3

BAB II
PENYAJIAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. J
Umur : 15 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kalitengah
Agama : Islam
Tanggal masuk : 23 Juli 2017

B. DATA DASAR
PRIMARY SURVEY (23 Juli 2017 pukul 09.20 WIB)
 Airway : Gargling (+), Snoring (-), Stridor (-). Tampak lendir pada cavum
oris  Pembersihan manual dengan kasa  Gargling (-)  Airway clear
 Breathing: RR 32x/menit, pengembangan dada simetris, retraksi (-), nafas
cuping hidung (-)  Pasang O2 nasal canul 2 lpm
 Circulation: akral dingin (-), pucat (-), HR 120x/menit  Pasang infus RL
8 tpm makro
 Disability: Kejang (+) tonik klonik generalisata  Diazepam 10 mg per
rectal  1 menit kemudian kejang berhenti. Pupil isokor diameter 3
mm/3mm, reflex pupil +/+
 Exposure: Tidak tampak jejas pada badan pasien

SECONDARY SURVEY
Anamnesis ( Alloanamnesis)
Alloanamnesis dengan ibu penderita tanggal 23 Juli 2017 pukul 09.25 WIB di
IGD Puskesmas Jiken, Blora.
1. Keluhan Utama : Kejang
 4

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dalam posisi kejang pada tanggal 23 Juli 2017 pukul 09.20
WIB di IGD Puskesmas Jiken, Blora.
Kurang lebih 1 minggu sebelum masuk puskesmas, pasien batuk berdahak
(+), dahak putih dan encer, pilek (+) ingus warna jernih, demam disangkal,
keluar cairan dari telinga disangkal, mual disangkal, muntah disangkal, rewel
disangkal, nafsu makan turun disangkal, kejang disangkal, BAB dan BAK
tidak ada keluhan, diare disangkal, pasien belum diberi obat oleh orang
tuanya.
Kurang lebih dua belas jam sebelum masuk puskesmas, pasien demam naik
turun, namun suhu badan tidak diukur oleh orang tua. Pasien masih
mengalami batuk berdahak (+) putih kekuningan, pilek (+), sesak napas
disangkal, keluar cairan dari telinga disangkal, mual disangkal, muntah
disangkal, anak masih mau makan seperti biasa. BAK tidak rewel tidak ada
keluhan, jumlah cukup dan warna jernih, BAB tidak ada keluhan. Ibu pasien
memberikan obat turun panas, demam turun namun naik lagi.
Kurang lebih 10 menit sebelum masuk puskesmas, tiba-tiba mata pasien
mendelik ke atas dan diikuti dengan kejang kelonjotan seluruh tubuh.
Kemudian orang tua pasien membawa pasien ke IGD puskesmas, dalam
perjalanan pasien masih dalam keadaan kejang, pasien tiba di IGD puskesmas
masih dalam keadaan kejang.
Di puskesmas, pasien diberikan diazepam 10 mg per rectal, 1 menit
kemudian kejang berhenti. Lama kejang sekitar 20 menit, sebelum kejang
pasien sadar, saat kejang pasien tidak sadar. Setelah kejang berhenti, pasien
lemas dan belum menangis. 15 menit setelah kejang berhenti, pasien
menangis. Batuk berdahak (+) grok-grok (+), pilek (+), keluar cairan dari
telinga disangkal, mual disangkal, muntah disangkal, BAB dan BAK tidak ada
keluhan, suhu badan pasien diukur 39º C. Pasien dipasang oksigen 2 lpm,
infus 8 tpm makro. Kemudian pasien dirujuk ke IGD RSUD Blora.
 5

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Umur Umur
Morbili Tidak pernah Diare Tidak pernah
Pertusis Tidak pernah Disentri Amuba Tidak pernah
Varisela Tidak pernah Difteri Tidak pernah
Tifus Tidak pernah Malaria Tidak pernah
Cacingan Tidak pernah Pneumonia Tidak pernah
Tetanus Tidak pernah Reaksi Obat Tidak pernah
DBD Pernah, usia 7 bulan Batuk pilek Pernah
dirawat di RSU Blora selama 5 hari
Riwayat kejang tanpa demam sebelumnya (-)
Riwayat kejang dengan demam sebelumnya (-)
Riwayat trauma kepala (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat kejang pada keluarga disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi :

Biaya pengobatan atas tanggungan Jamkesda.
Kesan: sosial ekonomi kurang.

