukan asesmen berupa anamnesis, pemeriksaan fisik, permintaan
pemeriksaan penunjang, merencanakan terapi dan mengevaluasinya berdasarkan kompetensi,
kewenangan klinis dan Panduan Praktik Klinis.
2. Perawat/Bidan
Perawat/bidan dapat melakukan asesmen berupa anamnesis dan pemeriksaan fisik,
merencanakan intervensi keperawatan sesuai dengan kompetensi, kewenangan klinis, dan
berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan yang telah ditetapkan.
3. Fisioterapis
Fisioterapis melakukan asesmen atas permintaan dari dokter/ DPJP.
4. Ahli gizi
Ahli gizi melakukan asesmen nutrisi terhadap pasien rawat jalan (di klinik Gizi) dan pasien
rawat inap setelah melakukan skrining status gizi pasien dengan menggunakan MUST
(Malnutrition Universal Screening Tool).
5. Apoteker
Apoteker melakukan asesmen farmasi dan asesmen ulang farmasi.

2
2.3 WAKTU PELAKSANAAN
1. Asesmen awal pasien dilakukan pada saat pasien terjadi kontak pertama dengan Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) dan tercatat sebagai pengunjung/ pasien baru di setiap unit pelayanan.
2. Asesmen awal rawat jalan diselesaikan dalam waktu 4 jam setelah pasien menjalani perawatan.
Asesmen Awal Gawat darurat diselesaikan dalam waktu 8 jam setelah pasien menjalani
perawatan. Asesmen awal rawat inap diselesaikan dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam
sejak pasien masuk rumah sakit
3. Asesmen ulang pasien rawat jalan dilakukan setiap pasien berkunjung ke unit rawat jalan
tersebut. Asesmen ulang rawat inap dilakukan minimal sekali dalam 24 jam oleh PPA
(Profesional Pemberi Asuhan) atau sesuai dengan kebutuhan pasien.

2.4 KETENTUAN ASESMEN PASIEN

Ketentuan umum asesmen pasien:
1. Asesmen pasien terdiri dari tiga proses utama:
a. Pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi serta riwayat kesehatan pasien;
b. Analisis data dan informasi, termasuk hasil tes laboratorium dan pencitraan
diagnostik (imaging diagnostic) untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan
kesehatan pasien;
c. Pengembangan rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi.
2. Asesmen pasien terdiri dari asesmen awal dan asesmen ulang.
3. Semua pasien yang dirawat di RSI Gondanglegi diidentifikasi kebutuhan perawatan
kesehatannya melalui proses asesmen awal yang ditetapkan dan akan menghasilkan suatu
diagnosis awal.
4. Asesmen awal terdiri dari asesmen awal rawat inap , asesmen awal rawat jalan, dan
asesmen awal gawat darurat.
5. Asesmen awal terdiri dari asesmen awal medis dan asesmen awal keperawatan untuk
menentukan kebutuhan medis dan keperawatan pasien.
6. Isi minimal asesmen awal meliputi status fisik, psiko-sosio-spiritual, ekonomi, riwayat
kesehatan pasien, riwayat alergi, asesmen nyeri, resiko jatuh, asesmen fungsional, risiko
nutrisional, kebutuhan edukasi dan perencanaan pemulangan pasien.
7. Semua pasien rawat inap harus mendapatkan asesmen awal medis dan keperawatan
maksimal 24 jam pertama perawatan.

