PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

NOMOR : 04 /PER/RS/II/2014
TENTANG
PANDUAN UPAYA PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT

MENIMBANG : 1. Bahwa seiring dengan meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu

pelayanan rumah sakit, maka fungsi pelayanan rumah sakit secara bertahap perlu terus
ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien,
keluarga maupun masyarakat
2. Bahwa Agar upaya peningkatan mutu pelayanan dapat seperti yang diharapkan maka
perlu disusun Panduan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit yang disusun
sebagai acuan bagi pengelola rumah sakit dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu
pelayanan Rumah Sakit.

MENGINGAT :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit
2. Peraturan Menteri KesehatanRepublik Indonesia Nomor
1691 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit. Infeksi

MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN :
KESATU : Peraturan Direktur Rumah Sakit tentang
Panduan Upaya Peningkatan
KEDUA : Panduan ini berlaku sejak tanggal diterbitkan dan dilakukan
evaluasi setiap tahunnya
KETIGA :
Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan
perbaikan, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Tanggal :
RUMAH SAKIT

Direktur Utama
TEMBUSAN Yth :
1. Seluruh unit kerja
2. Arsip

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

NOMOR : 04 /PER/RS/II/2014
TANGGAL :

BAB I
PENDAHULUAN

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk

hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan
Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang
terjangkau. Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan
sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun
mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih
baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan
semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit
maka fungsi pelayanan RS secara bertahap perlu terus ditingkatkan
agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien,
keluarga maupun masyarakat.

Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RS dapat seperti yang

diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS
. Buku panduan tersebut merupakan konsep dan program peningkatan
mutu pelayanan RS, yang disusun sebagai acuan bagi pengelola RS
dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit.
Dalam buku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkahlangkah
pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.

SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN

MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang
baru. Pada tahun (1820 –1910) Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris
menekankan pada aspek-aspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan.
Salah satu ajarannya yang terkenal sampai sekarang adalah “ hospital should do the
patient no harm”, Rumah Sakit jangan sampai merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh
ahli bedah Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan
beberapa ahli bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena
seringnya terjadi penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena
kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian
dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait dengan pembedahan. Ini
adalah upaya pertama yang berusaha mengidentifikasikan masalah klinis, dan
kemudian mencari jalan keluarnya.

Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeons
(ACS) menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program standarisasi
adalah upaya pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu
pelayanan. Program ini ternyata sangat berhasil meningkatkan mutu pelayanan
sehingga banyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut serta. Dengan berkembangnya ilmu
dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar bedah cepat berkembang.
Oleh karena itu program standarisasi perlu diperluas agar dapat mencakup disiplin
lain secara umum.
Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of
Physicians, American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu Joint
Commision on Accreditation of Hospital (JCAH) suatu badan gabungan untuk menilai
dan mengakreditasi Rumah Sakit .
Pada akhir tahun 1960 JCAH tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan
essensial untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit, namun

telah memacu Rumah Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggitingginya
sesuai dengan sumber daya yang ada. Untuk memenuhi tuntutan yang
baru ini antara tahun 1953-1965 standar akreditasi direvisi enam kali, selanjutnya
beberapa tahun sekali diadakan revisi.
Atas keberhasilan JCAH dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah
Federal memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan “Medicare Act”.
Undang-undang ini mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang
ditentukan oleh JCAH. Sejak saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh JCAH
tidak dapat ikut program asuransi kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal
asuransi di Amerika sangat menentukan utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3%
biaya Rumah Sakit berasal dari pembayaran langsung oleh pasien.

Di Asia, negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan mutu

dan akreditasi Rumah Sakit secara nasional adalah Taiwan. Negara ini banyak
menerapkan metodologi dari Amerika. Sedangkan Malaysia mengembangkan
peningkatan mutu pelayanan dengan bantuan konsultan ahli dari Negeri Belanda,
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah
dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu
penetapan kelas Rumah Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri
Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara umum telah ditetapkan beberapa kriteria
untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini kemudian berkembang menjadi
standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar baik
menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing
kelas Rumah Sakit. Disamping standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan
berbagai panduan dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit.

BAB III
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN RUMAH SAKIT

Agar upaya peningkatan mutu di RS dapat dilaksanakan secara

efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang konsep dasar
upaya penigkatan mutu pelayanan.
A. MUTU PELAYANAN RS
1. Pengertian mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian
yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang
selalu dicurahkan pada pekerjaan
c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.

2. Definisi Mutu Pelayanan RS

Adalah derajat kesempurnaan pelayanan RS untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi
sumber daya yang tersedia di RS secara wajar, efisien dan
efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma,
etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan RS dan masyarakat konsumen.

3. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu :
a. Konsumen
b. Pembayar/perusahaan/asuransi
c. Manajemen RS
d. Karyawan RS
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi dimensional.

4. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan Pasien
d. Kepuasan Pasien
e. Aspek Sosial Budaya

5. Mutu Terkait dengan Input, Proses, Output dan Outcome

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3
variabel, yaitu :
1). Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan,
bahan, teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan
kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu
pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam
perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.
2). Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi
profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang
penting.
3). Output, ialah jumlah pelayanan yang dilakukan oleh unit kerja/rumah
sakit.
4). Outcome, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang
terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari
konsumen tersebut.

B. UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RS

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan
upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai
mutu pelayanan RS, memecahkan masalah-masalah yang ada dan
mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan RSI akan
menjadi lebih baik.
Di RS upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan
yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada
pasien. Upaya peningkatan mutu pelayanan RS akan sangat berarti
dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari
setiap unsur di RS termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan
langsung dan staf penunjang.
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu
asuhan atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan
efisien. Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti
mutu yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah
biayanya lebih sedikit.
Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya
peningkatan mutu pelayanan RS

1. Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS

Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif
yang menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan
berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap
pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga
pelayanan yang diberikan di RS berdaya guna dan berhasil
guna.

2. Tujuan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS

Umum : Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan
mutu pelayanan RS secara efektif dan efisien agar
tercapai derajat kesehatan yang optimal.
Khusus : Tercapainya peningkatan mutu pelayanan RS
melalui :
a. Optimasi tenaga, sarana, dan prasarana.
b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan
standar pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan
terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan
pengembangan pelayanan kesehatan.

3. Indikator mutu
Indikator mutu RS meliputi indikator klinik, indikator yang
berorientasi pada waktu dan indikator ratio yang berdasarkan pada
efektifitas (effectivenes), efisiensi (efficiency), keselamatan (safety) dan
kelayakan (appropriateness).

4. Strategi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan RS maka
disusunlah strategi sebagai berikut :
a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan
prinsip mutu pelayanan RS sehingga dapat menerapkan
langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia
di RS , serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.
c. Menciptakan budaya mutu di. RS Termasuk di dalamnya
menyusun program mutu RS dengan pendekatan PDCA
cycle.

5. Pendekatan Pemecahan Masalah

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah
identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting
dari seluruh proses siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan
selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul
apabila :
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat
penyimpangan
b. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan
tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah
diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang
tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah
terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses
siklus akan berulang mulai tahap pertama.

PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN

MUTU PELAYANAN
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek
yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan RS
Indikator :
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator
yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
1. Tingkat kinerja atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab
untuk mempertahankan tingkat kinerja atau kondisi tersebut.
2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik

2. Indikator yang dipilih

a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan dengan Rumah Sakit lain, baik di
dalam maupun luar negeri.
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.

3. Kriteria yang digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan
mutu tidak baik.

4. Standar yang digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

BAB V
PENGENDALIAN KUALITAS PELAYANAN
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan
untuk menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa
pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah
pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan
pelanggan (quality os customer’s satisfaction) yang dilakukan oleh setiap orang dari
setiap bagian di RS.
Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus
pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Check-Action” (P-D-CA)
= Relaksasi (rencanakan – laksanakan – periksa –aksi). Pola P-D-C-A ini dikenal
sebagai “siklus Shewart”, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewhart
beberapa puluh tahun yang lalu. Namun dalam perkembangannya, metodologi
analisis P-D-C-A lebih sering disebuit “siklus Deming”. Hal ini karena Deming adalah
orang yang mempopulerkan penggunaannya dan memperluas penerapannya.
Dengan nama apapun itu disebut, P-D-C-A adalah alat yang bermanfaat untuk
melakukan perbaikan secara terus menerus (continous improvement) tanpa
berhenti.

Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk

proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara rerus menerus tanpa
berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh
bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 1.
Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan
dan pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu
didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur
subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang
bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan
dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus
menetapkan standar pelayanan.

