KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

LUKA BAKAR

OLEH

THERESIA MARTHA HOSANA

KELAS / SEMESTER : B / V

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA KUPANG

2017
 KONSEP LUKA BAKAR

A. Pengertian
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan dan atau kehilangan jaringan di
sebabkan kontak dengan sumber yang memiliki suhu yang sangat tinggi (misalnya api,
air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi) atau suhu yang sangat rendah . ada beberapa
istilah yang digunakan untuk luka bakar : luka bakar didalam ilmu kedokteran disebut
combustio berasal dari bahasa yunani (greek).
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak
dengan sumber api, air panas, bahan kimia, listrik, radiasi. (Smeltzer,suzanna, 2002)

B. Klasifikasi
Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan perawa
tan, luka bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka, dan
keseriusan luka, yakni :
1. Berdasarkan penyebab
a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panas
c. Luka bakar karena bahan kimia
d. Luka bakar listrik
e. Luka bakar karena radiasi
f. Luka bakar karena suhu rendah (frost bite).

2. Berdasarkan kedalaman luka bakar

a. Luka bakar derajat I
- Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis.
- Kulit kering, hiperemi berupa eritema.
- Tidak dijumpai bulae.
- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari.
b. Luka bakar derajat II
- Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi
disertai proses eksudasi.
- Dijumpai bulae.
 - Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.
- Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit
normal.
Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu :
1. Derajat II dangkal (superficial)
- Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea masih utuh.
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.
2. Derajat II dalam (deep)
- Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea sebagian besar masih utuh.
- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa.
Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.
c. Luka bakar derajat III
- Kerab diberi symbol 30.
- Kerusakan meliputi seluruh ketebalan kulit (epidermis dan dermis) serta
lapisan yang lebih dalam .
- Apendises kulit ( adneksa , integument ) seperti volikel rambut, kelenjar
keringat , kelenjar sebasea , mengalami kerusakan .
- Kulit yang terbakar tampak berwarna pucat atau lebih putih karena terbentuk
eskar.
- Secara teoritis tidak dijumpai nyeri , bahkan hilang sensasi karena ujung-
ujung serabut saraf sensorik mengalami kerusakan /kematian .
- Penyembuhan terjadi lama . proses epithelisasi spontan baik dari tepi luka (
membrane basalis ) , maupun dari apendises kulit (volikel rambut, kelenjar
keringat, dan kelenjar sebasea yang memiliki potensi epithelialisasi) tidak
dimungkinkan terjadi kerrena struktur-struktur jaringan tersebut mengalami
kerusakan
 3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi 3 kategori, yaitu :
a. Luka bakar mayor
b. Luka bakar moderat
c. Luka bakar minor

C. Etiologi
1) Luka bakar suhu tinggi (termal burn)
a) Gas
b) Cairan
c) Bahan padat (solid)

2) Luka bakar bahan kimia (hemical burn)

3) Luka bakar sengatan listrik (electrical burn)
4) Luka bakar radiasi (radiasi injury)