3
8. Untuk pelaksanaan asesmen awal rawat jalan maksimal 4 jam perawataan pertama dan
gawat darurat maksimal 8 jam perawatan pertama.
9. Asesmen awal rawat jalan dilakukan pada pasien baru, pasien dengan diagnosis baru, pasien
dengan diagnosis yang sama pada kunjungan kedua yang jarak waktunya melebihi 30 hari
untuk penyakit akut dan 3 bulan untuk pasien kronik (Hipertensi, diabetes melitus, penyakit
jantung kronis, stroke, pulpitis irreversible) dari asesmen awal sebelumnya.
10. Hasil asesmen awal rawat inap bila lebih dari 30 hari harus diperbaharui.
11. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien pada pasien
yang membutuhkan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan.
12. Isi minimal asesmen pasien rawat inap dan rawat jalan mengacu pada kebutuhan pasien
sesuai dengan masing-masing disiplin klinis (asesmen medis, keperawatan gizi dan farmasi).
13. Semua pasien rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat diskrining untuk rasa sakit dan
dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.
14. Semua pasien rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat diskrining untuk status nutrisi
menggunakan kriteria MST dan dilakukan asesmen lanjutan apabila memenuhi kriteria.
15. Semua pasien rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat dilakukan diskrining untuk resiko
jatuh.
16. Semua pasien di asesmen ulang berdasar interval tertentu sesuai kondisi dan pengobatan
yang diterimanya untuk mengetahui respon pasien terhadap pengobatannya.
17. Asesmen ulang rawat inap dilakukan oleh dokter, perawat/bidan, fisioterapis setiap satu hari
sekali atau bila ada perubahan kondisi pasien, untuk apoteker dan nutrisionis asesmen ulang
dilakukan pada jangka waktu yang telah ditentukan dan ditulis pada lembar CPPT (catatan
perkembangan pasien terintegerasi).
18. Asesmen ulang rawat jalan diberikan setiap pasien kontrol yang belum memenuhi kriteria
asesmen awal rawat jalan.
19. Asesmen ulang gawat darurat diberikan pada pasien gawat darurat yang mengalami
perubahan kondisi, asesmen ulang gawat darurat ditulis dalam lembar CPPT.
20. Profesional pemberi Asuhan yang melakukan asesmen memenuhi kualifikasi yang ditetapkan
oleh RSI Gondanglegi dalam melaksanakan asesmen awal dan asesmen ulang. Yang
termasuk profesional pemberi asuhan adalah dokter dan paramedis (perawat, bidan,
fisioterapis, nutrisionis dan apoteker) yang telah memiliki surat kewenangan klinis.
21. Semua hasil asesmen harus diinformasikan kepada pasien dan atau keluarga pasien.
22. Semua hasil asesmen harus dianalisis dan diintegrasikan serta didokumentasikan dalam
rekam medis RSI Gondanglegi.

4
 23. Asesmen pasien pada pelayanan penunjang (laboratorium dan pencitraan diagnostik) diatur
sesuai kebijakan masing-masing pelayanan tersebut.
24. Untuk pasien populasi tertentu dilakukan asesmen tambahan dengan melakukan asesmen
individual untuk:
 Perinatologi
 Pediatri
 Stroke
 Usia lanjut/geriatri
 Tahap terminal.
 Kandungan dan kebidanan
 Pasien dengan ventilasi mekanik
 Pasien Intensif
 Pasien restrain
 Early warning system