Enam langkah P-D-C-A

a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran •¨ Plan

Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS atau Kepala
Divisi. Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis
informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan
dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin
rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan
tujuan, semakin rinci informasi.

b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan

Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai
tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan
harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan
untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan
digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima
dan dimengerti oleh semua karyawan.

c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar
dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan
untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.

d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan
standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah.
Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan
modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan
karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.

e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan
baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah
ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat
diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa
pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan
manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode
(standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan
maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari
akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari
penyebabnya.

f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat •¨Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak
terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam
pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang
efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan
yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua
proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan
diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang
semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat
yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang
dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak
seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup
semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung
jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam
pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya
terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan
menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika
terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam
setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik
antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama
untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari
suatu proses

d.
ercapainya
669
kelengkapan
pengisian
rekam medis *
jam setelah
selesai pelayan
ane.
ercapainya
669 inform
concent setelah
mendapatkan
informasi yang
jelasf.
ercapainya
669 tidak ada
kesalahan
dalam
penyerahan
hasil
laboratoriumg.
ercapainya
!!9 tidak ada
kejadian
keamatian di
meja operasih.
ercapainya
669 tidak
ada kejadian
tertinggalnya
benda asing
pada
tubuh pasien
setelah operasii.
ercapainya
669 tidak
ada komplikasi
anestesi karena
o7er dosis,
reaksi anestesi
dan salah
penempatan
endotracheal
tube j.
ercapainya !!9
tidak ada
kejadian reaksi
angka infeksi
karena jarum
infusek.
ercapainya
669 angka
pemakaian
gelang pasienl.
 ercapainya
669 tidak
ada kejadian
kesalahan
pemberian
obatm.
ercapainya
669 tidak ada
kejadian
operasi salah
sisin.
ercapainya
669 tidak ada
kejadian pasien
jatuho.
ercapainya
669 tidak ada
pasien
decubitus p.
ercapainya
669 ketetapan
identifikasi
pasien:.
erselenggarany
a 669
pelatihan-
pelatihan bagi
petugas di
rumah sakit.
. PROGRAM
KERJA
.
PELAPORAN
DAN E
ALUASI
Pelaporan dan
e7aluasi
indikator klinis
dan
keselamatan
pasien adalah
untuk menilai
indikator klinis
keselamatan
pasien
sehingga mutu
pelayanan
dapat
meningkat.
Dalam
pelaksanaannya
supaya data
tercatat dengan
baik maka
setiap ruang
disediakan
formulir, antara
lain
J $ n # s -
! ' m u ( # '
K $ * u n a
a n P $ ( a "
s a n a a n
/embar
pengumpulan
dataDokumen
data indikator
klinik $uang
rawat
inap; o r m u l i
r;ormulir
sensus
harian/ab
oratorium
,
' p o t i k , &am
ar operasi,
$ekam
medik
.Petugas
pencatat adalah
penanggung
jawab pada
unit pelayanan
yang sudah
ditunjuk *.Pada
akhir bulan
penanggung
jawab pada
unit rawat inap
dan kebidanan
menyerahkan
hasil formulir
sensus harian
kepada &epala
0agian nit
yang kemudian
diteruskan ke
im
%ndikator
&linis+.Data
dikumpulkan
dan
direkapitulasi
oleh im
%ndikator
&linis .<asil
rekapitulasi
kemudian
dilaporkan
kepada im
Peningkatan
)utu $umah
Sakit1. im
peningkatan
mutu $umah
Sakit
membuat
analisa
memberikan
rekomendasi-
rekomendasi.
Selanjutnya
melaporkan
hasil
rekapitulasi dan
analisanya
kepada
Direktur
tama $umah
Sakit %slam
Siti &hadijah
Palembang2.'ga
r data pada
laporan tersebut
dapat lebih
mudah dibaca
serta dapat
melihat
kecenderungann
ya dari tingkat
mutu yang
diukur, maka
dibuat dalam
bentuk table dan
grafik.!. P=3
P
Demikian telah
disusun
program kerja
peningkatan
mutu dan
keselamatan pa
sien $umah
Sakit %slam
Siti &hadijah
Palembang.
Diharapkan
dengan program
kerja ini, dapat
dipakai sebagai
pedoman kerja
dalam
meningkatkan
mutu
pelayanan.
Documents Similar To Program Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien


01 Pedoman Indikator Mutu Pelayanan Noname


 Panduan Mutu

SPO1 PMKP O6 Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Atau Sarmut Rev 0

Contoh Pedoman Manajemen Mutu Dan Keselamatan Pasien



Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit 1994

Contoh Penetapan Indikator Mutu

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, 1994

SPO Validasi Data.docx

 

Panduan Manajemen Risiko RS Gading Pluit

Laporan Data Indikator Area Klinis

Peningkatan Mutu

Pedoman Kerja Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

KAMUS INDIKATOR PMKP

More From Hassan As 'Ari


 MONA LUANA (13142312P)- (TI41-TI42)

Anak Betti Eni

4081_Soal Perancangan Database



ABORSI

yessi

Iu the Shower Rom



Pesanan Nov 15

IU the Shower

Duit Snack

Sniffing Spoofing

Panduan_Pembakuan_Istilah


 eula.3082

beti lmrn

HALAMAN PERSETUJUAN 2013

Duit Snack

Excel Master

Tumbuhan berbiji


 Abadi 66 Sinar Cahaya Terbaru Nian 2012

ALAT ICU

Tips Cara Menghindari Narkoba

def knc

Remun Sekretaris Komite Mutu

suhedi


Legenda Danau Teluk Gelam

1 Kebijakan Akreditasi Versi2012-Mfk Ninasekartina

Informed Consent

Abadi 66 Sinar Cahaya Terbaru Nian 2012

ALAT ICU

REMUN
 

Uji Fungsi

Footer Menu
About

 About Scribd
 Press
 Our blog
 Join our team!
 Contact Us
 Join today
 Invite Friends
 Gifts

ovember 30, 2014

PROGRAM KERJA POKJA PMKP RS TAHUN 2014 – 2015

PROGRAM KERJA POKJA PMKP 2014-2015

STANDAR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(QUALITY IMPROVEMENT DAN PATIENT SAFETY STANDAR )

1. PMKP 1. LEADER SHIP AND QUALITY PATIENT SAFETY PLAN

2. PMKP 2. CLINICAL GUIDLINE, CLINICAL PATHWAY
3. PMKP 3. PENETAPAN DAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR
4. PMKP 4. ANALISA DATA INDIKATOR
5. PMKP 5. VALIDASI DATA INDIKATOR
6. PMKP 6. SENTINEL EVENT
7. PMKP 7. VARIASI / TREND DATA TIDAK DIHARAPKAN
8. PMKP 8. NEAR MISS
9. PMKP 9. IMPROVEMENT AND SUSTAINIBILITY
10. PMKP 10. IMPROVEMENT IN PRIORITY AREA AND TEST CHANGE
11. PMKP 11. RISK MANAGEMENT—FMEA

URAIAN
1 PMKP1
LEADER SHIP AND QUALITY PATIENT SAFETY PLAN

Pembentukan komite PMKP

Terdiri dari 2 panitia 1. panitia mutu ( peningkatan mutu dan manajemen resiko) 2. panitia
keselamatan pasien – Menyusun program kerja komite peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dan manajemen resiko

– Program kerja PMKP 1 tahun (Tahun 2015)

– Ditetapkan direktur RSUIT
– Persetujuan pengesahan oleh yayasan RSUIT

-Perubahan dalam Hospital By Law :

bahwa komite PMKP dan kegiatannya harus tercantum dalam HBL dan tanggung jawabnya,
program kerjanya, pengesahannya samap ke dewan pengawas yayasan RSUIT

—>Ketua PMKP , KTU

2 PMKP2
CLINICAL GUIDELINE, CLINICAL PATHWAY

Membuat clinical guideline, clinical pathway

– Menyusun PPK (Panduan Praktek Klinis)

– 5 clinical pathway dipilih berdasarkan : high risk? Problem prone? high volume?

– Kesepakatan bersama membuat 5 clinical pathway (format ttt)

– Audit : Kepatuhan menjalankan sesuai clinical pathway

Berkumpul dalam acara komite medic
Berdasarkan data Rekam Medik
Mengambil beberapa sampel
Hasil nya ? : kepatuhan kurang atau sesuai CP
Rekomendasi : diperbaiki

—>KOMITE MEDIS

3
PMKP3
PENETAPAN DAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR
Indikator di rumah sakit dibuat 26 indikator, yaitu
3.1. indikator area klinis (IAK)

3.2. indikator area managemen

3.3. indikator sasaran keselamatan pasien

Tambahan indikator dari JCI

Menentukan indicator
1.Indikator mutu (area klinis) / IAK
-10 area klinis + 1 riset klinis

2. Indicator area manajemen

– 9 indikator

3. Indicator sasaran keselamatan pasien

– 6 indikator

Ada 6 indikator
Menentukan Kamus Indikator

Mengumpulkan data indicator

—>Panitia Mutu , panitia keselamatan pasien

4 PMKP4
ANALISA DATA INDIKATOR

Analisa data

Grafik data

Analisa grafik

Menganalisa data indicator

Membuat grafik data indicator

Menganalisa grafik
-Story board (data unit)
-Dash board ( data direktur)