D. Patofisiologi
Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber
panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi
elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau
ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan.
Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan karena luka
bakar elektrik atau kontak yang lama dengan burning agent. Nekrosis dan keganasan
organ dapat terjadi.
Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan
lamanya kontak dengan gen tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air panas dengan
suhu sebesar 56.10 C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa. Perubahan
patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal periode syok luka
bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang terjadi sekunder akibat
penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase hiperdinamik serta hipermetabolik.
Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang berat adalah ketidakstabilan
hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan kemudian terjadi perpindahan
cairan, natrium serta protein dari ruang intravaskuler ke dalam ruanga interstisial.
 Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume
darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya
volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan
darah. Sebagai respon, system saraf simpatik akan melepaskan ketokelamin yang
meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya vasokontriksi
pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.
Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24 hingga 36 jam
pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam tempo 6-8 jam. Dengan
terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan
mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat.
Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap
pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran
darah sehingga terjadi iskemia. Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen.
Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat terjadi syok
luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam sebelum luka bakar
ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon kadar natrium serum terhadap
resusitasi cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia terjadi segera setelah terjadinya luka
bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi sel massif. Hipokalemia dapat
terhadi kemudian dengan berpeindahnya cairan dan tidak memadainya asupan cairan.
Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel darah merah mengakibatkan nilai
hematokrit meninggi karena kehilangan plasma. Abnormalitas koagulasi yang mencakup
trombositopenia dan masa pembekuan serta waktu protrombin memanjang juga ditemui
pada kasus luka bakar.
Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat, konsumsi
oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat hipermetabolisme dan respon
lokal. Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat dari berkurangnya volume darah.
Destruksi sel-sel darah merah pada lokasi cidera akan menghasilkan hemoglobin bebas
dalam urin. Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan
mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut tubuler dan gagal
ginjal.
 Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor
inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen serum, gangguan
fungsi neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien luka bakar bereisiko
tinggi untuk mengalmai sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan ketidakmampuan
pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar menyebabkan suhu tubuh
rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan hipertermi yang diakibatkan
hipermetabolisme
E. MANIFESTASI KLINIS
Berdasarkan perjalanan penyakitnya luka bakar dibagi menjadi 3 fase, yaitu :
1. Fase akut
Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napas karena
adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi gangguan
keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis bersifat sistemik.
2. Fase sub akut
Fase ini berlangsung setelah shock berakhir. Luka terbuka akibat kerusakan
jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) menimbulkan masalah inflamasi, sepsis
dan penguapan cairan tubuh disertai panas/energi.
3. Fase lanjut
Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi.
Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa parut
hipertrofik, kontraktur, dan deformitas lainnya.
Manifestasi klinis berdasarkan derajat :
- Luka bakar derajat 1 : merah dan kering, mungkin terdapat bula, memucat dengan
tekanan, sedikit atau tidak ada edema, kesemutan, supersensitivitas, nyeri yang hilang
dengan pendingin.
- Luka bakar derajat 2 : luka yang nyeri, merah atau pucat, berbecak, bulla, edema,
cairan eksudat, folikel rambut intak, kepucatan dengan tekanan, sensitive terhadap
udara dingin.
- Luka bakar derajat 3 : eskar putih pucat, merah cherry, cokelat atau hitam, kulit
terbuka dengan lemak yang terlihat, edema, tidak memucat dengan tekanan, tidak
nyeri, folikel rambut, dan kelenjar keringat rusak.
- Luka bakar derajat 4 : eskar yang keras dan menyerupai kulit, tidak ada sensasi,
tulang terbakar.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) LED : mengkaji hemokonsetrasi .
2) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia . ini terutama
penting untuk pemeriksaan kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama
karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung
3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal , khususnya
pada cedera inhalasi asap
4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal
5) Urinalisis menunjukan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot
pada luka bakar ketebalan penuh luas.
6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
7) Koagulasi memeriksa factor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar
massif
8) Kadar karbon monoksida seru meningkat pada cedera inhalasi asap .

G. PENATALAKSANAAN
1. Resusitasi A, B, C.
2. Infus, kateter, CVP, oksigen, laboratorium, kultur luka.
3. Resusitasi cairan.
4. Monitor urine dan CVP.
5. Topical dan tutup luka .
6. Obat-obatan :
a) Antibiotika : tidak diberika bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian .
b) Bila perlu di berika anti biaotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai dengan
hasil kultur .
c) Analgetik : kuat (morfin dan petidine )
d) Antassida kalau perlu
H. KOMPLIKASI
1. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal
2. Sindrom kompartemen
Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya pemulihan integritas kapiler,
syok luka bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke dalam
kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena edema akan
bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah
kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga
terjadi iskemia.
3. Adult Respiratory Distress Syndrome
Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan ventilasi dan pertukaran gas
sudah mengancam jiwa pasien.

4. Ileus Paralitik dan Ulkus Curling

Berkurangnya peristaltic usus dan bising usus merupakan tanda-tanda ileus paralitik
akibat luka bakar. Distensi lambung dan nausea dapat mengakibatnause. Perdarahan
lambung yang terjadi sekunder akibat stress fisiologik yang massif (hipersekresi
asam lambung) dapat ditandai oleh darah okulta dalam feces, regurgitasi muntahan
atau vomitus yang berdarha, ini merupakan tanda-tanda ulkus curling.

5. Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan hipovolemik yang
terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat. Tandanya biasanya pasien
menunjukkan mental berubah, perubahan status respirasi, penurunan haluaran urine,
perubahan pada tekanan darah, curah janutng, tekanan cena sentral dan peningkatan
frekuensi denyut nadi.
6. Gagal ginjal akut
Haluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan resusiratsi cairan yang tidak
adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin terdektis dalam urine.
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a) Biodata
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt, tnggal MRS,
dan informan apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu informasi selain dari
klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi
anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatsa 80 tahun memiliki penilaian tinggi
terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data pekerjaan perlu
karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar agama dan
pendidikan menentukan intervensi ynag tepat dalam pendekatan
b) Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah nyeri, sesak
nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan
pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak
nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan
disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran
nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.
c) Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyebab lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan perawatan
ketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase
emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama
beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)
d) Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai
riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan
alcohol
e) Riwayat psiko social
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang
disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan.
 Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga
mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa
cemas, dan takut.
f) Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang
sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
g) Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer
umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia
(syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua
luka bakar).
h) Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda: ansietas,
menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
i) Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis
(setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan
bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20%
sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
j) Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif
untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan
sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat
kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri
k) Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera
inhalasi). Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan
 nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema
laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret
jalan nafas dalam (ronkhi).
l) Keamanan:
Tanda: Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak
terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada
adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa
hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut
dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat
kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau
jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan
dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka
bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan
sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
m) Mengkaji luas luka bakar
Luas luka bakar pada dewasa dihitung menggunakan rumus sembilan (Rule of nine)
yang diprovokasi oleh Wallace, yaitu:

Kepala dan leher 9%

Lengan masing-masing 9% 18%
Badan depan 18%, badan belakang 36%
18%
Tungkai masing-masing 18% 36%
Genitatalia/perinium 1%

Total 100%
 Pada anak-anak menggunakan tabel dari lund atau Browder yang mengacu pada
ukuran bagian tubuh terbesar pada seorang bayi/anak (yaitu kepala) (Moenadjat,
2009).

Usia (tahun) 0 1 5 10 15 dws

A-kepala (muka-belakang) 9½8½ 6½ 5½4½3½
B-1 paha (muka belakang) 2¾3¼ 4 4¼4½4¾
C-1 kaki (muka-belakang) 2½2½ 2¾ 3 3¼3½

n) Kaji kebutuhan cairan dan elektrolit

Pada pasien dengan luka bakar biasa mengalami kekurangan cairan. Oleh karena itu
untuk memenuhi kebutuhan cairan , menggunakan rumus
Luas luka bakar (%) X BB X 4cc cairan

2. DIAGNOSA
a) Kekerang volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
b) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi kulit (mis, luka bakar ,
kapsaisin , metilen klorida , agens mustard)
c) Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan
d) Resiko infeksi.

3. INTERVENSI
DX I : Kekerang volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
NOC
Outcome untuk mengukur penyelesaian dari diagnosa
Keseimbangan cairan Hidrasi
Outcome tambahan untuk mengukur batasan karakteristik
Tingkat delirium Perfusi jaringan perifer
keparahan hipotensi Eliminasi urine
Termoregulasi Tanda-tanda vital
Integritas jaringan : kulit dan merbran mukosa Berat badan : masa tubuh
Outcome yang berhubungan dengan faktor yang berhubungan dengan outcome menengah
Nafsu makan Keparahan hipernatremia
Keparahan kehilangan darah Keparahan hiponatremia
Eliminasi usus Fungsi ginjal
Pemulihan luka bakar Keparahan mual muntah
Keseimbangan elektrolit Status nutrisi : asupan makanan dan cairan
Fungsi gastrointestinal Perfusi jaringan : seluler
NIC
Intervensi keperwatan yang disarankan untuk menyelesaikan masalah
Pencegahan perdaran Monitor elektrolit
Pengurangan perdarahan Manajemen elektrolit /cairan
Pengurahan perdarahan : luka Manajemen cairan
Manajemen elektrolit Monitor cairan
Manajemen elektrolit Hiperkalsemia Manajemen hipovolemi
Manajemen elektrolit hiperkalemia Pemasangan infuse
Manajemen elektrolit hiper magnesemia Terapi intra vena (IV)
Pencegahan syok Manajemen syok : volume
Surveilans Pengaturan suhu
Monitor tanda-tanda vital Pemberian nutrisi total parenteral (TPN )
Pilihan intervensi tambahan Perawatan selang : dada
Sampel darah kapiler Perawatan selang : gastrointestinal
Intubasi gastrointestinal Kateterisasi urine
Pengaturan hemodinamik Manajemen berat badan
Manajemen pengobatan Perawatan luka
Monitor neurologi Perawatan luka bakar
Manajemen nutrisi

