BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama : Oviana, S.Farm., Apt

Nomor Anggota : 13101991 030465

Borang ini berisi :

1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri
 BORANG PELAPORAN SKP TAHUNAN
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah...Riau. Diterima tanggal : .....................
Melalui PC IAI Kab .....Indragiri Hulu . ( diisi oleh petugas )
Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. NamaLengkap,gelar : Oviana, S.Farm, Apt
2. Tempat / Taggal lahir : Lirik / 13 Oktober 1991
3. No.KTA IAI : 13101991 030465
4. No.KTP : 1402045310910002
5. Alamat lengkap (sesuai : Jl. D.I. Panjaitan Kel. Sekar Mawar, Kec. Pasir Penyu, Air Molek
KTP)
6. No.Handphone : 085271715638
7. Alamat email : oviana1991@gmail.com
8. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
1) Apotek Ibnu Sina , Jl.Jend.Sudirman Air Ada, lampirkan
Molek
2) -
3) -
9. No. STRA : 19911013/STRA-UNAND/2015/239325 Berlaku s.d:13 /10/2020
10. No. Sertifikat Kompetensi : 03.0311/PP.IAI/II/2015 Berlaku s.d: 28 / 2 /2020
11. PC-IAI asal : Indragiri Hulu
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy SIPA terakhir yang diperoleh
4) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
5) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
6) Rekapitulasi Perolehan SKP

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui, Air Molek, 5 April 2017

PC IAI KAB INDRAGIRI HULU Pemohon,

ttd ttd

NAMA LENGKAP,Gelar Oviana, S.Farm., Apt

Tanda tangan dan Stempel Tanda tangan

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 2

 BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)

1. Nomor Sertifikat 03.0311/PP.IAI/II/2015

2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Oviana, S.Farm., Apt

3. Tempat dan tanggal lahir Lirik, 13 Oktober 1991

4. Alamat tinggal sekarang (lengkap) Jl. D.I. Panjaitan Air Molek

5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 99966/0122/F.32/Apt/2015 ; 09 Januari 2015

6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas Andalas

B. Dokumen Pendukung

1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19911013/STRA-UNAND/2015/239325 ; 13 Oktober 2020

2. Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir

3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 19911013/SIPA_14.02/2015/2 007; 13 Oktober 2020

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor
Apoteker Apotek Ibnu Sina
Utama :
Penanggungjawab Jl. Jend. Sudirman Air Molek
I
Lainnya : - -
Apoteker Apotek Ibnu Sina
Utama :
Penanggungjawab Jl. Jend. Sudirman Air Molek
II
Lainnya : - -

Utama :
III
Lainnya :

Utama :
IV
Lainnya :

Utama :
V
Lainnya :

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 3

D. Tempat dan Jadwal Praktik
1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
(1) Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas) isi Kolom E1
(2) Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS) isi KolomE1
(3) Distribusi Kefarmasianisi KolomE2
(4) Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin) isi Kolom E3

2. Alamat Tinggal Jl. D.I. Panjaitan Air Molek

3. Perkiraan jarak rumah
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA
ke tempat praktik
19911013/SIPA_14.02/201
i. Jl. Jend. Sudirman Air Molek 5 menit
5/2 007
ii. .................................................... ........................ ..........................
iii. .................................................... ........................ ..........................
4. Jam Buka - Jam Tutup
Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas
Senin 08-14.00 6
Selasa 08-14.00 6
Rabu 14.00-20.00 6
Kamis 14.00-20.00 6
Jum’at 20.00-08.00 12
Sabtu 20.00-08.00 12
Minggu Libur 0
TOTAL : 48 jam

E; Laporan Kinerja Pembelajaran

Jumlah
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
SKP
1. 0121/05/IKA-STIFAR/XII/2015 4 IKA STIFAR

2. 001383/PD-IAI/RIAU/I/2016 8 RS Awal Bros Pekanbaru

3. 001614/PD-IAI/RIAU/III/2016 7 RSUD Arifin Achmad Pekanbaru

4. 0000339/05/IKA-STIFAR/IV/2016 6 IKA STIFAR

5. 007/PC-IAI/INHU/VI/2016 1 PC IAI INHU

6. 0003322/16/SIBS/DPW-IKAFR/IX/2016 6 IKA UNAND

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 32

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 4

F; Laporan Kinerja Pengabdian

Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
Konstanta
Awal Akhir
Konversi
1. 014/PC-IAI/INHU/VI/2016 PC IAI INHU
2. 019/PC-IAI/INHU/VI/2016 PC IAI INHU

JUMLAH SKP-PENGABDIAN :

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 5