—->Panitia mutu

5 PMKP5
VALIDASI DATA INDIKATOR

Validasi data indikator

Menyusun personalia validator

Melatih validator

Melakukan validasi

Mencapai dan mempertahankan Peningkatan mutu dan Keselamatan

—>Panitia mutu dan Panitia keselamatan pasien

7 PMKP 6
Sentinel event

Data IKP—–> Panitia keselamatan pasien

8 PMKP 7
Variasi / Trend data tidak diharapkan

Analisa IKP—> Panitia mutu dan keselamatan pasien

9
PMKP 8
Near miss
Data IKP —>Panitia keselamatan pasien
10 PMKP 9
Improvement & Sustainibility

Komite PMKP

11 PMKP 11
Risk Management —FMEA
Membuat FMEA

Program yang belum terjadi atau melihat kendala yang akan terjadi—memenej segala risiko
terjadi

Panitia mutu—manajemen resiko

12

Evaluasi kinerja dokter

Evaluasi kinerja dokter dalam 1 tahun

– Membuat format/ cek list kinerja dokter :

– Yang ditulis oleh dokter sendiri, semua kegiatan harian (semacam borang dokter)/ selama 1
tahun

Komite Medik
(sub komite mutu)

Indikator Mutu

1. Indikator Mutu Area Klinis (IAK)

No Indikator Judul Indikator
Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam
1 Asesmen pasien
pasien rawat inap
Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium (darah
2 Pelayanan Laboratorium
rutin dan kimia darah) rawat inap
3 Pelayanan Radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto rawat

4 Prosedur Bedah
Penggunaan Antibiotika & Obat
5
Lainnya
Kesalahan Medikasi (Medication
6 Error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
7 Penggunaan Anestesi dan Sedasi
8 Penggunaan Darah dan Produk Darah Reaksi transfusi darah yang dilaporkan
Ketersediaan, isi dan penggunaan
9
rekam medik
10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
inap
Kelengkapan Informed Consent
Pasien dengan acute myocard infarction (AMI)
diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk di
rumah sakit (IIL)
Aspirin received within 24 hours of arrival to the
hospital for patients having an acute myocardial
infaction (AMI)
Kesalahan penulisan resep di rawat inap
Kelengkapan pengkajian pre anestesi untuk
pasien pra-operasi elektif dengan anestesi umum
Kelengkapan pengisian formulir edukasi pasien
dan keluarga setelah selesai pelayanan
1. Kejadian Infeksi Saluran Kemih
2. Kejadian Infeksi Daerah Operasi
3. Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer
4. Kejadian Ventilator Associated
Pneumonia (VAP)
5. Kejadian Phlebitis

2. Indikator Area Manajerial

No Indikator Judul Indikator
Pengadaan rutin alkes dan obat penting Ketersediaan obat untuk pasien AMI sesuai
1
untuk memenuhi kebutuhan pasien formularium
Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan
Pelaporan aktivitas yang diwajibkan
2 rumah sakit (RL. 5) ke Dinas Kesehatan Kota
oleh peraturan perundang-undangan
Medan
3 Manajemen Risiko Kejadian tertusuk jarum suntik
4 Manajemen penggunaan sumber daya Utilisasi ruang VIP
5 Harapan dan Kepuasan Pasien Kepuasan pasien rawat inap
6 Harapan dan Kepuasan Staf Kepuasan staf
Laporan 10 besar diagnosa penyakit rawat inap
7 Demografi pasien dan Diagnosis Klinis
dan rawat jalan
8 Manajemen Keuangan Cost Recovery Rate
Pencegahan dan pengendalian dari
kejadian yang dapat menimbulkan
9 Edukasi Handhygiene
masalah bagi keselamatan pasien,
keluarga dan staf
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
No Indikator Judul Indikator
Kepatuhan perawat dalam mengidentifikasi
1 Ketepatan identifikasi pasien
pasien rawat inap saat pemasangan gelang
 Verbal order yang di tanda tangani dokter dan
2 Peningkatan komunikasi yang efektif
perawat dalam 24 jam
Peningkatan keamanan obat yang perlu High alert yang masih ditemukan tanpa label high
3
diwaspadai alert
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, Kelengkapan pengisian format check list
4
tepat pasien operasi keselamatan pasien operasi
Pengurangan Infeksi terkait pelayanan Angka kepatuhan perawat dalam melakukan
5
kesehatan handhygiene
Pelaksanaan asesmen risiko jatuh pada pasien
6 Pengurangan Risiko Jatuh
rawat inap
4. Indikator International Library
No Indikator Judul Indikator
Aspirin received within 24 hours of arrival to the
hospital for patients having an acute myocardial
infaction (AMI)
1 Acute Myocardial Infarction (AMI)
Pasien dengan acute myocard infarction (AMI)
diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk di
rumah sakit (IIL)
Patients that have hospital acquired (nosocomial)
pressure ulcer (s) (category/stage II) on the day
2 Nursing Sensitive Care (NSC) of the prevalence study
Pasien yang mendapatkan infeksi nosokomial
dekubitus grade II
Ischemic or hemorrhagic stroke patients who
were assessed for rehabilitation services
3 Stroke (STK)
Pasien stroke yang diperiksa untuk mendapatkan
pelayanan rehabilitasi
Pediatric asthma patients who received systemic
corticosteroids during hospitalitation
4 Children’s Asthma Care (CAC)
Pasien asma anak yang menerima kortikosteroid
selama perawatan di rumah sakit
Adult smoking cessation advice/counseling given
to the patients who smoke cigarettes and who are
hospitalized for pneumonia
5 Pneumonia (PN) Konseling/nasehat penghentian merokok pada
orang dewasa diberikan kepada pasien – pasien
yang merokok dan yang dirawat karena
pneumonia

Hasil Indikator Mutu Indikator Area Klinis

Pencapaian
N Indikato Stand JA
o r ar JUN JUL- AGS SEP- OKT NOV DES N- FEB MA APR MEI
-16 16 -16 16 -16 -16 -16 -17 R-17 -17 -17
17
1 Asesmen 100% 99,25 99,64 99,38 99,75 99,79 99,65 100 100 100 96,31 98,50 99,38
 awal % % % % % % % % % % % %
medis
lengkap
dalam 24
jam pada
pasien
rawat
inap
Waktu
tunggu
pemeriks
aan ≤140 97,50 98,90 98,93 99,56 99,80 100 99,20 99,50 100 100
2 97% 98%
laborator menit % % % % % % % % % %
ium
rawat
inap
Waktu
tunggu
hasil
pelayana ≤3 72,50 86,70
3 54% 64% 78% 78% 87% 85% 83% 86% 85% 92%
n thorax jam % %
foto
rawat
inap
Kelengka
pan 100 100 100 100 100 100 100 100 100
4 100% 98% 95% 96%
informed % % % % % % % % %
consent
Pasien
dengan
acute
myocard
infarctio
n (AMI)
diberikan
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
5 aspirin 100%
% % % % % % % % % % % %
dalam 24
jam
pasien
masuk di
rumah
sakit
(IIL)
Kesalaha
n
penulisan 0,85 0,74 0,72 0,75 0,70 0,68 0,65 0,62 0,60 0,50 0,53 0,49
6 0%
resep di % % % % % % % % % % % %
rawat
inap
 Kelengka
pan
pengkaji
an pre
anestesi
untuk
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
7 pasien 100%
% % % % % % % % % % % %
pra
operasi
elektif
dengan
anestesi
umum
Reaksi
transfusi
darah 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
8 100% 75%
yang % % % % % % % % % % %
dilaporka
n
Kelengka
pan
pengisian
formulir
edukasi
pasien 95,05 95,88 94,88 100
9 100% 95% 95% 95% 97% 98% 99% 98% 98%
dan % % % %
keluarga
setelah
selesai
pelayana
n
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi
1.
Kejadian
≤1,5
Infeksi 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
%
Saluran
Kemih
2.
1 Kejadian
0 ≤1,5
Infeksi 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
%
Daerah
Operasi
3.
Kejadian
Infeksi ≤1,5
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Aliran %
Darah
Primer
 4.
Kejadian
Ventilato
r ≤1,5
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Associat %
ed
Pneumon
ia (VAP)
5.
≤ 0,93 3.25 0,93 2,27 3,58 3,85 3,00 7,22 3,12 2,27 2,13 1,90
Kejadian
1,5% % % % % % % % % % % % %
Phlebitis

BAB 1 – PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP).

GAMBARAN UMUM, STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, SERTA ELEMEN

PENILAIAN

Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:

1, sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;

2, melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;

3, membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih
prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator. (lihat juga TKRS 11 dan TKRS 2)

4, melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit

kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara Prioritas program rumah
sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya;

5, menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator
mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;

6, menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana
alur data dan pelaporan dilaksanakan;

7, menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah
terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien;

8, terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;

9, bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada

semua staf;

10, menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.

Elemen Penilaian PMKP 1.

1, Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
untuk mengelola kegiatan sesuai dengan peraturan perundang- undangan termasuk uraian
tugas yang meliputi butir 1 sampai dengan 10 yang ada ada maksud dan tujuan. (R)

2, Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab data di tiap-tiap unit kerja. (R)

3, Individu di dalam komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya dan penanggung jawab
data telah dilatih serta kompeten. (D)

4, Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah melaksanakan kegiatannya. (D, W)

Elemen Penilaian PMKP 2.

1, Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai
dengan referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1). (R)

2, Rumah sakit mempunyai referensi yang dipergunakan untuk meningkatkan mutu asuhan
klinis dan proses kegiatan manajemen lebih baik, antara lain meliputi butir 1 sampai dengan 5
yang ada pada maksud tujuan untuk rumah sakit pendidikan dan kecuali butir 2 untuk rumah
sakit nonpendidikan. (D,W)
3, Komite medis dan komite keperawatan mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan
klinis terkini. (D,W)

Elemen Penilaian PMKP 2-1.

1, Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi
meliputi data butir 1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. (R)

2, Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas, dan dukungan lain untuk menerapkan sistem
manajemen data di rumah sakit sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)

3, Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang meliputi data butir 1 sampai dengan 6 pada
maksud dan tujuan. (D,O,)

Elemen penilaian PMKP 3.

1, Rumah sakit mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan oleh narasumber yang
kompeten. (R)

2, Pimpinan di rumah sakit termasuk komite medis dan komite keperawatan telah mengikuti
pelatihan PMKP. (D,W)

3, Semua individu yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan validasi data telah
mengikuti pelatihan PMKP, khususnya tentang sistem manajemen data. (D,W)

4, Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-
hari. (D,W)

Elemen Penilaian PMKP 4

1, Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (D,W)
2, Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya
melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan serta
pelaporannya. (D,W)

3, Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya
melaksanakan supervisi terhadap progres pengumpulan data sesuai dengan yang
direncanakan. (D,W)

Elemen Penilaian PMKP 5

1, Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang/divisi dalam memilih dan
menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)

2, Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator area
klinis. (D,W)

3, Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator area
manajemen. (D,W)

4, Berdasar atasn prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator

sasaran keselamatan pasien. (D,W)

5, Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator yang meliputi butir 1
sampai dengan 13 pada maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 5). (D)

6, Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP melakukan supervisi terhadap proses
pengumpulan data. (D,W)

Elemen Penilaian PMKP 5.1

1, Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan panduan praktik klinis,
alur klinis, atau protokol. (R)

2, Hasil evaluasi dapat menunjukkan perbaikan variasi dalam lima fokus area pada pemberian
pelayanan. (D,W)

3, Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada panduan praktik
klinis/alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit. (D,W)
Elemen Penilaian PMKP 6

1, Rumah sakit mempunyai regulasi pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator mutu di
unit kerja yang antara lain meliputi butir 1 sampai dengan 3 yang ada pada maksud dan
tujuan. (R)

2, Setiap unit kerja dan pelayanan telah memilih dan menetapkan indikator mutu unit. (lihat
juga TKRS 11 EP 1). (D,W)

3, Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator meliputi butir 1 sampai dengan 13
yang ada padai maksud dan tujuan di PMKP 5. (D,W)

4, Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan pelaporan. (D,W)

5, Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data dan pelaporan
serta melakukan perbaikan mutu berdasar atas hasil capaian indikator mutu. (D,W)

Elemen Penilaian PMKP 7

1, Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen data yang meliputi butir 1 sampai dengan 3
pada maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 2.1). (R)

2, Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi dengan unit
pelayanan dalam pengumpulan data. (D,W)

3, Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung asuhan
pasien, manajemen rumah sakit, pengkajian praktik profesional, serta program mutu dan
keselamatan pasien secara menyeluruh. (D,W)

4, Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan di luar rumah sakit sesuai dengan
peraturan dan perundangan-undangan. (D,W)

5, Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan menjamin keamanan dan
kerahasiaan. (D,W)
Elemen Penilaian PMKP 7-1.

1, Rumah sakit mempunyai regulasi analisis data yang meliputi butir 1 dan 2 yang ada padai
maksud dan tujuan. (R)

2, Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data, analisis, dan menyediakan informasi
yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhank perbaikan. (D,W)

3, Analisis data telah dilakukan menggunakan metode dan teknik statistic yang sesuai dengan
kebutuhan. (D,W)

4, Analisis data telah dilakukan dengan melakukan perbadingan dari waktu ke waktu di
dalam rumah sakit, dengan melakukan perbandingan database eksternal dari rumah sakit
sejenis atau data nasional/internasional, dan melakukan perbandingan dengan standar serta
praktik terbaik berdasar atas referensi terkini. (D,W)

5, Pelaksana analisis data, yaitu staf komite/tim PMKP dan penanggung jawab data di unit
pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang tepat
sehingga dapat berpartisipasi dalam proses tersebut dengan baik. (D,W)

6, Hasil analisis data telah disampaikan kepada direktur, para kepala bidang/divisi, dan
kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)

Elemen Penilaian PMKP 7-2.

1, Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis
data program PMKP prioritas yang meliputi butir 1 sampai dengan 4 yang ada pada maksud
dan tujuan. (lihat juga PMKP 5). (D,W)

2, Ada bukti direktur rumah sakit telah menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi butir
1 sampai 4 yang ada pada maksud dan tujuan. (D,W)

3, Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
keseluruhan. (D,W)

4, Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
(D,W)
Elemen Penilaian PMKP 8.

1, Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data sesuai dengan butir 1 sampai dengan 3 yang
ada pada maksud dan tujuan. (R)

2, Rumah sakit telah melakukan validasi data pada pengukuran mutu area klinik yang baru
dan bila terjadi perubahan sesuai dengan regulasi. (D,W)

3, Rumah sakit telah melakukan validasi data yang akan dipublikasikan di web site atau
media lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan keakuratan sesuai dengan regulasi. (D,W)

4, Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi data (D,W)

Elemen Penilaian PMKP 9.

1, Rumah sakit menetapkan regulasi sistem pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang meliputi butir 1 sampai dengan 7) pada maksud
dan tujuan. (R)

2, Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden keselamatan pasien. (D,W);

3, Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran mutu agar solusi serta
perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)

4, Ada bukti rumah sakit telah melaporan insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik dan bila ada kejadian sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian. (lihat
juga TKRS 4.1). (D,W)

5, Ada bukti rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (D,W)

Elemen Penilaian PMKP 9-1.

1, Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi jenis kejadian sentinel sekurang- kurangnya
seperti diuraikan pada butir 1 sampai dengan 6 pada Maksud dan Tujuan. (lihat juga PMKP 9
EP1). (R)
2, Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM setiap ada kejadian sentinel di rumah sakit dan
tidak melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau sejak diberi tahu tentang
terdapat kejadian. (D,W)

3, Ada bukti rencana tindaklanjut dan pelaksanaan langkah-langkah sesuai dengan hasil
AAM/RCA. (D,O,W)

Elemen Penilaian PMKP 9.2

1, Rumah sakit mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak diharapkan, proses pelaporan,
dan analisisnya. (lihat juga PMKP 9 EP 1). (R)

2, Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi jika sesuai yang didefinisikan untuk
rumah sakit, sudah (lihat juga PAP 3.3). (D,W)

3, Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse drug event) jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7).
(D,W)

4, Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit sudah dianalisis. (lihat juga PKPO 7.1).
(D,W)

5, Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis praoperasi dan diagnosis

pascaoperasi sudah dianalisis. (lihat juga PAB 7.2). (D,W)

6, Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anestesi sudah dianalisis. (lihat juga PAB 3.2 dan PAB 5). (D,W)

7, Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah sakit sesuai dengan butir 6 pada maksud
dan tujuan sudah dianalisis. (D,W)

Elemen Penilaian PMKP 9-3.

1, Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan, dan sistem pelaporan KNC dan
KTC. (lihat juga PMKP 9 EP1). (R)

2, Ada analisis data KNC dan KTC. (D,W)

Elemen Penilaian PMKP 10.

1, Ada regulasi pengukuran budaya keselamatan. (lihat juga TKRS 13). (R)

2, Direktur rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan. (D,W)

Elemen Penilaian PMKP 11.

1, Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan berdasar
atas hasil capaian mutu. (D,W)

2, Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
pasien. (D,W)

3, Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan terhadap mutu dan

keselamatan pasien. (D,W)

4, Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan

berkesinambungan. (Lihat juga TKRS 11, EP 2). (D,W)

5, Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan dalam membuat rencana,

melaksanakan, dan mempertahankan perbaikan. (D,W)

6, Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP. (D,W)

Elemen Penilaian PMKP 12

1, Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko rumah sakit yang meliputi butir 1
sampai dengan 6 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

2, Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit yang sekurang- kurangnya
meliputi risiko yang ada di butir 1 sampai 6 yang ada pada maksud dan tujuan. (D,W)

3, Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang ada di butir 1 sampai
dengan 6. (D,W)
 4, Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan. (D,W)

5, Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisis modus dampak kegagalan.
(FMEA). (D,W)

You are here : Home / ARTIKEL / LAPORAN / PROPOSAL / MANAGEMENT

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN di RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH GUNUNG JATI KOTA CIREBON

MANAGEMENT PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN di RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH GUNUNG JATI KOTA CIREBON

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
RSUD Gunung Jati Kota Cirebon merupakan rumah sakit pendidikan sesuai
keputusan menteri kesehatan nomor 153/MENKES/SK/II/1998, 15 Februari 1998tentang
penetapan “Status Rumah SakitPendidikan” Penetapan RSUD Gunung Jati Kota Cirebon
sebagai rumah sakit pendidikan juga di perkuat dengan Keputusan Menteri Dalam Negeri
nomor 445.03-1023 tanggal 12 November 1998 yang memutuskan RSUG Gunung Jati Kota
Cirebon menjadi “RSUD kelas B pendidikan” yang di resmikan oleh gubernur jawa barat.
Undang-undang nomor 44 tentang rumah sakitmenyatakan bahwa pasal 22 ayat 1:
“Rumah Sakit dapat ditetapkan menjadi RS pendidikan setelaah memenuhi persyaratan dan
standar rumah sakit pendidikan”. Pasal 23 ayat 1: Menyelenggarakan pendidikan dan
penelitian secara terpadu dalam bidang pendidikan profesi kedokteran, pendidikan
kedokteran berkelanjutan, dan pendidikan tenaga kesehatan lainnya”.
Berdasarkan uraian tersebut maka Rumah Sakit Gunung Jati Kota Cirebon sudah
dapat melakukan fungsi pelayanandan pendidikan. Dengan telah ditetapkannya RSUD
Gunung Jati Kota Cirebon sebagai rumah sakit pendidikan , maka pelayanan kepada
masyarakat akan berdasarkan avidence based medicine yang artinya penjamin mutu dan
keselamatan pasien berbasis bukti.
B. Masalah
1. Terjaminnya mutu pelayanan melalui indikator mutu rumah sakit yang telah
ditetapkan
2. Terciptanya budaya melayani yang berorientasi pada keselamatan pasien di rumah
sakit
3. Terjaminnya kepastian pelayanan yang aman berorientasi pada pasien, pelanggan,
masyarakat rumah sakit
4. Menurunnya kejadian tidak di harapkan (KTD) di rumah sakit

5. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi

penanggulangan kejadian tidak diinginkan.

C. Tujuan
Tujuan umum
Mahasiswa mampu memahami secara garis besar tujuan program upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang berorientasi pada mutu paripurna dan peningkatan mutu
berkelanjutan.
Tujuan khusus
1. Mahasiswa mampu memahami terjaminnya mutu pelayanan melalui indikator
mutu rumah sakit yang telah ditetapkan
2. Mahasiswa mampu memahami terciptanya budaya melayani yang berorientasi
pada keselamatan pasien di rumah sakit
3. Mahasiswa mampu memahami terjaminnya kepastian pelayanan yang aman
berorientasi pada pasien, pelanggan, masyarakat rumah sakit
4. Mahasiswa mampu memahami menurunnya kejadian tidak di harapkan (KTD) di
rumah sakit.
5. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
penanggulangan kejadian tidak diinginkan.
D. Manfaat
1. Bagi Mahasiswa
Sebagai bahan pembelajaran dalam management peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit umum daerah gunung jati cirebon.
2. Bagi Rumah Sakit
 Sebagai bahan masukan dalam peningkatan mutu management peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit umum daerah gunung jati cirebon.
E. Metode
Ceramah dan diskusi.
F. Waktu Dan Tempat Pelaksanaan
Pada tanggal 17 November 2015 di Rumah Sakit Umum Daerah Gunung Jati Cirebon.

============================================================

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian
Mutu adalah faktor yang mendasar dari pelanggan. Mutu adalah penentuan pelanggan,
bukan ketetapan insinyur, pasar atau ketetapan manajemen. Ia berdasarkan atas pengalaman
nyata pelanggan terhadap produk dan jasa pelayanan, mengukurnya, mengharapkannya,
dijanjikan atau tidak, sadar atau hanya dirasakan, operasional teknik atau subyektif sama
sekali dan selalu menggambarkan target yang bergerak dalam pasar yang kompetitif.
Berikut ini definisi-definisi mutu: Juran menyebutkan bahwa mutu produk adalah
kecocokan penggunaan produk untuk memenuhi kebutuhan dan kepuasan pelanggan; Crosby
mendefinisikan mutu adalah conformance to requirement, yaitu sesuai dengan yang
disyaratkan atau distandarkan; Deming mendefinisikan mutu, bahwa mutu adalah kesesuaian
dengan kebutuhan pasar; Feigenbaum mendefinisikan mutu adalah kepuasan pelanggan
sepenuhnya; Garvin dan Davis menyebutkan bahwa mutu adalah suatu kondisi dinamis yang
berhubungan dengan produk, manusia/tenaga kerja, proses dan tugas, serta lingkungan yang
memenuhi atau melebihi harapan pelanggan atau konsumen.
Mutu pelayanan medis dan kesehatan di RS sangat erat kaitannya dengan manajemen
RS (quality of services) dan keprofesionalan kinerja SMF dan staf lainnya di RS (quality of
care). Keduanya merupakan oucome dari manajemen manjaga mutu di RS (quality
assurance) yang dilaksanakan oleh gugus kendali mutu RS. Dalam hal ini, gugus kendali
mutu dapat ditugaskan kepada komite medik RS karena mereka adalah staf fungsional
(nonstruktural) yang membantu direktur RS dengan melibatkan semua staf SMF RS.
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Pasal 43 ayat (1)
mewajibkan Rumah Sakit menerapkan standar keselamatan pasien.
 Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patien safety) adalah proses
dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk di

dalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan manajemen risiko terhadap pasien,

pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan
menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko.
Standar keselamatan pasien tersebut menurut Pasal 43 ayat (2) dilaksanakan melalui
pelaporan insiden, menganalisa, dan menetapkan pemecahan masalah dalam rangka
menurunkan angka kejadian yang tidak diharapkan.
Yang dimaksud dengan insiden keselamatan pasien adalah kesalahan medis (medical
error), kejadian yang tidak diharapkan (adverse event), dan nyaris terjadi (near miss).
Untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit, Menteri Kesehatan menurut
Pasal 3 ayat (1) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit, membentuk Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
B. Langkah-Langkah Patient Safety
Pelaksanaan patient safety meliputi:
Sembilan solusi keselamatan Pasien di RS yaitu (Daud, 2007):
1. Perhatikan nama obat, rupa dan ucapan mirip (look-alike, sound-alike medication
names).
Nama obat yang mirip dan membingungkan merupakan salah satu penyebab
terjadinya kesalahan obat. Rekomendasinya adalah memperbaiki penulisan resep dengan cara
memperbaiki tulisan tangan atau membuat resep elektronik. Obat yang ditulis adalah nama
dagang dan nama generik, dosis, kekuatan, petunjuk pemakaian, dan indikasinya untuk
membedakan nama obat yang terdengar atau terlihat mirip.
2. Pastikan identifikasi pasien.
Cek ulang secara detail identifikasi pasien untuk memastikan pasien yang benar
sebelum dilakukan tindakan. Libatkan pasien dalam proses identifikasi. Pada pasien koma,
kembangkan Standar Prosedur Operasional (SPO) pendekatan non-verbal biometric.
3. Komunikasi secara benar saat serah terima pasien.
 Alokasi waktu yang cukup pada patugas untuk bertanya dan memberi
respon. Repeat back dan read back yaitu penerima informasi membacakan ulang informasi
yang telah ditulisnya untuk memastikan bahwa informasi telah diterima secara benar.
4. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar.
Verifikasi pada tahap pre-prosedur untuk pasien yang dimaksud, prosedur, sisi dan
jika ada implant atau protesis. Tugas petugas dalam memberikan tanda agar tidak terjadi
salah persepsi serta harus melibatkan pasien. Melakukan time out pada semua petugas
sebelum memulai prosedur.
5. Kendalikan cairan elektrolit pekat.
Memonitor, meresepkan, menyiapkan, mendistribusi, memverifikasi, dan memberikan
cairan pekat seperti Potasium Chloride (KCL) sesuai rencana agar tidak terjadi KTD.
Standarisasi dosis, unit pengukuran, dan terminology merupakan hal yang penting dalam
penggunaan cairan pekat. Hindari pencampuran antar cairan pekat.
6. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan.
Kesalahan yang sering timbul adalah saat peresepan dan pemberian obat. Rekonsiliasi
obat adalah salah suatu proses yang dirancang untuk mencegah kesalahan pemberian obat
saat pengalihan pasien.
7. Hindari salah kateter dan salah sambung slang.
Solusi terbaik adalah mendesain alat yang mencegah salah sambung dan tepat
digunakan untuk memberikan pelayanan kesehatan yang baik.
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai.
Salah satu kekhawatiran adalah tersebarnya virus HIV, virus hepatitis B, virus
hepatitis C akibat penggunaan jarum suntik yang berulang. Kembangkan program pelatihan
untuk petugas kesehatan mengenai prinsip pengendalian infeksi, penyuntikan yang aman, dan
manajemen limbah benda tajam.
9. Tingkatkan kebersihan tangan untuk pencegahan infeksi nosokomial.
Bukti nyata bahwa kebersihan tangan dapat menurunkan insiden infeksi nosokomial.