DX II : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi kulit (mis, luka
bakar , kapsaisin , metilen klorida , agens mustard)
NOC :
outcome untuk mengukur penyelesaian dari diagnosa
Integritas jaringan : kulit dam nembran mukosa
Outcome tambahan untuk mengukur batasan karakteristik
Penyembuhan luka bakar Penyembuhan luka primer
Pemulihan luka bakar Penyembuhan luka sekunder
Akses hemodialisis
Outcome yang berkaitan dengan factor yang berhubungan atau outcome menengah
Posisi tubuh : berinisiatif sendiri Berat badan ; masa tubuh
Status sirkulasi
Pemulihan luka bakar Control resiko : hipotermi
Status sirkulasi Kontrol resiko : terpapar matahari
Keseimbangan cairan Perawatan diri mandi
Konsekuensi immobilitas : fisiologi Perawatan diri : kebersihan
Respon pengobatan Fungsi sensori : taktil
Status neurologi : perifer Termoregulasi
Status nutrisi Perfusi jaringan
Perawatan ostomi sendiri Perfusi jaringan : perifer
Control resiko : hipertermi

NIC
Intervensi keperawatan yang disarankan untuk menyelesaikan masalah
Memandikan Perawatan luka : luka bakar
Mengurangi perdarahan Perawatan luka drainase tertutup
Pengurangan perdarahan : luka Perawatan luka tidak sembuh irigasi luka
Monitor elektrolit Pilihan intervensi tambahan
Peningkatan latihan Perawatan tirah baring
Manajemen elektrolit/ cairan Stimulasi kutaneus
Perawatan luka Peningkatan latihan perengangan
Manajemen nutrisi Terapi latihan : ambulasi
Terapi nutrisi Terapi latihan : keseimbangan
Perawatan penyisipan kateter sentral perifer Terapi latihan : pergerangan sendi
Surveilans Terapi latihan : control otot
Pemberian nutrisi total parental (TPN) Control infeksi
Monitor tanda-tanda vital

NOC
 Penyembuhan luka bakar
Defenisi : tingkat kesembuhan dari luka bakar
Tidak ada Terbatas sedang besar Sangat besar
SKALA OUTCOME KESELURUHAN 1 2 3 4 5
Presentase kesembuhan area 1 2 3 4 5
Transplantasi
Presentase kesembuhan area luka 1 2 3 4 5
bakar
Granulasi jaringan 1 2 3 4 5
Pergerakan sendi yang terkena 1 2 3 4 5
(luka bakar)
Perfusi jaringan area luka bakar 1 2 3 4 5
Sangat besar besar sedang terbatas Tidak ada
Nyeri 1 2 3 4 5
Infeksi 1 2 3 4 5
Kulit melepu 1 2 3 4 5
Drainase bernanah 1 2 3 4 5
Bau busuk luka 1 2 3 4 5
Edema pada area terbakar 1 2 3 4 5
Sulit bernapas 1 2 3 4 5
Nekrosis jaringan 1 2 3 4 5

