Farmacología, Profilaxis ATB, Sedación, AINE y Peri-implantitis

Farmacología: Parte de la materia que trata de los medicamentos o ciencia

que estudia el origen y las propiedades que las sustancias químicas ejercen
sobre el organismo. Ciencia farmacéutica mezcla de biología molecular,
fisiología/fisiopatología, biología celular y bioquímica.

Fármaco: Sustancia, producto o principio activo endógeno o exógeno capaz

de producir una modificación en la función a nivel celular u orgánico a nivel
general y que se utilizan para diagnosticar, prevenir o tratar.

Fármaco cinética: Como se mueve el medicamento en el organismo y

comprende los siguientes aspectos: Absorción, Distribución, Metabolismo y
Excreción. La mayoría de los medicamentos se metaboliza a nivel hepático y
se excretan a nivel renal. Metabolismo + excreción = eliminación.

Absorcion: Via de administracion. Concentracion plasmatica vs tiempo

Distribucion: Caracteristicas del farmaco (union a proteinas, ph, solubilidad.

peso molecular, etc). Concentration en distintos tejidos, órganos y sistemas.

Metabolismo o biotransformacion: Degradación Oxidacion, reduccion,

hidrolisis). Síntesis de nuevas sustancias con el fármaco (conjugacion).
Como ,donde, velocidad y efectos.

Excrecion: Higado, riñon, otros. Síntesis de nuevas sustancias con el fármaco

(Conjugacion). Forma y velocidad en relación a la concentración plasmatica.
Fármaco dinamia: Estudio del conjunto de efectos sensibles y/o medibles que
produce un fármaco en el organismo, el hombre o los animales, su duración y
el curso normal de ellos. Corresponde al efecto real del fármaco, por ejemplo
el Paracetamol es un triple A, sin embargo, su mayor efecto es ser
antipirético.

Otros conceptos de fármaco dinamia fueron mencionados, pero no analizados

en profundidad:

- Interacción fármaco-receptor

- Concepto de agonismo (+) y antagonismo (-)

- Dosis efectiva (ED50)

- Dosis letal (LD50)

- Índice terapéutico (DL/DE) – Margen Terapéutico

- Periodo de latencia

- Intensidad del efecto

- Duración de la acción

Nosotros debemos movernos en el margen terapéutico, es decir que el

fármaco administrado tenga el efecto deseado y que no nos mate, es decir
que no quede bajo la dosis efectiva ni sobrepase la dosis letal.

Profilaxis Antibiótica: Descrita por Burke en 1961, con sus indicaciones

generales:

1. Cuando una complicación es frecuente pero no fatal

2. Cuando la complicación es rara pero tiene una tasa de mortalidad

elevada

3. Cuando suele estar implicado un único tipo de micro-organismo

Consideraciones para indicar o no profilaxis ATB:

- Condición medica general del paciente

- Duración prolongada de la cirugía

- Tipio de intervención quirúrgica (Altemeier)

-
Clasificación de las heridas quirúrgicas de Altemeier

Herida Limpia:

- Tasa de infección de 1-5% sin profilaxis y menor a 1% con profilaxis.

- Heridas operatorias no traumáticas, no infectadas y sin inflamación

aguda ni interrupción de la técnica aséptica.

- Herida limpia que resulta de cirugía electiva sin ingresar a cavidades

que normalmente se encuentran colonizadas como el tracto oro
faríngeo.

- Profilaxis antibiótica no está indicada a menos que haya habido

implantación de un cuerpo extraño como prótesis ortopédica o válvulas
cardiacas protésicas.

Limpia-Contaminada:

- Tasa de Infección de 5 a 15% sin profilaxis y menor a 7% con profilaxis

- Resultan de la apertura controlada de cavidades contaminadas, mínima

interrupción de la técnica aséptica, cirugía no electiva que en caso
contrario sería considerada limpia. Este es el tipo de heridas con la que
trabajamos.

Contaminada:

- Tasa de infección mayor al 15% y menor al 15% con profilaxis

 - Resulta de inflamación aguda no purulenta, interrupción importante de
la técnica aséptica, traumatismo de menos de 4 horas de evolución o
heridas crónicas abiertas para injerto.

Sucia:

- Tasa de infección mayor a 30%. Con uso de antibióticos la tasa infección

disminuye.

- Resultan de perforación de cavidades contaminadas y traumatismo de

más de 4 horas de evolución

Complicaciones de la Profilaxis Antibiótica:

- Suelen estar implicados distintos microorganismos

- Los microorganismos presentan una virulencia variable

- Los microorganismos pueden originarse en distintos lugares

- Pueden presentar una variedad variable a los antibióticos administrados

- Pueden aparecer bacteriemias fisiológicas aleatorias

- No hay acuerdo en estudios controlados que demuestren la eficiencia

de la profilaxis antibiótica.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA PA

1) Se ha comprobado que la PA es de mayor utilidad en heridas limpias

contaminadas

2) Se debe considerar PA en las heridas limpias cuando existe un factor de riesgo

como utilizar un material proteico o cuando la infección implica riesgo vital para
el paciente.

3) La via de administracion preferida es la endovenosa, ya que permite obtener altos

niveles plasmaticos y titulares.

4) Se recomienda la administración preoperatoria dentro de los 60 minutos

previos a la incisión quirúrgica, es decir en el momento de la inducción
anestésica, con el fin de asegurar una adecuada concentración titular del
antimicrobiano en el momento de la incisión quirúrgica.

5) Se recomienda el uso de monodosis, no se ha demostrado el beneficio de la

prolongación de su uso, por lo cual la profilaxis no debe ser mayor de 24 horas.

6) el antimicrobiano debe ser de acuerdo a normas de uso adecuado de antibióticos y

no debe incluir medicamentos de uso restringido.

7) indication de antibioprofilaxis debe registrarse en la ficha clínica del paciente.

Debido a las discrepancias en los resultados de las distintas investigaciones no
queda claro la real utilidad de los antibióticos, sin embargo, de manera
regular en el diplomado se administra terapia antibiótica. Se administra el
antibiótico de acuerdo al esquema que recomienda el MINSAL:
Sedación:

Clasificación de la American Dental Society of Anesthesiology (ADSA)

Sedación Consciente:

- Mínimo nivel de depresión de la conciencia.

- Mantención de vía aérea independiente.

- Respuesta apropiada a los estímulos físicos y/o comandos verbales.

Sedación Profunda:

- Estado controlado de depresión de la conciencia acompañado de

pérdida parcial de los reflejos protectores de la vía aérea.

- Incapacidad para responder a estímulos físicos y/o comandos verbales.

Anestesia General: La anestesia general se puede definir como una

intoxicación reversible del sistema nervioso central, que produce
inconsciencia, analgesia, relajación muscular, a la vez que mantiene un
equilibrio de las constantes vitales (Hall y Clark, 1.991). Los procedimientos
de anestesia general, se han clasificado según la administración empleada,
en dos grupos: anestesia inhalatoria e inyectable. Dentro de esta última se
incluyen la vía endovenosa, subcutánea, intramuscular e intraperitoneal,
además existen otras dos vías de administración de anestesia de uso menos
frecuente que son la vía oral y la rectal.

Indicaciones de Sedación:

1. Necesidad de deprimir el nivel de conciencia, ansiedad y/o dolor de

una manera mínima para que el paciente tolere un procedimiento
planificado.

2. Necesidad de retener en el paciente la habilidad para mantener su vía

aérea independiente y responder apropiadamente a la estimulación
física o al mandato verbal.

Objetivo de la Sedación:

- Dosificación adecuada de fármacos

- Vigilancia

- Conseguir máximo confort al paciente

- Evitar depresión cardio-respiratoria

- Resultados terapéuticos favorables

Combinación más usadas son las benzodiacepinas más opiáceos: Midazolam

(más utilizado), Tiopental, Ketamina, Etomidato, Propofol.
Ansiolisis o Sedación mínima (ASA 1999):

- Midazolam 7.5-15 mg, fármaco hipnótico que actúa sobre el SNC, de

vida media plasmática ultracorta (menor de 6 horas)

- Otras BDZ? evaluar posible daño hepático

- Indicación adecuada

- Evita la presencia de anestesista

Manejo del Dolor:

Dolor: Sensación y experiencia sensorial desagradable asociada en un daño

tisular real o potencial descrita en términos de tal daño.

Posee dos componentes:

- Discriminativo - sensorial (nocicepción)

- Afectivo – emocional

Mientras que el dolor durante el tratamiento es adecuadamente controlado

por anestesia local, el control del dolor post-operatorio es con relativa
frecuencia inadecuado.

La terapia analgésica óptima para pacientes ambulatorios debe ser eficaz, con
una incidencia mínima de efectos adversos.

Algunos fármacos que utilizamos:

Paracetamol: Algión, Tapsin, Focus, etc.

- MINSAL: 500mg – 1 gr cada 6 a 8 horas/día. No exceder las 8 tabletas en

24 horas.
- Analgésico utilizado para el alivio de dolor leve a moderado, en dosis
de 650 mg o superior.

Ibuprofeno: Doinix, Motrin, etc.

- MINSAL: Cp 400mg tres veces al día por 5 días máximo. Dosis máxima
diaria 2400 mg
- Dolor agudo y crónico (200, 400, 600 y 800)
- Ibuprofeno de 400 mg ha demostrado ser superior a 650 mg de aspirina
y 600 a 1 gr de paracetamol.
- No se han encontrado diferencias entre dosis de 400 y 600 mg, por lo
que dosis superiores no ofrecen ventajas.
- Dosis de 400 y 600 mg han demostrado ser superiores a placebo en
cirugía periodontal.
Ketoprofeno: Flogofin, Profenid, etc.

- AINE y efectivo analgésico para el alivio del dolor leve a moderado en

dosis de 25 a 150 mg.
- 25mg de Ketoprofeno han demostrado ser terapéuticamente
equivalentes a 400mg de Ibuprofeno en un modelo de cirugía oral.
- Ha sido evaluado para probar su eficacia, seguido a una administración
local en el sitio del daño con una estrategia para disminuir la
exposición sistémica del fármaco. Los resultados muestran que la
administración en el sitio del daño, resulta en una buena analgesia
comparado con la administración oral.

Naproxeno: Atac, Eurogesic, Triox, etc.

- MINSAL: 550mg dosis inicial día 1, continuar con 275mg c/6-8 hrs
- Ventaja por mejor adherencia al tratamiento, cuando se da cada 12
horas.
- Si bien no existe una base científica, parece ser más eficaz que otros
derivados del ácido propiónico.
- Menor irritación gástrica.

Ketorolaco:
- Acción preferente sobre COX2
- Primer AINE aprobado para la administración intramuscular para el
manejo del dolor moderado a severo.
- Liberación de endorfinas. En estudios clínicos, dado solo en varios
cuadros de dolor periférico de origen quirúrgico, el ketorolaco ha
alcanzado una potencia equivalente a la de la morfina.
- Daño renal, por tanto, utilizado por cortos periodos
- 10mg c/ 6hrs por 2 días.

Fármacos con acción sobre la COX2:

- Diclofenaco:
- Artren, Lertus, Voltarén, etc
- 25-50mg cada 8 horas
- MINSAL: 50mg c/8 hrs o 75mg c/12 hrs. vía oral – IM

- Nimesulida:
- Nimesyl, Ainex, Nisural, etc
- 100mg c/12 hrs.
- Efectos adversos hepáticos???? Discontinuado?

- Meloxicam:
- Tenaron, Mioflam, etc
- 15mg c/24 hrs
- MINSAL 7.5 – 15 mg c/24 hrs via oral, 15 mg IM/día
 - Clonixinato de Lisina
- Dentagesic, Nefersil, Colmax, etc
- MINSAL: 125 mg cada 8 hrs según intensidad del dolor.