C. DATA KHUSUS
Riwayat pemeliharaan antenatal :
ANC di bidan teratur, dilakukan > 4 kali selama masa kehamilan,
mendapatkan imunasi TT. Riwayat penyakit selama kehamilan seperti sakit
panas, tekanan darah tinggi, asma, kejang, sakit gula selama hamil disangkal.
Riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal. Selama hamil ibu minum
 6

vitamin dan tablet penambah darah yang didapat dari bidan. Tidak pernah
mengkonsumsi jamu/obat-obatan selain yang diberikan oleh bidan.
Riwayat kelahiran :
Lahir bayi laki-laki dari ibu G2P1A0, usia 26 tahun, ditolong oleh bidan di
puskesmas umur kehamilan 7 bulan, lahir spontan, langsung menangis,
riwayat biru-biru disangkal, riwayat adanya kesulitan selama persalinan
disangkal. Berat badan lahir 2400 gram, panjang badan 38 cm.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Bayi menyusu kuat, tidak kuning, tidak kejang. Pemeliharaan postnatal di
bidan dan dinyatakan sehat.

Riwayat Imunisasi :
BCG : 1x (1 bulan), skar (+)
Hepatitis B : 3x (2, 3, 4 bulan)
DPT : 3x (2, 3, 4 bulan)
HiB : 3x (2, 3, 4 bulan)
Polio : 4x (0, 2, 3, 4 bulan)
Campak : 1x (9 bulan)
Kesan : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Makan dan Minum Anak

- 0 – 6 bulan : susu formula
- 6– 9 bulan : bubur tim 2x sehari 1/2 mangkok kecil, habis + pisang lumat
1x/ hari +susu formula
- 9 bulan – 15 bulan nasi lunak + lauk (ayam/telur/tahu/tempe) + sayur
(bayam/wortel) sebanyak 3x sehari, 1 mangkok kecil, terkadang tidak
habis + susu formula
Kesan : ASI tidak pernah diberikan
Kualitas baik dan kuantitas cukup
 7

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak

 Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2400 gr, panjang badan lahir 38 cm.
Anak laki-laki, usia 15 bulan

BB bulan ini: 12 kg

BB bulan kemarin : tidak ditimbang

Kesan Pertumbuhan Longitudinal : N1 (catch up)

Gambar 2. Kurva KMS

BB : 12 kg, PB : 80 cm, LK : 48 cm, LiLA : 15 cm

 Berat badan menurut tinggi badan (WHZ) : 1,63 SD

 Berat badan menurut umur (WAZ) : 1,35 SD

 8

 Tinggi badan menurut umur (HAZ) : 0,26 SD

 BMI for age : 1,62 SD

 Lingkar kepala menurut umur (HC) : 0,63 SD

 LiLA menurut umur (MUAC) : 0,22 SD

Kesan Gizi Cross Sectional : Gizi baik, perawakan normal, berat badan

cukup.

 Perkembangan :
Senyum : 2 bulan
Miring : 3 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Gigi keluar : 6 bulan
Duduk : 7 bulan
Merangkak : 10 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 14 bulan
Saat ini anak sudah dapat berdiri, dapat berjalan dengan berpegangan
pada orang tua atau dengan rambatan, dapat duduk dan bangkit sendiri
tanpa dibantu. Anak sudah dapat menyebutkan beberapa kata seperti
“ayah, ibu, maem, aduh”
 9

Kuesioner Pra Skrining Perkembangan untuk usia 15 bulan :

Skor KPSP : 9 (normal)

Kesan : Perkembangan motorik kasar, motorik halus, personal sosial, dan bahasa
normal sesuai usia
Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua
Ibu pasien menggunakan pil KB. Sebelumnya ibu pasien menggunakan KB
suntik 3 bulan.
 10

D. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 23 Juli 2017 pukul 09.30 WIB di IGD
Puskesmas Jiken
Keadaan umum : Lemah, nafas spontan (+) adekuat
GPCS : E2M4V4 = 10 (pukul 09.35)
Tanda- tanda vital :
 Nadi : 120 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup
 Frekuensi nafas : 32x / menit, reguler
 Suhu : 39°C (axiler)

Status Internus :
Rambut : warna hitam dan tidak mudah dicabut.
Ubun-ubun besar : sudah menutup sempurna
Mata : cowong(-/-) ,conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), pupil isokor diameter 3 mm / 3 mm, reflek
cahaya (+/+)
Telinga : Nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan retroaurikuler (-/-) ,
discharge (-/-), serumen (-/-)
Hidung : nafas cuping (-), discharge (-/-), mukosa hiperemis (-)
Mukosa : kering (-)
Mulut : sianosis (-), bibir kering (-)
Lidah : kotor (-), hiperemis (-), tremor (-)
Gigi-geligi : karies (-)
Tenggorok : sulit dinilai
Leher : kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar getah bening (-/-)
Kulit : turgor baik
 11

Toraks :
Pulmo
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-).
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar : vesikuler (+/+)
suara tambahan :wheezing (-/-), ronkhi basah kasar (+/+),
hantaran (-/-).
Cor
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga IV di linea medioclavikularis
sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar. Thrill (-)
Perkusi : sulit dinilai
Auskultasi : suara jantung I dan II normal, irama reguler, bising (-).