Kebijakan yang mendukung adalah tersedianya air secara terus menerus dan
tersedianya cairan cuci tangan yang mengandung alkohol pada titik-titik pelayanan pasien.
C. Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Gunung Jati
2015
 Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan kerja suatu kegiatan dengan
menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk memulai suatu
perubahan.
Acuan Indikator Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien:
1. UU no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
3. Standar Pelayanan Minimal (KMK 129 tahun 2008)
4. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
5. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident
Report) – Edisi 2 tahun 2008.
6. Perwalkot No 14 tahun 2013 tentang SPM RS
Indikator Yang Ideal:
Menurut WHO indikator yang ideal mempunyai 4 kriteria yaitu :
1. Sahih (valid)
2. Dapat dipercaya (realible)
3. Sensitif
4. Spesifik
Cara Penggunaan Indikator Kinerja Rumah Sakit:
Indikator kinerja rumah sakit dilaksanakan secara swa-nilai (self assessment).
Penilaian dilaksanakan setiap hari yang dikompilasi secara bulanan. Hasil penilaian ini
dijadikan sebagai bahan rapat bulanan peningkatan mutu oleh Manajemen Rumah Sakit dan
Komite Medik. Setiap analisis yang dilakukan dapat digunakan untuk menjawab pertanyaan
apakah kebutuhan dari bagian/instalasi/ruangan/perawatan telah dipenuhi sehingga mutu
pelayanan dapat terjamin.

Pemilihan Indikator Dan Pengumpulan Data:

1. Standar PMKP.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur rumah sakit, proses-
proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh rumah sakit dalam rangka
peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien.
2. Standar PMKP.3.1
 Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur,
proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.
3. Standar PMKP.3.2.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur,
proses-proses dan hasil manajerial.
4. Standar PMKP.3.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing sasaran
keselamatan pasien.
Indikator Kinerja Rumah Sakit Yang Berhubungan Dengan Mutu (Standar Akreditasi
Rumah Sakit, KEMKES – KARS 2011):
1. Asessment Pasien
Indikator area klinis : Pengkajian awal pasien baru rawat inap dalam 24 jam.Standar:
100 %
2. Pelayanan Laboratorium
Indikator area klinis : Angka kerusakan sampel darah. Standar: 0 %.
Pelaporan nilai kritis laboratorium maksimal 1/2 jam sesudah hasil keluar dari
alat.Standar: 100%.
3. Pelayanan Radiologi
Indikator area klinis: Hasil pembacaan radiologi maksimal 3 jam sesudah terpapar.
Standar: 90%.
Indikator area klinis: Angka kesalahan posisi pemeriksaan. Standar: 0%.
4. Prosedur bedah
Indikator area klinis: Prosedur bedah. Standar: 0%.
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

Indikator area klinis: Operasi bersih tanpa Penggunaan Antibiotik

Profilaksis. Standar: 50%.
6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
Indikator area klinis: Ketepatan waktu pemberian injectie antibiotik pada pasien rawat
inap. Standar:100%
Indikator area klinis: Keakuratan Pelaporan Kejadian Nyaris Cedera Pada Pemberian
Obat. Standar: 100%
7. Penggunaan anestesi dan sedasi
 Indikator area klinis: Efek samping anestesi pada pasien SC. Standar: <1%
8. Penggunaan darah dan produk darah
Indikator area klinis: Angka reaksi transfusi darah. Standar: <1%
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien
Indikator area klinis: Tingkat Kelengkapan Laporan RM. Standar: 100%
Indikator area klinis: KLPCM Dokter. Standar: 0%
Indikator area klinis: KLPCM paraf dokter pada penulisan konsultasi dengan dokter
melalui telpon_SBAR & TBAK. Standar: 0%
10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, surveilans dan pelaporan
Indikator area klinis: Angka phlebitis pada pemasangan infus. Standar: <1,5%
Indikator area klinis: Angka pneumonia disebabkan oleh Ventilator Associated
Pneumonia ( VAP ). Standar: 10%
Indikator area manajemen:
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
3. Manajemen Risiko
4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
6. Harapan dan kepuasan staf
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis

8. Manajemen Keuangan
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Indikator area sasaran keselamatan pasien (iskp)
Sasaran keselamatan pasien:
1. Ketetapan identifikasi pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh
 Indikator Kinerja Rumah Sakit Yang Berhubungan Dengan Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit (Kepmenkes 129 / Menkes / SK / II / 2008):
1. Gawat darurat
2. Rawat jalan
3. Rawat inap
4. Bedah
5. Persalinan Perinatologi
6. Intensif
7. Radiologi
8. Lab Patologi Klinik
9. Rehabilitasi Medik
10. Farmasi
11. Gizi
12. Transfusi Darah
13. Pelayanan GAKIN
14. Rekam Medik
15. Pengelolaan Limbah
16. Administrasi dan Manajemen
17. Ambulance/Kereta Jenazah
18. Pemulasaran Jenazah

19. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit

20. Pelayanan Laundry
21. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

========================================================

BAB IV
PEMBAHASAN
A. Analisis SWOT Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Gunung Jati Cirebon
1. Kekuatan (Strengths)
 Telah di tetapkannya Rumah sakit Umum Daerah Gunung Jati Kota cirebon sebagao
rumah sakit pendidikan ,maka pelayanan kepada masyarakat akan berdasarkan avidence
based medicine yang artinya penjaminan mutu pelayanan dan keselamatan pasien sudah
berbasis bukti.
Rumah sakit pendidikan Gunung Jati Cirebon dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien akan menyediakan konsultasi dari staf medis pendidikan,selama 24 jam
yang memungkinkan kepuasaan pasien lebih baik itu
2. Kelemahan (Weaknesses)
SK penetapan pengukuran atau indikator prioritas baru dibuat itupun karena akan
melaukan akreditasi.
3. Peluang (Opportunities)
Sebagai bukti dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien peluang dari Rumah
Sakit Gunung Jati Kota Cirebon yaitu setelah di tetapkannya keputusan menteri kesehatan
dan di perkuat oleh menteri dalam negeri sebagai rumah sakit kelas B pendidikan.Rumah
sakit Gunung Jati Kota Cirebon dapat menyelenggarakan pendidikan dan penenlitian secara
terpadu dalam bidang pendidikan profesi kedokteran ,pendidikan kedokteran berkelanjutan,
dan pendidikan kesehatan lainnya maka RSUD Gunung Jati Kota Cirebon sudah dapat
melakukan fungsi pelayanan dan fungsi pendidikan
4. Ancaman (Threats)

19
Ancaman Rumah Sakit Gunung Jati Kota Cirebon masih menjadi rumah sakit kelas B
dan masih melakukan peningkatan mutu dan keselamatan yang lebih baik lagi agar bisa
mencapai pada tahap akreditasi 2012 sedangkan di Kota Cirebon sudah ada rumah sakit
swasta yang telah melaksanakan akreditasi 2012 dan rumah

20
sakitnya sudah paripurna,merupakan ancaman tersendiri bagi Rumah Sakit Gunung
Jati Kota Cirebon
================================================

BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
 Peningkatan mutu secara menyeluruh adalah memperkecil risiko pada pasien dan staf
secara berkesinambungan. Risiko ini dapat diketemukan baik di proses klinis maupun di
lingkungan fisik. Pendekatan ini meliputi, memimpin dan merencanakan program
peningkatan mutu dan program keselamatan pasien, merancang proses-proses klinis baru dan
proses manajerial dengan benar, mengukur apakah proses berjalan baik melalui pengumpulan
data, analisis data, menerapkan dan melanjutkan perubahan yang dapat menghasilkan
perbaikan. Perbaikan mutu dan program keselamatan pasien, keduanya adalah digerakkan
oleh kepemimpinan, upaya menuju perubahan budaya rumah sakit, identifikasi dan
menurunkan risiko dan penyimpangan secara proaktif, menggunakan data agar focus pada isu
prioritas, mencari cara yang menunjukkan perbaikan yang langgeng sifatnya.
B. Saran
Diharapkan rumah sakit ini dapat memperbaiki dalam hal manajemen peningkatan
mutu dan keselamatan pasien dan harus tetap mengedepankan kepentingan pasien, meskipun
ada prosedur yang harus di patuhi tapi setidaknya harus melakukan kesiapsiagaan dalam
menangani pasien agar pasien tak ada yang terlantar dan tetap menjadi rumah sakit rujukan
yang selalu mengedepankan kepentingan pasien diatas segalanya sehingga dapat
mempenggaruhi peningkatan mutu.
===================================================
DAFTAR PUSTAKA