25. Semua berkas asesmen pasien didokumentasikan dalam rekam medis yang diatur sesuai
kebijakan rekam medis.

5
 BAB III
TATA LAKSANA

1.1 TATA LAKSANA ASESMEN PASIEN IGD

Asesmen gawat darurat dilakukan di IGD yang terdiri dari triage pasien dan asesmen IGD.
Triage adalah suatu proses untuk mengidentifikasi tingkat kegawat-daruratan pasien dan
menetapkan kecepatan tindakan medis dan keperawatan terhadap pasien tersebut. Triage berisi
penilaian awal dan selintas tentang keadaan jalan nafas, pernafasan, sirkulasi, kesadaran, disabilitas,
nyeri, kondisi mental pasien.
Asesmen pasien di IGD bersifat ringkas, tidak mendetail, cukup asesmen penting yang
diperlukan untuk melakukan pertolongan dan perawatan penderita di IGD.
Asesmen IGD berisi:
1. Triage adalah suatu proses untuk mengidentifikasi tingkat kegawat-daruratan pasien dan
menetapkan kecepatan tindakan medis dan keperawatan terhadap pasien tersebut.
2. asesmen identitas minimal berisi nomer rekam medis, nama, tanggal lahir pasien, dan lain
sebagainya.
3. asesmen medis singkat berisi hal-hal yang berhubungan dengan kegawat-daruratan pasien dan
penatalaksanaan di IGD. Asesmen medis berisi anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang dan dahulu, riwayat alergi), pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (laboratorium,
foto radiologi, ECG atau lainnya), diagnosis, rencana terapi dan jika diperlukan hasil konsultasi
dengan dokter spesialis.
4. asesmen keperawatan singkat berisi hal-hal yang berhubungan dengan kegawat-daruratan
pasien dan penatalaksanaan keperawatan di IGD.
5. Asesmen keperawatan berisi keterangan singkat dan penting tentang vital sign, asesmen nyeri,
asesmen resiko jatuh, asesmen fungsional dan jika diperlukan asesmen khusus, rencana
keperawatan, tindakan dan observasi keperawatan
Tata laksana asesmen di IGD:
1) Pasien datang di IGD diterima di triage oleh dokter yang bertugas di triage dan dinilai derajat
kegawat-daruratannya sesuai dengan standar START (simple triage and rapid treatment)
2) Saat di IGD, pasien mendapat prioritas perawatan sesuai dengan kategori triage yang
didapat.
3) Dokter dan perawat ruang IGD melakukan asesmen IGD, melakukan perencanaan
pengobatan, perawatan, implementasi dan observasinya di bagian lembar triage/ asesmen
IGD yang sesuai.

6
 4) Bila pasien tidak rawat inap maka berkas rekam medis IGD yang sudah terisi disimpan ke
Instalasi Rekam Medis, bila pasien dirawat inapkan maka berkas rekam medis IGD tersebut
disertakan ke ruang rawat inap.
5) Dalam hal tertentu dokter IGD dapat meminta bantuan tenaga lain untuk melakukan
asesmen pasien seperti bidan, perawat ICU, dokter spesialis anestesi untuk melakukan
asesmen dan tindakan pengobatan/ perawatan di IGD.

1.2 TATA LAKSANA ASESMEN RAWAT JALAN

Pasien rawat jalan yang mendapat asesmen adalah semua pasien yang periksa di klinik RSI
Gondanglegi.
Asesmen pasien di klinik bersifat ringkas, tidak mendetail, cukup asesmen penting yang
diperlukan untuk melakukan pertolongan dan perawatan penderita di rawat jalan.
Asesmen awal rawat jalanberisi:
1. Asesmen identitas minimal berisi nomer rekam medis, nama, tanggal lahir pasien, dan lain
sebagainya.
2. Asesmen awal medis singkat berisi hal-hal yang berhubungan dengan keadaan klinis pasien dan
penatalaksanaannya di rawat jalan.Asesmen medis berisi data subyektif yaitu anamnesis
(keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan dahulu, riwayat alergi), data obyektif
(pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (laboratorium, foto radiologi, ECG atau lainnya)),
diagnosis kerja, penatalaksanaan (rencana terapi, implementasi terapi) dan indikator
keberhasilan klinis. Asesmen medis selain berisi data yang bersifat umum, juga berisi data
subyektif dan obyektif sesuai dengan bidang spesialistik tiap dokter.
3. asesmen awal keperawatan singkat berisi hal-hal yang berhubungan dengan keadaan klinis
pasien dan penatalaksanaan keperawatan di rawat jalan. Asesmen keperawatan berisi
keterangan singkat dan penting tentang vital sign, sistem, asesmen nyeri, asesmen resiko jatuh,
asesmen fungsional, rencana keperawatan, tindakan/ implementasi, jika diperlukan observasi
keperawatan, dan lain-lain.
4. Asesmen awal rawat jalan dilakukan pada pasien baru, pasien dengan diagnosis baru, pasien
dengan diagnosis yang sama pada kunjungan kedua yang jarak waktunya melebihi 30 hari untuk
penyakit akut dan 3 bulan untuk pasien kronik (Hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung
kronis, stroke, pulpitis irreversible) dari asesmen awal sebelumnya.
5. Asesmen ulang pasien rawat jalan berisi masalah medis/ keperawatan baru atau monitoring
hasil terapi sebelumnya. Pada umumnya asesmen ulang rawat jalan cukup berisi informasi
singkat hal – hal yang menjadi perhatian klinis sebelumnya, hasil monitoring, tindak lanjut