Abdomen :
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) N
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas : superior inferior

Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Capillary refill time <2”/<2” <2”/<2”
Kekuatan >3>3>3/>3>3>3 >3>3>3/>3>3>3
Tonus Normotonus Normotonus
Reflek fisiologis +N/+N +N/+N
Reflek patologis -/- -/-
 12

Klonus -/-

Pemeriksaan rangsang meningeal

Kaku kuduk : sulit dinilai
Brudzinski I sign : sulit dinilai
Brudzinski II sign : sulit dinilai
Kernig sign : sulit dinilai

Pemeriksaan N. Craniales
N. I : Sulit dinilai
N.II : Reflek cahaya direct +/+ N, indirect +/+N
N.III, IV, VI : Gerakan bola mata sulit dinilai, strabismus (-/-)
N.V : Reflek kornea (+/+)
N.VII : lipatan nasolabial simetris, lipatan dahi simetris
N.VIII : pendengaran sulit dinilai, keseimbangan sulit dinilai
N. IX, X : menelan sulit dinilai, uvula di tengah
N. XI : sulit dinilai
N. XII : deviasi lidah sulit dinilai

Pemeriksaan Genitalia dan Perianal

Genital : Laki-laki, OUE tidak hiperemis
Perianal : Hiperemis (-), ekskoriasi (-)

Status Antropometri :

Anak laki-laki , usia 15 bulan

BB : 12 kg, PB : 80 cm, LK : 48 cm, LiLA : 15 cm

 Berat badan menurut tinggi badan (WHZ) : 1,63 SD

 Berat badan menurut umur (WAZ) : 1,35 SD

 Tinggi badan menurut umur (HAZ) : 0,26 SD

 13

 BMI for age : 1,62 SD

 Lingkar kepala menurut umur (HC) : 0,63 SD

 LiLA menurut umur (MUAC) : 0,22 SD

Kesan Gizi Cross Sectional : Gizi baik, perawakan normal, berat badan

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

F. DAFTAR MASALAH
NO PROBLEM AKTIF TGL PROBLEM PASIF TGL
1 Kejang, sebanyak 1x, selama 23/07/17 Sosial ekonomi 23/07/17
± 20 menit, tangan dan kaki kurang
pasien kelojotan, mata
mendelik ke atas, saat kejang
pasien tidak sadar, sebelum
dan sesudah kejang anak
sadar  3
2 Demam 1 hari 3 23/07/17
3 Observasi kejang dengan 23/07/17
demam + penurunan
kesadaran
4 Batuk berdahak 1 23/07/17
minggu5
5 Bronkopneumonia 23/07/17

G. INITIAL PLANS
 14

ASSESSMENT
1. Observasi Kejang dengan demam + penurunan kesadaran
DD/ ekstrakranial
DD/ Kejang demam kompleks
Intrakranial
DD/ Meningitis
Encephalitis
Meningoencephalitis
IP Dx S : -
O : Usul pemeriksaan darah rutin  RSUD Blora
IP Rx : Infus RL 8 tpm
O2 nasal canule 2 lpm
p.o : Paracetamol drops gtt 2 ml setiap 4-6 jam sehari
Rujuk IGD RSUD Blora
IP Mx : Evaluasi keadaan umum, tanda vital, kejang berulang

IP Ex :
- Menjelaskan kepada orang tua bahwa kejang dapat
diakibatkan karena demam tinggi.
- Menjelaskan kepada orang tua tentang rencana tatalaksana
selanjutnya yaitu merujuk ke RSUD Blora
- Lapor kepada petugas kesehatan bila kejang berulang (pada
saat dirawat di RS).
- Bila anak panas segera kompres pada dahi, leher, ketiak,
dan lipat paha, serta memberi penurun panas bila panas
tinggi (t ≥ 38oC), sehingga dapat dicegah kemungkinan
terjadinya kejang.
- Setelah anak pulang, orang tua disarankan untuk
sedia termometer untuk mengetahui peningkatan suhu
badan akan karena panas yang dapat memicu terjadinya
kejang berulang.
 15

- Bila anak kejang, dianjurkan untuk tetap tenang dan tidak

panik, mengusahakan jalan nafas tetap lancar,
memposisikan anak dengan posisi miring, dan segera lapor
ke petugas kesehatan.

2. Bronkopneumonia
Initial Dx : S : -
O :-
Rx : Rujuk IGD RSUD Blora
Mx : Keadaan umum, tanda vital, demam tinggi
Ex :
- Menjelaskan kepada orang tua bahwa pemeriksaan lebih lanjut
dan terapi dapat dilakukan di RS rujukan