INSTRUMEN SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT

Petunjuk Pelaksanaan :
1. Perkenalkan diri dan Jelaskan Tujuan Wawancara untuk menggali kebutuhan masyarakat
terhadap Program Puskesmas
2. Jelaskan bahwa tolong cukup dijawab Ya atau tidak terhadap Pertanyaan yang diajukan.
Dan Ceklis jawaban yang di pilih.
3. Ucapkan Terima Kasih setelah selesai wawancara.
JAWABAN
PERTANYAAN
YA TIDAK

1. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Gizi di desa?

2. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Penanggulangan

Gizi Buruk?
3. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan Gizi Ibu Hamil?

4. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Vitamin A untuk

Balita?
5. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Vitamin A untuk
Ibu Nifas?
6. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Pemberian Tablet
Tambah darah untuk ibu hamil?
7. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan ASI Eksklusif?

8. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang

Makanan Pendamping ASI untuk Bayi usia 6-24 bulan?
9. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Posyandu?

10. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Kelas IBU hamil?

11. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan KB nifas?

12. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang mitos-

mitos ibu hamil.?
13. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang resiko
tinggi bagi ibu hamil.?
14. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang
Imunisasi
15. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang Diare

16. Apakah masyarakat membutuhkan Kunjungan Rumah untuk

penderita TB Paru
17. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan dan kunjungan
rumah untuk penyakit menular (DBD, Malaria).
18. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan dan penanganan
pengelolaan sampah.
19. Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan tempat
pengolahan makanan (Rumah makan).
20. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang sarana
air bersih
21. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang Jamban
Keluarga dan Stop BABS
22. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan dan penanganan
air limbah
23. Apakah masyarakat membutuhkan pelayanan kesehatan gigi
dan mulut balita
24. Apakah Sekolah membutuhkan promosi kesehatan sekolah

25. Apakah masyarakat membutuhkan Pelatihan Kader kesehatan

26. Apakah masyarakat membutuhkan Pendampingan Program

Desa Siaga
27. Saran atau Masukan Untuk Puskesmas
................................................................................................................................................
............
................................................................................................................................................
............
................................................................................................................................................
............