Tramadol:
-Analgex, tramal, zodol
-Opioide con acción sobre el SNC. Efectos adversos incluyen mareos,
nauseas, vómito, que son leves y generalmente transitorios
- 50 - 100 mg c/4-6 has — 20-40 gotas c/4-6 horas
- Todas las dosis de tramadol fueron superiores al placebo en el alivio del
dolor dental y postquirúrgico y que dosis de tramadol de 200mg fueron
más eficaces que 100 mg después de la extracción de un tercer molar.

- Tramadol 37.5 mg + Paracetamol 325mg

Analgex SAP, Cronux, Zafin
sinergia: Efecto mayor que cuando se usan por separado

Glucocorticoides: Cortisol, Cortisona, Prednisona, Betametasona

Acciones:

- Metabólicas
- En sistema renal, cardiovascular, equilibrio de agua y de electrolitos
- En Sistema nervioso
- Musculo esqueléticas
- En otra hormonas
- Antiinflamatorias

Acciones Aintiinflamtorias:

- Inhiben manifestaciones inmediatas de la inflamación

- Inhiben la síntesis de prostaglandinas
- Disminuye la acción fagocítica
- Inhiben la liberación de histamina.
- Suprimen factores como el TNF, Factor activados de plaquetas, Factor
de la inhibidor de la migración de macrófagos, etc.
-
Reacciones Adversas:

- Redistribución de la grasa
- Hiperglucemia---Diabetes???
- Aumento de la presión arterial (retención de agua y sodio)
- Aumento del riesgo de infecciones (efecto inmunosupresor)
- Riesgo cardiovascular (aumento de colesterol y triglicéridos)
- Riesgo de osteoporosis (mayor a 3 meses)
- Disminución del crecimiento en niños
- Ulcera gástrica
 - Riesgo de cataratas (aumento de la presión intraocular)
- Mayor riesgo de equimosis, hemorragias, cicatrización de heridas más
lentas.

Evaluación de la eficacia analgésica en el dolor dental:

La remoción de los terceros molares impactados, es un modelo aceptado,

sensible y validado para evaluar la eficacia de analgésicos en humanos.

La naturaleza del dolor y su duración hacen a este e modelo de dolor uno de

los mejores para evaluar la eficacia de una gran variedad d analgésicos y que
hoy en día es uno de los más utilizados.

¿Cómo medimos el dolor?

1. Medidas fisiológicas
-Frecuencia cardiaca y respiratoria
-Presión arterial

2. Evaluaciones conductuales
-Agitación, intranquilidad, nerviosismo, posturas corporales,
expresiones faciales, etc.

3. Informes verbales:
-Escala visual análoga (EVA)

Objetivos del Manejo del Dolor:

- Eliminar el origen del dolor.

- Individualizar tratamiento basado en el tipo e intensidad del dolor y

experiencia del paciente ante un procedimiento.

- Considerar dosis, tipo de administración y estrategias de utilización de

analgésicos.

- Evitar el uso crónico de cualquier fármaco.

Perimplantitis:

Conclusiones:

1. No existe acuerdo ni evidencia científica de la existencia de protocolos

universales validos para el tratamiento de esta patología. Congreso
Europerio VI (Suecia). Renvert mostro que para el tratamiento de
mucositis existe un estudio en animales y cinco en humanos y para el
 tratamiento de perimplantitis existen dos en animales y siete en
humanos.

2. Como proceso infeccioso, parece que la antibioterapia sistémica debe

estar presente durante la fase previa y/o quirúrgica del tratamiento.
Parece ser que la terapia ATB resultaría como coadyuvante en la
terapia periodontal

3. La terapia regenerativa es la única que ofrece expectativas de

resolución de los defectos óseos perimplantarios, aunque los resultados
no pueden considerarse predecibles.

4. La evidencia histológica apoya el uso de membranas barrera frente al

relleno o injerto óseo solo.

5. La NOI (nueva óseo integración) no parece un fenómeno predecible

mediante las modalidades de tratamiento conocidas hasta ahora.