Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS REMBANG
Jln. Raya Losari Rembang Purbalingga Telp. (0281) 6590539
email : puskesmasrembang@yahoo.com, Kode Pos : 53356

Nomor : 445.4 / Rembang,


Lamp : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Perpanjangan Kepada
Ijin Operasional. Yth. Kepala DPMPTSP
Kabupaten Purbalingga
di
PURBALINGGA

Dengan hormat
Dengan ini kami sampaikan permohonan perpanjangan Ijin Operasional Tetap
UPTD Puskesmas Rembang Kabupaten Purbalingga masa berlaku 1 Januari 2019
s.d 31 Desember 2024 :
Nama : UPTD Puskesmas Rembang
Jenis Puskesmas : Puskesmas Rawat Inap
Alamat : Jln. Raya Losari Rembang Purbalingga
Telp. (0281) 6590539
email : puskesmasrembang@yahoo.com
Kepala Puskesmas : dr. Rundito
Bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi sertifikat/bukti kepemilikan


2. Fotokopi IMB
3. Dokumen Pengelolaan Lingkungan
4. Perbup tentang kategori Puskesmas
5. Profil Puskesmas
6. Izin operasional tetap tahun 2013 s.d 2018
7. Fotokopi KTP Kepala Puskesmas
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya disampaikan
terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Rembang

dr. RUNDITO
NIP. 19730421 200701 1 011