7
 selanjutnya.
Tata laksana asesmen awal pasien rawat jalan:
1. Pasien yang berkunjung ke rawat jalan akan mendapat pelayanan sesuai dengan urutan nomer
pendaftaran.
2. Perawat/ bidan/ PPA (Profesional Pemberi Asuhan) lainnya melakukan pengisian form asesmen
awal rawat jalan sesuai dengan keadaan pasien/ kebutuhan pasien di bagian form yang tersedia
di masing – masing unit rawat jalan.
3. Dokter memeriksa pasien dan mencatat hasil asesmen medis di formulir asesmen rawat jalan
yang sesuai di masing – masing unit rawat jalan. Dokter dapat meminta perawat/ bidan untuk
turut memeriksa pasien seperti mengukur tekanan darah, mengukur suhu tubuh, menghitung
nadi, menghitung jumlah pernafasan.
Tata laksana asesmen ulang pasien rawat jalan:
1. Pasien yang berkunjung ke rawat jalan atau unit rawat jalan lainnya akan mendapat pelayanan
sesuai dengan urutan nomer pendaftaran.
2. Dokter memeriksa pasien dan mencatat hasil asesmen medis di lembar asesmen ulang rawat
jalan sesuai dengan format SOAP. Dokter dapat meminta perawat/ bidan untuk turut
memeriksa pasien seperti mengukur tekanan darah, mengukur suhu tubuh, menghitung nadi,
menghitung jumlah pernafasan.
3. Perawat/ bidan atau PPA (Profesional Pemberi Asuhan) lainnya, jika diperlukan dapat
memeriksa pasien, melakukan diagnosis, rencana dan implementasi tindakan asuhan dan
mencatat hasilnya di asesmen ulang rawat jalan dengan format SOAP.

3.4 TATA LAKSANA ASESMEN RAWAT INAP

Setiap pasien yang baru menjalani rawat inap mendapatkan asesmen lengkap akan
kebutuhannya berkenaan dengan perawatan penyakit yang dideritanya. Asesmen dilaksanakan di
Instalasi rawat Inap, Instalasi Rawat Inap Stroke dan Intensif. Asesmen pasien dilakukan oleh PPA
(Profesional Pemberi Asuhan) yang berkompeten dan sesuai dengan wewenang yang diberikan
dalam suatu kurun waktu yang ditentukan (lihat subbab ketentuan asesmen pasien).Selain
mendapat asesmen awal rawat inap yang bersifat umum, pasien juga mungkin mendapatkan
asesmen khusus dan tambahan sesuai dengan keadaan/ kondisi pasien dan penyakit yang
dideritanya (asesmen sakit terminal, asesmen restrain, asesmen nyeri, asesmen resiko jatuh).
Asesmen awal pasien rawat inap berisi:
1. Asesmen identitas minimal berisi nomer rekam medis, nama, tanggal lahir pasien, dan
sebagainya.

8
2. Asesmen medis berisi hal-hal yang berhubungan dengan keadaan klinis pasien dan
penatalaksanaannya di ruang rawat inap.Asesmen medis berisi data subyektif yaitu anamnesis
(keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan dahulu, riwayat alergi), data obyektif
(pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (laboratorium, foto radiologi, ECG atau lainnya)),
diagnosis kerja,penatalaksanaan (rencana terapi dan intruksi/ implementasinya) dan indikator
keberhasilan klinis. Asesmen medis selain berisi data yang bersifat umum, juga berisi data
subyektif dan obyektif sesuai dengan bidang spesialistik tiap dokter spesialis/ rawat jalan.
3. Asesmen keperawatan berisi hal-hal yang berhubungan dengan keadaan klinis pasien dan
penatalaksanaan keperawatan di ruang rawat inap. Asesmen keperawatan berisi keterangan
singkat dan penting tentang status sosial ekonomi, emosi-psikologis, vital sign, sistem, asesmen
nyeri, asesmen resiko jatuh, asesmen fungsional, rencana keperawatan, tindakan/
implementasi.
4. Discharge planning berisi rencana tindak lanjut pengobatan/ keperawatan setelah keluar rumah
sakit. Hanya pasien dengan kriteria tertentu yang perlu dilakukan asesmen discharge planning.
Asesmen ulang rawat inap dilaksanakan oleh PPA (Profesional Pemberi Asuhan), sesuai dengan
ketentuan RSI Gondanglegi dan sesuai dengan keadaan/ kebutuhan pasien di formulir CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi) rawat inap. Pengisian catatan perkembangan pasien tersebut
bersifat sangat ringkas, memuat data terkini saat dilakukan asesmen ulang dan dicatat dalam format
SOAP (Subyektif, Obyektif, Asesmen, Planning) dan Instruksi.
SOAP berisi data:
S : Subyektif terdiri dari anamnese penyakit/ keluhan pasien
O: Obyek yang terdiri dari hasil pemeriksaan fisik, penunjang medik
A : Asesmen diagnosis kerja/ diagnosis yang didapatkan berdasarkan datasubyektif dan obyektif
yang ada.
P: Penatalaksanaan berisi Target yang terukur
I: berisi Instruksi
Tata laksana asesmen awal rawat inap:
1. Pasien dilakukan asesmen awal rawat inap setelah menempati tempat tidur yang telah
ditentukan di ruang perawatan.
2. Perawat/ bidan melakukan asesmen awal lengkap pasien sesuai dengan umur/ keadaan
penyakit pasien dengan menggunakan form asesmen awal yang sesuai dalam waktu 24 jam
setelah MRS.
3. Perawat atau bidan dapat bersama-sama melakukan asesmen awal dengan DPJP.
4. DPJP melakukan asesmen awal lengkap sesuai dengan umur/ keadaan penyakit pasien sesuai

9
 dengan form asesmen yang sama yang sesuai dalam waktu 24 jam setelah pasien MRS.
5. Jika diperlukan DPJP dan perawat/ bidan melakukan asesmen tambahan/ khusus sesuai dengan
keadaan/ penyakit pasien.
6. DPJP atau perawat/ bidan juga melakukan asesmen resiko jatuh, asesmen nyeri, skrining awal
status nutrisi.
7. Ahli gizi melakukan asesmen gizi; apoteker melakukan asesmen farmasi.
Tata laksana asesmen ulang rawat inap:
1. Pasien rawat inap dilakukan asesmen ulang oleh PPA (Profesional Pemberi Asuhan) sesuai
dengan kompentensi dan interval waktu yang ditentukan RSI Gondanglegi.
2. DPJP (Dokter Penanggung Jawab Perawatan) melakukan asesmen ulang pasien di ruang
perawatan didampingi oleh perawat/ bidan.
3. PPA (Profesional Pemberi Asuhan) lainnya dapat melakukan asesmen ulang secara mandiri.
4. Hasil asesmen ulang dicatat di form CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dengan
format SOAP-I dan disimpan dalam berkas rekam medis pasien.
5. Asesmen ulang nyeri dan asesmen ulang resiko jatuh menggunakan form yang sudah disediakan
sesuai dengan umur/ keadaan pasien.

3.5 TATA LAKSANA ASESMEN STATUS NUTRISI

1. Skrening awal status nutrisi pasien dilakukan oleh perawat/ bidan dengan
menggunakanMalnutrition Universal Screening Tool (MUST/MST), yang betujuan untuk
mengidentifikasi dan menatalaksana pasien yang mengalami masalah gizi buruk, kurang gizi.
2. MST yang digunakan sesuai dengan umur/ keadaan pasien. Terdapat MST untuk pasien anak -
anak, dewasa dan pasien obstetric.
3. Pasien yang mempunyai skor/ nilai MST ≥ 2 akan dikonsulkan ke bagian gizi. Ahli gizi rumah
sakit yang akan melakukan asesment status nutrisi dengan lengkap.
4. Permintaan konsultasi gizi pasien rawat inap dapat dilakukan oleh DPJP, perawat atau bidan.
5. Asesmen nutrisilengkap rawat inap dilakukan ahli gizi dalam waktu 24 jam setelah permintaan
konsultasi dilakukan.
6. Form asuhan gizi berisi data antropometri, biokimia, fisik-klinik, riwayat gizi, riwayat personal
(sosial, ekonomi, budaya, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu), diagnosis gizi,
intervensi gizi, monitoring dan evaluasi.
Tata laksana asesmen status nutrisi:
A. Tata laksana asesmen status nutrisi rawat jalan:

10
 1. Pasien dilakukan skrining status nutrisi oleh perawat/ bidan saat berobat di rawat jalan
dengan menggunakan MST sesuai dengan kondisi/ umur pasien.
2. Jika hasil skrining MST ≥ 2 yang mengindikasikan pasien tersebut memiliki problem nutrisi
dan gizi, maka dibuatkan permintaan konsultasi nutrisi lebih lanjut ke ahli gizi.
3. Di klinik gizi, pasien dilakukan asesmen lengkap status gizi dan dilakukan intervensi gizi dan
dilakukan monitoring nutrisi dan status gizinya sesuai dengan penyakit/ keadaan klinis
pasien.
4. Asesmen gizi lanjutan dan intervensinya dicatat di formulir yang telah disediakan
B. Tata laksana asesmen status nutrisi pasien rawat inap:
1. Pasien rawat inap dilakukan skrining status gizi dengan menggunakan MST sesuai umur/
keadaan pasien.
2. Untuk pasien yang memiliki nilai skor MST ≥ 2, yang mengindikasikan pasien tersebut
memiliki problem nutrisi dan gizi maka pasien akan dikonsulkan lebih lanjut kepada ahli
gizi.
3. Perawat diberikan wewenang untuk langsung melakukan konsultasi gizi pasien rawat inap
ke ahli gizi.
4. Ahli gizi melakukan asesmen nutrisi pasien lebih lanjut dalam waktu paling lama 24 jam
setelah permintaan konsultasi gizi diterima.
5. Asesmen nutrisi pasien lengkap menggunakan form asuhan gizi yang telah disediakan.
6. Hasil perkembangan terapi gizi dicatat di CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi).
7. Form asesmen nutrisi pasien rawat inap disimpan menjadi satu di berkas rekam medis
pasien.

3.6 TATA LAKSANAASESMEN RESIKO JATUH

1. Asesmen resiko jatuh dilakukan oleh DPJP atau perawat/ bidan.
2. Asesmen resiko jatuh dilakukan pada semua pasien dengan ketentuan:
a. Untuk pasien rawat jalan, gawat darurat, dan rawat inap dilakukan penilaian resiko jatuh/
skrining awal dengan menggunakan get up and go test.
b. Untuk pasien rawat inap dilakukan penilaian resiko jatuh setiap awal pasien MRS (24 jam
pertama), setiap terjadi perubahan klinis (status fisik dan mental), terjadi perubahan terapi
yang mempunyai resiko mempertinggi resiko jatuh, saat transfer pasien dari ruang
perawatan ke ruang perawatan/ unit lain, saat akan keluar rumah sakit (KRS).
3. Penilaian resiko jatuh dengan menggunakan metode pengukur sesuai dengan umur pasien:

11
 a. Nilai Jatuh Humpty Dumpty (Humpty Dumpty Fall Score) untuk pasien usia 3 bulan hingga
14 tahun
b. Skala Jatuh Morse (Morse Fall Scale) untuk pasien usia 14 tahun hingga 65 tahun
c. Ontario Modified Stratify – Sidney Scoring untuk pasien usia 65 tahun keatas
4. Jika hasil asesmen pasien rawat jalan menunjukkan resiko jatuh, dipasang pita warna kuning di
lengan pasien. Jika hasil asesmen pasien rawat inap menunjukkan resiko jatuh sedang atau
tinggi, dipasang kancing resiko jatuh berwarna kuning di gelang identitas pasien
5. Hasil asesmen resiko jatuh dicatat di formulir penilaian resiko jatuh yang sesuai dengan umur
pasien dan dijadikan satu dengan berkas rekam medis pasien.