Materi Kuliah di RSUD Gunung Jati Cirebon

https://marsenorhudy.wordpress.com/2011/01/07/patient-safetiy-keselamatan-pasien-
rumah-sakit/ Diaskes pada tanggal 26 November 2015
http://sheringtipshidupsehat.blogspot.co.id/2015/02/pengertian-dan-langkah-langkah-
patient.html Diaskes pada tanggal 26 November 2015
http://ppmrs.org/indikator-mutu-rumah-sakit/ Diaskes pada tanggal 26 November
2015

div expr:id='"post1" + data:post.id'/>

BAB I
 PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
RSUD Gunung Jati Kota Cirebon merupakan rumah sakit pendidikan sesuai
keputusan menteri kesehatan nomor 153/MENKES/SK/II/1998, 15 Februari 1998tentang
penetapan “Status Rumah SakitPendidikan” Penetapan RSUD Gunung Jati Kota Cirebon
sebagai rumah sakit pendidikan juga di perkuat dengan Keputusan Menteri Dalam Negeri
nomor 445.03-1023 tanggal 12 November 1998 yang memutuskan RSUG Gunung Jati Kota
Cirebon menjadi “RSUD kelas B pendidikan” yang di resmikan oleh gubernur jawa barat.
Undang-undang nomor 44 tentang rumah sakitmenyatakan bahwa pasal 22 ayat 1:
“Rumah Sakit dapat ditetapkan menjadi RS pendidikan setelaah memenuhi persyaratan dan
standar rumah sakit pendidikan”. Pasal 23 ayat 1: Menyelenggarakan pendidikan dan
penelitian secara terpadu dalam bidang pendidikan profesi kedokteran, pendidikan
kedokteran berkelanjutan, dan pendidikan tenaga kesehatan lainnya”.
Berdasarkan uraian tersebut maka Rumah Sakit Gunung Jati Kota Cirebon sudah
dapat melakukan fungsi pelayanandan pendidikan. Dengan telah ditetapkannya RSUD
Gunung Jati Kota Cirebon sebagai rumah sakit pendidikan , maka pelayanan kepada
masyarakat akan berdasarkan avidence based medicine yang artinya penjamin mutu dan
keselamatan pasien berbasis bukti.
B. Masalah
1. Terjaminnya mutu pelayanan melalui indikator mutu rumah sakit yang telah
ditetapkan
2. Terciptanya budaya melayani yang berorientasi pada keselamatan pasien di rumah
sakit
3. Terjaminnya kepastian pelayanan yang aman berorientasi pada pasien, pelanggan,
masyarakat rumah sakit
4. Menurunnya kejadian tidak di harapkan (KTD) di rumah sakit

5. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi

penanggulangan kejadian tidak diinginkan.

C. Tujuan
Tujuan umum
 Mahasiswa mampu memahami secara garis besar tujuan program upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang berorientasi pada mutu paripurna dan peningkatan mutu
berkelanjutan.
Tujuan khusus
1. Mahasiswa mampu memahami terjaminnya mutu pelayanan melalui indikator
mutu rumah sakit yang telah ditetapkan
2. Mahasiswa mampu memahami terciptanya budaya melayani yang berorientasi
pada keselamatan pasien di rumah sakit
3. Mahasiswa mampu memahami terjaminnya kepastian pelayanan yang aman
berorientasi pada pasien, pelanggan, masyarakat rumah sakit
4. Mahasiswa mampu memahami menurunnya kejadian tidak di harapkan (KTD) di
rumah sakit.
5. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
penanggulangan kejadian tidak diinginkan.
D. Manfaat
1. Bagi Mahasiswa
Sebagai bahan pembelajaran dalam management peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit umum daerah gunung jati cirebon.
2. Bagi Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan dalam peningkatan mutu management peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit umum daerah gunung jati cirebon.
E. Metode
Ceramah dan diskusi.
F. Waktu Dan Tempat Pelaksanaan
Pada tanggal 17 November 2015 di Rumah Sakit Umum Daerah Gunung Jati Cirebon.

============================================================

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian
Mutu adalah faktor yang mendasar dari pelanggan. Mutu adalah penentuan pelanggan,
bukan ketetapan insinyur, pasar atau ketetapan manajemen. Ia berdasarkan atas pengalaman
nyata pelanggan terhadap produk dan jasa pelayanan, mengukurnya, mengharapkannya,
dijanjikan atau tidak, sadar atau hanya dirasakan, operasional teknik atau subyektif sama
sekali dan selalu menggambarkan target yang bergerak dalam pasar yang kompetitif.
Berikut ini definisi-definisi mutu: Juran menyebutkan bahwa mutu produk adalah
kecocokan penggunaan produk untuk memenuhi kebutuhan dan kepuasan pelanggan; Crosby
mendefinisikan mutu adalah conformance to requirement, yaitu sesuai dengan yang
disyaratkan atau distandarkan; Deming mendefinisikan mutu, bahwa mutu adalah kesesuaian
dengan kebutuhan pasar; Feigenbaum mendefinisikan mutu adalah kepuasan pelanggan
sepenuhnya; Garvin dan Davis menyebutkan bahwa mutu adalah suatu kondisi dinamis yang
berhubungan dengan produk, manusia/tenaga kerja, proses dan tugas, serta lingkungan yang
memenuhi atau melebihi harapan pelanggan atau konsumen.
Mutu pelayanan medis dan kesehatan di RS sangat erat kaitannya dengan manajemen
RS (quality of services) dan keprofesionalan kinerja SMF dan staf lainnya di RS (quality of
care). Keduanya merupakan oucome dari manajemen manjaga mutu di RS (quality
assurance) yang dilaksanakan oleh gugus kendali mutu RS. Dalam hal ini, gugus kendali
mutu dapat ditugaskan kepada komite medik RS karena mereka adalah staf fungsional
(nonstruktural) yang membantu direktur RS dengan melibatkan semua staf SMF RS.
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Pasal 43 ayat (1)
mewajibkan Rumah Sakit menerapkan standar keselamatan pasien.

Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patien safety) adalah proses

dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk di

dalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan manajemen risiko terhadap pasien,

pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan
menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko.
Standar keselamatan pasien tersebut menurut Pasal 43 ayat (2) dilaksanakan melalui
pelaporan insiden, menganalisa, dan menetapkan pemecahan masalah dalam rangka
menurunkan angka kejadian yang tidak diharapkan.
Yang dimaksud dengan insiden keselamatan pasien adalah kesalahan medis (medical
error), kejadian yang tidak diharapkan (adverse event), dan nyaris terjadi (near miss).
Untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit, Menteri Kesehatan menurut
Pasal 3 ayat (1) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang
 Keselamatan Pasien Rumah Sakit, membentuk Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
B. Langkah-Langkah Patient Safety
Pelaksanaan patient safety meliputi:
Sembilan solusi keselamatan Pasien di RS yaitu (Daud, 2007):
1. Perhatikan nama obat, rupa dan ucapan mirip (look-alike, sound-alike medication
names).
Nama obat yang mirip dan membingungkan merupakan salah satu penyebab
terjadinya kesalahan obat. Rekomendasinya adalah memperbaiki penulisan resep dengan cara
memperbaiki tulisan tangan atau membuat resep elektronik. Obat yang ditulis adalah nama
dagang dan nama generik, dosis, kekuatan, petunjuk pemakaian, dan indikasinya untuk
membedakan nama obat yang terdengar atau terlihat mirip.
2. Pastikan identifikasi pasien.
Cek ulang secara detail identifikasi pasien untuk memastikan pasien yang benar
sebelum dilakukan tindakan. Libatkan pasien dalam proses identifikasi. Pada pasien koma,
kembangkan Standar Prosedur Operasional (SPO) pendekatan non-verbal biometric.
3. Komunikasi secara benar saat serah terima pasien.

Alokasi waktu yang cukup pada patugas untuk bertanya dan memberi
respon. Repeat back dan read back yaitu penerima informasi membacakan ulang informasi
yang telah ditulisnya untuk memastikan bahwa informasi telah diterima secara benar.
4. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar.
Verifikasi pada tahap pre-prosedur untuk pasien yang dimaksud, prosedur, sisi dan
jika ada implant atau protesis. Tugas petugas dalam memberikan tanda agar tidak terjadi
salah persepsi serta harus melibatkan pasien. Melakukan time out pada semua petugas
sebelum memulai prosedur.
5. Kendalikan cairan elektrolit pekat.
Memonitor, meresepkan, menyiapkan, mendistribusi, memverifikasi, dan memberikan
cairan pekat seperti Potasium Chloride (KCL) sesuai rencana agar tidak terjadi KTD.
Standarisasi dosis, unit pengukuran, dan terminology merupakan hal yang penting dalam
penggunaan cairan pekat. Hindari pencampuran antar cairan pekat.
6. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan.
 Kesalahan yang sering timbul adalah saat peresepan dan pemberian obat. Rekonsiliasi
obat adalah salah suatu proses yang dirancang untuk mencegah kesalahan pemberian obat
saat pengalihan pasien.
7. Hindari salah kateter dan salah sambung slang.
Solusi terbaik adalah mendesain alat yang mencegah salah sambung dan tepat
digunakan untuk memberikan pelayanan kesehatan yang baik.
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai.
Salah satu kekhawatiran adalah tersebarnya virus HIV, virus hepatitis B, virus
hepatitis C akibat penggunaan jarum suntik yang berulang. Kembangkan program pelatihan
untuk petugas kesehatan mengenai prinsip pengendalian infeksi, penyuntikan yang aman, dan
manajemen limbah benda tajam.
9. Tingkatkan kebersihan tangan untuk pencegahan infeksi nosokomial.
Bukti nyata bahwa kebersihan tangan dapat menurunkan insiden infeksi nosokomial.

Kebijakan yang mendukung adalah tersedianya air secara terus menerus dan
tersedianya cairan cuci tangan yang mengandung alkohol pada titik-titik pelayanan pasien.
C. Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Gunung Jati
2015
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan kerja suatu kegiatan dengan
menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk memulai suatu
perubahan.
Acuan Indikator Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien:
1. UU no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
3. Standar Pelayanan Minimal (KMK 129 tahun 2008)
4. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
5. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident
Report) – Edisi 2 tahun 2008.
6. Perwalkot No 14 tahun 2013 tentang SPM RS
Indikator Yang Ideal:
Menurut WHO indikator yang ideal mempunyai 4 kriteria yaitu :
1. Sahih (valid)
2. Dapat dipercaya (realible)
 3. Sensitif
4. Spesifik
Cara Penggunaan Indikator Kinerja Rumah Sakit:
Indikator kinerja rumah sakit dilaksanakan secara swa-nilai (self assessment).
Penilaian dilaksanakan setiap hari yang dikompilasi secara bulanan. Hasil penilaian ini
dijadikan sebagai bahan rapat bulanan peningkatan mutu oleh Manajemen Rumah Sakit dan
Komite Medik. Setiap analisis yang dilakukan dapat digunakan untuk menjawab pertanyaan
apakah kebutuhan dari bagian/instalasi/ruangan/perawatan telah dipenuhi sehingga mutu
pelayanan dapat terjamin.

Pemilihan Indikator Dan Pengumpulan Data:

1. Standar PMKP.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur rumah sakit, proses-
proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh rumah sakit dalam rangka
peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien.
2. Standar PMKP.3.1
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur,
proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.
3. Standar PMKP.3.2.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur,
proses-proses dan hasil manajerial.
4. Standar PMKP.3.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing sasaran
keselamatan pasien.
Indikator Kinerja Rumah Sakit Yang Berhubungan Dengan Mutu (Standar Akreditasi
Rumah Sakit, KEMKES – KARS 2011):
1. Asessment Pasien
Indikator area klinis : Pengkajian awal pasien baru rawat inap dalam 24 jam.Standar:
100 %
2. Pelayanan Laboratorium
Indikator area klinis : Angka kerusakan sampel darah. Standar: 0 %.
 Pelaporan nilai kritis laboratorium maksimal 1/2 jam sesudah hasil keluar dari
alat.Standar: 100%.
3. Pelayanan Radiologi
Indikator area klinis: Hasil pembacaan radiologi maksimal 3 jam sesudah terpapar.
Standar: 90%.
Indikator area klinis: Angka kesalahan posisi pemeriksaan. Standar: 0%.
4. Prosedur bedah
Indikator area klinis: Prosedur bedah. Standar: 0%.
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

Indikator area klinis: Operasi bersih tanpa Penggunaan Antibiotik

Profilaksis. Standar: 50%.
6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
Indikator area klinis: Ketepatan waktu pemberian injectie antibiotik pada pasien rawat
inap. Standar:100%
Indikator area klinis: Keakuratan Pelaporan Kejadian Nyaris Cedera Pada Pemberian
Obat. Standar: 100%
7. Penggunaan anestesi dan sedasi
Indikator area klinis: Efek samping anestesi pada pasien SC. Standar: <1%
8. Penggunaan darah dan produk darah
Indikator area klinis: Angka reaksi transfusi darah. Standar: <1%
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien
Indikator area klinis: Tingkat Kelengkapan Laporan RM. Standar: 100%
Indikator area klinis: KLPCM Dokter. Standar: 0%
Indikator area klinis: KLPCM paraf dokter pada penulisan konsultasi dengan dokter
melalui telpon_SBAR & TBAK. Standar: 0%
10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, surveilans dan pelaporan
Indikator area klinis: Angka phlebitis pada pemasangan infus. Standar: <1,5%
Indikator area klinis: Angka pneumonia disebabkan oleh Ventilator Associated
Pneumonia ( VAP ). Standar: 10%
Indikator area manajemen:
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien
 2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
3. Manajemen Risiko
4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
6. Harapan dan kepuasan staf
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis

8. Manajemen Keuangan
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Indikator area sasaran keselamatan pasien (iskp)
Sasaran keselamatan pasien:
1. Ketetapan identifikasi pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh
Indikator Kinerja Rumah Sakit Yang Berhubungan Dengan Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit (Kepmenkes 129 / Menkes / SK / II / 2008):
1. Gawat darurat
2. Rawat jalan
3. Rawat inap
4. Bedah
5. Persalinan Perinatologi
6. Intensif
7. Radiologi
8. Lab Patologi Klinik
9. Rehabilitasi Medik
10. Farmasi
11. Gizi
12. Transfusi Darah
13. Pelayanan GAKIN
14. Rekam Medik
15. Pengelolaan Limbah
16. Administrasi dan Manajemen
17. Ambulance/Kereta Jenazah
18. Pemulasaran Jenazah

19. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit

20. Pelayanan Laundry
21. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

========================================================

BAB IV
PEMBAHASAN
A. Analisis SWOT Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Gunung Jati Cirebon
1. Kekuatan (Strengths)
Telah di tetapkannya Rumah sakit Umum Daerah Gunung Jati Kota cirebon sebagao
rumah sakit pendidikan ,maka pelayanan kepada masyarakat akan berdasarkan avidence
based medicine yang artinya penjaminan mutu pelayanan dan keselamatan pasien sudah
berbasis bukti.
Rumah sakit pendidikan Gunung Jati Cirebon dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien akan menyediakan konsultasi dari staf medis pendidikan,selama 24 jam
yang memungkinkan kepuasaan pasien lebih baik itu
2. Kelemahan (Weaknesses)
SK penetapan pengukuran atau indikator prioritas baru dibuat itupun karena akan
melaukan akreditasi.
3. Peluang (Opportunities)
Sebagai bukti dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien peluang dari Rumah
Sakit Gunung Jati Kota Cirebon yaitu setelah di tetapkannya keputusan menteri kesehatan
dan di perkuat oleh menteri dalam negeri sebagai rumah sakit kelas B pendidikan.Rumah
sakit Gunung Jati Kota Cirebon dapat menyelenggarakan pendidikan dan penenlitian secara
 terpadu dalam bidang pendidikan profesi kedokteran ,pendidikan kedokteran berkelanjutan,
dan pendidikan kesehatan lainnya maka RSUD Gunung Jati Kota Cirebon sudah dapat
melakukan fungsi pelayanan dan fungsi pendidikan
4. Ancaman (Threats)

19
Ancaman Rumah Sakit Gunung Jati Kota Cirebon masih menjadi rumah sakit kelas B
dan masih melakukan peningkatan mutu dan keselamatan yang lebih baik lagi agar bisa
mencapai pada tahap akreditasi 2012 sedangkan di Kota Cirebon sudah ada rumah sakit
swasta yang telah melaksanakan akreditasi 2012 dan rumah

20
sakitnya sudah paripurna,merupakan ancaman tersendiri bagi Rumah Sakit Gunung
Jati Kota Cirebon
================================================

BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Peningkatan mutu secara menyeluruh adalah memperkecil risiko pada pasien dan staf
secara berkesinambungan. Risiko ini dapat diketemukan baik di proses klinis maupun di
lingkungan fisik. Pendekatan ini meliputi, memimpin dan merencanakan program
peningkatan mutu dan program keselamatan pasien, merancang proses-proses klinis baru dan
proses manajerial dengan benar, mengukur apakah proses berjalan baik melalui pengumpulan
data, analisis data, menerapkan dan melanjutkan perubahan yang dapat menghasilkan
perbaikan. Perbaikan mutu dan program keselamatan pasien, keduanya adalah digerakkan
oleh kepemimpinan, upaya menuju perubahan budaya rumah sakit, identifikasi dan
menurunkan risiko dan penyimpangan secara proaktif, menggunakan data agar focus pada isu
prioritas, mencari cara yang menunjukkan perbaikan yang langgeng sifatnya.
B. Saran
Diharapkan rumah sakit ini dapat memperbaiki dalam hal manajemen peningkatan
mutu dan keselamatan pasien dan harus tetap mengedepankan kepentingan pasien, meskipun
ada prosedur yang harus di patuhi tapi setidaknya harus melakukan kesiapsiagaan dalam
menangani pasien agar pasien tak ada yang terlantar dan tetap menjadi rumah sakit rujukan
yang selalu mengedepankan kepentingan pasien diatas segalanya sehingga dapat
mempenggaruhi peningkatan mutu.
===================================================
DAFTAR PUSTAKA

Materi Kuliah di RSUD Gunung Jati Cirebon

https://marsenorhudy.wordpress.com/2011/01/07/patient-safetiy-keselamatan-pasien-
rumah-sakit/ Diaskes pada tanggal 26 November 2015
http://sheringtipshidupsehat.blogspot.co.id/2015/02/pengertian-dan-langkah-langkah-
patient.html Diaskes pada tanggal 26 November 2015
http://ppmrs.org/indikator-mutu-rumah-sakit/ Diaskes pada tanggal 26 November
2015