NIC

Peratan luka : luka bakar

Defenisi : pencegahan komplikasi luka karena adanya kondisi luka bakar dan memfasilitasi penyembuhan luka
Aktivitas-aktivitas
 Dinginkan luka bakar dengan air hangat (200c)  Pertahankan jalan napas terbuka untuk
atau cairan normal saline pada saat cedera memastikan fentilasi
terjadi, jika memungkinkan
 Cuci luka bakar karena zat kimia secara terus  Monitor tingkat kesadaran pada pasien yang
menerus selama 30 menit atau lebih untuk mengalami luka bakar
memastikan hilangnya agen yang
 mennyebabkan luka bakar
 Kaji area tempat masuk dan keluarnya arus,  Evaluasi rongga mulut dan hidung pasien
pada luka bakar yang di sebabkan oleh untuk mengindentifikasi kemungkinan adanya
sengatan listrik untuk mengefaluasi organ lesi karena inhalasi
mana saja yang mungkin terkena dampak
 Lakukan pemeriksaan EKG pada semua kasus  Evaluasi luka , kali kedalam , kelebaran,
luka bakar yang disebabkn oleh sengatan lokalisasi , nyeri , agen penyebab, eksudat ,
listrik jaringan granulasi atau nekrosis, epitelisasi
dan tanda-tanda infeksi
 Tingkatkan suhu tubuh pasien luka bakar  Betikan tetanus toxoid jika di perlukan
karena kedinginan
 Persiapkan lingkunngan yang steril dan  Gunakan tindakan isolasi fisik untuk
pertahankan maksimum aseptic selama mencegah infeksi (misalnya masker, daun,
keseluruhan proses sarung tangan streril , topi , dan pembungkus
kaki )
 Lepaskan balutan / perban bagian luar deengan  Memberikan informasi pada pasien mengenai
cara mengunting dan membasahi dengan prosedur yang harus diikuti selama perawatan
cairan saline atau air .
 Lakukan debridement luka , kondisi luka  Berikan tindakan kenyamanan sebelumm di
lakukan perawatan luka
 Aplikasikan agen topical pada luka , sesuai
kebutuhan

DX III : Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan

Outcome untuk mengukur penyelesaian dari diagnosa

Status kenyaman Status kenyaman : fisik
Status kenyamanan : lingkungan Status kenyaman : psikospiritual
Status kenyaman : sosiokultural
Outcome tambahan untuk mengukur batasan karakteristik
Tingkat angitasi Tingkat nyeri
Tingkat kecemasan Tidur
Kepuasan klien : lingkungan fisik Tingkat stress
 Tingkat kelelahan Control gejala
Tingkat rasa takut Perfusi jaringan
Nyeri : efek yang menggaanggu
Outcome yang berkaitan dengan factor yang berhungan atau outcome menengah
Respon pengobatan Keamanan lingkungan rumah
Otonomi pribadi Dukungan social
Adaptasi relokasi Keparahan gejala

NIC
Intervensi keperawatan yang disarankan
Pengurang kecemasan Peningkatan keamanan
Teknik menenangkan Peningkatan efikasi diri
Manajemen lingkungan : kenyamanan Bantuan monifikasi diri
Pemberian obat Dukungan spiritual
Manajemen nyeri Peningkatan sistem dukungan
Pengaturan posisi Pilihan intervensi tambahan :
Terapi relaksasi Manajemen kemoterapi
Manajemen pengobatan
Peningkatan tidur dukungan kelompok

DX IV : Risiko infeksi.

NOC

Outcome untuk menilai dang mengukur krjadian

Parahan infeksi
Outcome yang berhubungan dengan factor risiko
Penyembuhan luka bakar Status nutrisi : asupan nutrisi
Konsekuensi immobilitas Kesehatan mulut
Perilaku imunitas Keparahan cedera fisik
Reapon pengobatan Control risiko : proses infeksi
Status nutrisi
 NIC

Intervensi keperawatan yang di sarankan untuk menyelesaikan masalah

Perawatan luka Manajemen lingkunngan
Perawatan luka : luka bakar Manajemen elektrolit/ cairan
Perawatan luka : drainase tertutup Bantuan pemeliharaan rumah
Pilihan intervensi tambahan : Pengaturan posisi
Manajemen jalan napas Monitor tanda-tanda vital
Memandikan Perawatan luka : tidak sembuh
Monitor elektrolit Irigasi luka