3.7 TATA LAKSANA ASESMEN NYERI

1. Asesmen nyeri dilakukan oleh dokter atau perawat atau bidan.
2. Asesmen awal nyeri dilakukan pada pasien rawat jalan (IGD, rawat jalan, dan rawat inap .
3. Penilaian nyeri dengan menggunakan metode pengukur yang sesuai dengan umur atau kondisi
pasien:
a. Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk bayi usia < 1 tahun
b. Face, Leg, Activity, Cry, Consolability (FLACC) Behavioural Pain Assessment Scale untuk usia
1-3 tahun
c. Wong Baker Faces Rating Scale (FACES) untuk usia > 3 tahun
d. Numeric Pain Rating Scale (NRS) untuk anak usia > 9 tahun yang dapat menggunakan angka
untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakan dan untuk pasien dewasa

1. Deskripsi nyeri juga perlu diperjelas:

a. lokasi nyeri.
b. kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran.
c. onset, durasi, dan faktor pemicu, faktor yang memperberat dan memperingan
d. riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya.
e. efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari.
f. obat-obatan yang dikonsumsi pasien
2. Asesmen ulang nyeri dilakukan pada:
a. Setiap pemeriksaan ke pasien
b. Pasien yang mengeluh nyeri
c. Derajat nyeri yang tiba – tiba meningkat, terutama yang menimbulkan perubahan tanda
vital

12
 d. Setelah menjalani prosedur terapi intervensi/ bedah
e. Sebelum memindahkan/ transfer pasien
f. Sebelum memulangkan pasien.
3. Hasil asesmen nyeri dicatat di formulir asesmen nyeri yang sesuai dengan umur/ keadaan
pasien dan disatukan dengan berkas rekam medis pasien.

3.8 TATALAKSANA ASESMEN KHUSUS

1. Asesmen khusus dilakukan pada pasien – pasien yang memiliki problem yang tidak dijumpai
pada semua pasien dimana pasien tersebut memiliki problem medis khusus, keperawatan
khusus, psikososial yang kompleks, beresiko medis/ sosial dan memerlukan penanganan
khusus.
2. Asesmen khusus dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)/perawat/bidan.
3. Dalam hal DPJP mengalami kesulitan melakukan asesmen dan penanganan lebih lanjut, DPJP
mengkonsulkan pasien kepada DPJP lain sesuai dengan penyakit/ kondisi pasien.
4. Hasil penilaian pasien dengan kebutuhan khusus tersebut dicatat dalam formulir yang sesuai
dan disatukan dengan berkas rekam medis pasien.
Tata laksana asesmen khusus:
1. Pasien yang teridentifikasi memiliki problem sehingga memerlukan asesmen khusus,
mendapatkan asesmen khusus sesuai kondisi yang ada.
2. Perawat melakukan asesmen khusus sesuai dengan problem yang ada dengan menggunakan
form yang ada.
3. Untuk DPJP, setelah melakukan asesmen awal dapat melakukan langsung asesmen khusus
sesuai dengan problem yang ada dengan menggunakan form yang sesuai.
4. Hasil asesmen disimpan bersama berkas rekam medis lainnya.

3.9 TATA LAKSANA ASESMEN ULANG

1. Asesmen ulang medis dilakukan pada saat visite oleh DPJP minimal satu kali per hari (1x/24 jam)
termasuk pada akhir pekan/ hari Minggu dan hari libur nasional.Jika berhalangan, DPJP dapat
mendelegasikan kepada tenaga medis lain yang memiliki kompetensi sederajat serta memiliki
Surat Izin Praktik (SIP) dan Surat Kewenangan RSI Gondanglegi, misalnya kepada DPJP dengan
spesialisasi/ kompetensi yang sama atau kepada dokter jaga IGD sesuai dengan prosedur yang
berlaku.
2. Asesmen ulang keperawatan/ kebidanan/dan fisioterapis dilakukan setiap satu kali perhari.
3. Asesmen ulang olah nutrisionis dan apoteker dilakukan sesuai waktu yang ditentukan.

