Anda di halaman 1dari 1

Diisi Oleh Pemohon Form PMK-2

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
BERADA DI DALAM KAWASAN PERUNTUKAN INDUSTRI SESUAI
RENCANA TATA RUANG WILAYAH (RTRW)

Yang bertanda tangan di bawah ini


Nama :
Jabatan (Pengurus Perusahaan) :
Nama Perusahaan :
Alamat Kantor :
Nomor Telepon/Faks :
E-mail :
Bidang Usaha : Kawasan Industri (KBLI 68130)

dengan ini menyatakan bahwa rencana lokasi Kawasan Industri/lahan


perluasan Kawasan Industri *) ..... yang beralamat di.........(Jalan,
Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi) dengan luas
........Hektar, berada di dalam Kawasan Peruntukan Industri sesuai dengan
RTRW Kabupaten/Kota berdasarkan Peraturan Daerah...... Nomor .......
Apabila Surat Pernyataan ini tidak benar, kami bersedia untuk dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya sebagai
bahan pertimbangan untuk mendapatkan Izin Prinsip Kawasan Industri.

Jakarta,
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp.6000,-

( .....................................)

Pengurus Perusahaan yang


mempunyai kewenangan sesuai
dengan akta pendirian

*) coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai