Anda di halaman 1dari 13

ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM PATOLOGI PADA NY ”W”

P1A0 POST SC HARI PERTAMA DENGAN PEB

DI RSUD CIBABAT-CIMAHI BANDUNG

TANGGAL 20 JULI 2017

No. Register : 974855

Tanggal Operasi : 20 Juli 2017 , Pukul 13.35 WIB

Tanggal Pengkajian : 20 Juli 2017 , Pukul 18.00 WIB

Nama pengkaji : Rini Arianti

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri/Suami

Nama : Ny “W” / Tn “Y”

Umur : 25 tahun / 25 tahun

Nikah : 1kali lamanya ± 1 tahun

Suku : Sunda / Sunda

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMP / SD

Pekerjaan : IRT / Buruh harian

Alamat : Jln. Cibadidu RT.03 RW.07 , Cikalongwetan


B. Keluhan utama

Ibu mengatakan sudah mengalami PEB sejak masa kehamilan dan

berlanjut pada masa nifas serta mengeluh pandanganya kabur.

C. Riwayat Reproduksi

1. Menarche : 13 tahun

2. Siklus haid : 28–30 hari

3. Lamanya haid : 5 hari

4. Dismenorhoe : Ada nyeri haid

D. Riwayat kehamilan

1. G1P0A0

2. Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) = Ibu lupa HPHT

3. Berdasarkan hasil USG usia kehamilan ibu 39 minggu 2 hari

4. Ibu memeriksakan kehamilanya sebanyak 5 kali selama hamil

5. Ibu telah mendapatkan Tetanus Toxoid (TT) 1 kali selama

kehamilannya

6. Ibu mengalami eklamsi sehingga harus segera di operasi SC.

E. Riwayat Persalinan

Ibu menjalani operasi SC pada jam 13.35 WIB akibat terjadi eklamsi

pada saat kehamilan.


F. Riwayat Kesehatan/Penyakit Yang Lalu dan Sekarang

1. Ibu memiliki hipertensi pada masa kehamilan.

2. Ibu tidak pernah menderita penyakit menular seperti HIV/AIDS ,

hepatitis dan tuberculosis.

3. Ibu tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat–obatan

G. Riwayat keluarga Berencana

Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.

H. Riwayat genekologi

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit infeksi sistem organ

reproduksi.

I. Riwayat Psikososial, Ekonomi, dan Spiritual.

1. Ibu dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayinya.

2. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami.

3. Dukungan suami dan keluarga terhadap ibu dan bayinya baik.

4. Ibu dan keluarga sangat berharap bayinya selalu sehat.

5. Suami dan keluarga telah mempersiapkan biaya dan keperluan

lainnya.

6. Selama proses persalinan dan masa nifas ibu selalu berdoa kepada

Tuhan agar diberi kesehatan dan kelancaran selama persalinan

hingga masa nifas.


J. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Kebutuhan nutrisi

Selama Hamil Selama Nifas

Nasi, lauk, sayuran,


Jenis Makanan
buah-buahan
Puasa Post SC
Frekuensi Makan 3-4 kali/hari

Frekuensi Minum 8-9 gelas/hari

2. Eliminasi

Selama Hamil Selama Nifas

BAB : Frekuensi 1-2 kali/hari


Belum pernah
Konsisten Lunak

BAK :Frekuensi 6-7 kali/hari 200 cc melalui

kateter warna
Warna Kuning Muda
kuning pekat

3. Kebutuhan personal hygiene

Sebelum Hamil Sebelum Nifas

Mandi 2 kali/hari

Keramas 1 kali/hari
Belum bisa di kaji
Sikat gigi 2 kali/hari

Ganti pakaian dalam Setiap kali basah


4. Istirahat

Selama Hamil Selama Nifas

Tidur Siang 1-2 jam/hari


Belum bisa di kaji
Tidur Malam 8 jam/hari

K. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : composmentis

c. Tanda-tanda vital :

1) Tekanan darah : 190/100 mmHg

2) Nadi : 100 x/menit

3) Suhu : 37 0C

4) Pernafasan : 20 x/menit

2. Inspeksi

a. Kepala :Kulit kepala tampak bersih dan rambut

hitam.

b. Wajah :Tampak oedema pada wajah

c. Mata :Simetris kiri dan kanan, sclera tidak

icterus.

d. Hidung :Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret


e. Gigi dan mulut :Mulut bersih dan tidak berbau, tidak ada

caries, mukosa bibir, keadaan gigi

teratur dan bersih.

f. Telinga :Simetris kiri dan kanan, tidak ada

serumen.

g. Leher :Tidak tampak adanya pembesaran

vena jugularis, kelenjar tyroid dan

kelenjar limfe.

h. Payudara :Simetris kiri dan kanan, puting susu

terbentuk dan menonjol dikedua

payudara.

i. Abdomen :Tampak luka bekas operasi tertutup

verban.

j. Genitalia :Tampak kateter.

k. Ekstermitas :Simetris kiri dan kanan, tidak tampak

adanya varices, dan tampak oedema

pada ekstremitas atas dan bawah.

3. Palpasi

a. Kepala :Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri

tekan.

b. Mata :Congjungtiva berwarna merah muda

c. Hidung :Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba

adanya benjolan.
d. Telinga :Tidak ada nyeri tekan

e. Leher :Tidak teraba adanya pembesaran vena

jugularis, kelenjar tyroid dan kelenjar

limfe.

f. Payudara :Tidak teraba adanya benjolan, tidak ada

nyeri tekan, keluar colostrum bila puting

susu dipencet.

g. Abdomen :Kulit hangat, tinggi fundus uteri (TFU) 1

jari bawah pusat, kontraksi uterus baik,

teraba bulat dan keras.

h. Ekstermitas bawah :Ada oedema dan tidak ada varices.

4. Pemeriksaan laboratorium

a. Hemoglobin (HB) : 10,8 gr%

b. Albumin : +++

c. Reduksi : Negatif (-)

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Ny”W” P1A0 Post SC hari pertama dengan

PEB.

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Masalah Potensial : Antisipasi eklamsi.


LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian nifedipine 10 mg

(sublingual) dan dopamet 3x10 ml.

LANGKAH V. Rencana Tindakan/Intervensi

Tanggal 20 Juli 2017, Pukul 18.00 WIB

1. Observasi keadaan umum dan TTV ibu

2. Berikan motivasi dan beritahu ibu untuk rileks dan istirahat

3. Berikan nifedipine 10 mg secara sublingual dan dopamet dengan dosis

3x10 ml kepada ibu

4. Pasang infus cairan bedest + SM 20%

5. Pasang infus cairan RL + oxytosin 2 amp

6. Anjurkan ibu untuk puasa

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 20 Juli 2017, Pukul 18.25 WIB

1. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu

Hasil :

a. keadaan umum ibu baik

b. TTV :

1.) Tekanan darah : 110/70 mmHg

2.) Nadi : 81 x/menit

3.) Suhu : 36,60C


4.) Pernafasan : 23 x/menit

2. Memberikan motivasi serta memberitahu ibu untuk rileks dan istirahat

Hasil : Ibu merasa rileks

3. Memberikan nifedipine 10 mg secara sublingual dan dopamet dengan

dosis 3x10 ml kepada ibu

Hasil : Obat telah di berikan

4. Memasang infus cairan bedest + SM 20 %

Hasil : Tindakan telah di lakukan

5. Memasang infus cairan RL+ Oxytosin 2 amp

Hasil : Tindakan telah di lakukan

6. Menganjurkan ibu untuk puasa

Hasil :Ibu mengerti

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 20 Juli 2017, Pukul 21.00 WIB

1. Keadaan umum ibu baik

2. Kesadaran composmentis

3. Tanda-tanda vital dalam batas normal

4. Tidak ada tanda-tanda infeksi


PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM

PADA NY ”W” P1A0 DENGAN POST SC DAN PEB

DI RSUD CIBABAT-CIMAHI BANDUNG

TANGGAL 20 JULI 2017

No. Register : 974855

Tanggal Operasi : 20 Juli 2017 , Pukul 13.35 WIB

Tanggal Pengkajian : 20 Juli 2017 , Pukul 18.00 WIB

Nama pengkaji : Rini Arianti

Identitas Istri/Suami

Nama : Ny “W” / Tn “Y”

Umur : 25 tahun / 25 tahun

Nikah : 1kali lamanya ± 1 tahun

Suku : Sunda / Sunda

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMP / SD

Pekerjaan : IRT / Buruh harian

Alamat : Jln. Cibadidu RT.03 RW.07 , Cikalongwetan

Data Subjektif (S) :

1. Ibu mengeluh nyeri luka operasi dan pandangan kabur

2. Ibu mengatakan lupa Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT).


3. Ibu mengalami eklamsi pada saat hamil sehingga harus segera di SC.

4. Ibu mengatakan medapatkan imunisasi Tetanus Toxoid sebanyak 1

kali selama hamil

5. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit menular

6. Ibu memiliki riwayat hipertensi pada masa kehamilan.

Data Objektif (O) :

1. Keadaan umum ibu baik

2. Kesadaran composmentis

3. Tanda-tanda vital :

a. Tekanan Darah : 190/100 mmHg

b. Nadi : 100x/menit

c. Suhu : 37 0C

d. Pernapasan : 20 x/menit

4. Kepala :Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.

5. Wajah :Tampak oedema pada wajah

6. Mata :Simetris kiri dan kanan, sclera tidak icterus dan conjungtiva

merah muda.

7. Leher :Tidak teraba adanya pembesaran vena jugularis, kelenjar

tyroid dan kelenjar limfe.

8. Payudara :Simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk dan

menonjol dikedua payudara.


9. Abdomen :Kulit hangat, tinggi fundus uteri (TFU) 1 jari bawah pusat,

kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras.

10. Ekstremitas : terdapat oedema dan tidak ada varices

11. Pemeriksaan penunjang :

a. Hemoglobin (HB) : 10,8 gr%

b. Albumin : +++

c. Reduksi : Negatif (-)

Assesment (A) :

Diagnosa : Ny”W” P1A0 Post SC hari pertama dengan

PEB.

Masalah Potensial : Antisipasi eklamsi

Kolaborasi : Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian

Nifedipine 10 mg ( sublingual ) dan dopamet

dengan dosis 3x10 ml.

Penatalaksanaan (P)

Tanggal 20 Juli 2017, Pukul 18.25 WIB

1. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu

Hasil :

a. keadaan umum ibu baik

b. TTV :

1.) Tekanan darah : 110/70 mmHg


2.) Nadi : 81 x/menit

3.) Suhu : 36,60C

4.) Pernafasan : 23 x/menit

2. Memberikan motivasi serta memberitahu ibu untuk rileks dan istirahat

Hasil : Ibu merasa rileks

3. Memberikan nifedipine 10 mg secara sublingual dan dopamet dengan

dosis 3x10 ml kepada ibu

Hasil : Obat telah di berikan

4. Memasang infus cairan bedest + SM 20 %

Hasil : Tindakan telah di lakukan

5. Memasang infus cairan RL+ Oxytosin 2 amp

Hasil : Tindakan telah di lakukan

6. Menganjurkan ibu untuk puasa

Hasil :Ibu mengerti