13
4. Asesmen ulang meliputi monitoring atas keluhan, temuan fisik, diagnosis kerja,
penatalaksanaan selanjut (format S-O-A-P-I).
5. Isi informasi Subyektif dan Obyektif adalah informasi terkini dalam 24 jam terakhir sebelum
DPJP melakukan asesmen ulang (visite). Isi SOAP-I hanyalah berisi catatan singkat
perkembangan masalah/ fokus perawatan yang bermakna yang akan mempengaruhi masalah/
diagnosis dan rencana implementasi diagnosis/ terapi/ monitoring/ edukasi pasien.
6. Hasil asesmen ulang dicatat dalam formulir CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
rawat inap
7. Setiap asesmen ulang diberikan tanggal, jam, tanda tangan PPA. Setiap asesmen ulang PPA
diverifikasi oleh DPJP atau DPJP Utama pada setiap lembar CPPT dengan cara memberikan
tanda tangan dibagian akhir setiap lembar CPPT (kolom verifikasi) beserta tanggal dan jam
dilakukannya verifikasi.
8. Formulir CPPT pasien disimpan menjadi satu dengan berkas rekam medis pasien.

14
 BAB IV
DOKUMENTASI

Ketentuan dokumentasi asesmen:

1. Setiap selesai melakukan pemeriksaan pasien, PPA (Profesional Pemberi Asuhan) segera
melakukan pencatatan hasil asesmen sesuai dengan formulir yang ada. Jika tidak dapat segera
dilaksanakan, pencatatan dilakukan sesuai dengan ketentuan batas waktu yang telah ditentukan.
2. Semua hasil asesmen pasien disusun dan disimpan menjadi satu dengan berkas rekam medis
lainnya sesuai dengan peraturan dan kebijakan rekam medis
3. Seluruh berkas rekam medis diserahkan kepada instalasi rekam medis pada akhir pelayanan/
perawatan.
4. Instalasi rekam medis akan mengurutkan berkas asesmen sesuai dengan aturan/ panduan rekam
medis yang berlaku di rekam medis RSI Gondanglegi.
5. Instalasi rekam medis mengelola pemberkasan, penyimpanan rekam medis pasien sesuai dengan
aturan/ panduan rekam medis yang berlaku sedemikian sehingga dapat ditemukan kembali
dengan mudah.

15
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM GONDANGLEGI
Nomor:

TENTANG
PANDUAN ASESMEN PASIEN

Menimbang: a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu RSI Gondanglegi, maka perlu disusun
panduan asesmen pasien,
b. Bahwa sebubungan dengan butir (a) di atas, perlu diterbitkan surat keputusan
untuk mengatur hal tersebut.

Mengingat: 1. Undang – Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);

3. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);

4. Keputusan Presiden RI Nomor 40 Tahun 2001 tentang Pedoman Kelembagaan

dan Pengelolaan Rumah Sakit Daerah;

5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 512 / MENKES / PER / IV / 2007

tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269 / MENKES / PER / III / 2008

tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013 tentang perubahan

atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/ MENKES / 148 / I / 2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;

9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 436 / MENKES / SK / VI / 1993 tentang

Berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di
Indonesia;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM GONDANGLEGI TENTANG PANDUAN

ASESMEN PASIEN

16
PERTAMA : Menetapkan dan memberlakukan Panduan Asesmen Pasien seperti tercantum
dalam lampiran keputusan ini dan merupakan suatu kesatuan yang tidak
terpisahkan.

KEDUA : Panduan asesmen pasien sebagaiman dimaksud dalam butir pertama, harus
dijadikan acuan dalam memberikan pelayanan di RSI Gondanglegi.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal penetapam, dengan ketentuan akan diadakan
pembetulan seperlunya apabila di kemudian hari ternyata terdapat kesalahan di
dalam penetapan ini.

Ditetapkan di: Malang

Pada tanggal: 2 Januari 2018
Direktur RSI Gondanglegi

dr. Husnul Muttaqin, MM

17