Nomor SOP :

Tanggal Pembuatan :
Tanggan Pembuatan :
Tanggal Revisi :
Disahkan Oleh : Kepala Puskesmas Manutapen

DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG drg. Hariyono

PUSKESMAS MANUTAPEN NIP. 19760902 201101 1 002
NAMA SOP SISTEM RUJUKAN
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA
1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang 1. Memahami Tupoksi Kerja
Perlindungan Konsumen; 2. Memiliki Kualifikasi Pendidikan
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Kedokteran/Keperawatan
Pemerintahan Daerah;
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5038);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
6. Instruksi Presiden Republik Indonesia Nomor 1 Tahun
1995 tentang Perbaikan dan Peningkatan Mutu
Pelayanan Aparatur Kepada Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 63 Tahun
2003 tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan
Pelayanan Publik;
8. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2004 tentang Indeks Kepuasan Masyarakat;
9. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 26 Tahun
2004 tentang Petunjuk Teknis Transparansi dan
Akuntabilitas dalam Penyelenggaraan Pelayanan;
10. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 13 Tahun
2009 tentang Pedoman Peningkatan Partisipasi
Masyarakat;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 52 Tahun 2011
tentang Standar Operasional Prosedur di Lingkungan
Pemerintah Provinsi dan Kab/Kota;
12. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2012 tentang Petunjuk Teknis Penyusunan, Penetapan
dan Penerapan Standar Pelayanan;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
KETERKAITAN PERALATAN/ PERLENGKAPAN
SOP Pelayanan Loket
SOP Pelayanan Poli Umum
SOP Pelayanan Apotek
SOP Pelayanan Laboratorium
PERINGATAN PENCATATAN/ PENDATAAN
Penanganan Pasien yang harus dirujuk akan terkendala Rekam Medik Pasien
ketika terjadi penyimpangan prosedur Register Pelayanan Poli Umum
Pengertian Sistem rujukan adalah suatu system penyelenggaraan pelayanan kesehatan
yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap
suatu kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertical (ke unit yang
lebih mampu menangani) atau secara horizontal (antar unit-unit yang
setingkat kemampuannya)

Tujuan Dihasilkannya pemerataan upaya pelayanan kesehatan yang di dukung

mutu pelayanan yang optimal dalam rangka memecahkan masalah
kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna

Kebijakan - UU No 29 Tahun 2004 tentang praktek kedokteran pasal 51

- Kepmenkes RI No 128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas
- Peraturan Menteri Kesehatan No. 001 tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan
- SK Perda Kota Kupang tentang Pelayanan Ambulance
Input/ struktur Fasilitas:
1. Ambulance
2. Oksigen
3. Obat-obatan
4. Tandu/brankar
5. Tensimeter
6. Stetoskop
7. Form rujukan askes,
8. Form rujukan Jamkesmas=Jamkesda=Umum
9. Form inform consent
10. Form penolakan rujukan
11. Resep Askes Obat Kronis
12. Buku Register Rujukan
13. Stempel Puskesmas Manutapen
14. Alat Tulis (pulpen)

SDM
1. Dokter umum/dokter gigi
2. Perawat umum/perawat gigi/bidan (bila ada pasien gawat darurat
dan dokter umum/drg tidak ada di tempat, bila ada pasien kasus
lama yang diharuskan control oleh dokter di rumah sakit)
3. Supir ambulance
4. Apoteker/asisten apoteker
5. Analis
6. Petugas loket
Proses 1. Pasien datang ke puskesmas menuju loket umum atau loket kartu
dana (Askes,Jamkesmas,Jamkesda)
2. Pasien mengambil nomor antrian
3. Loket buka pukul 08.00-12.00 wita
4. Pasien dipanggil petugas loket
5. Petugas loket melakukan registrasi pasien sesuai dengan kartu yang
di gunakan
6. Pasien umum dikenakan biaya Rp 5000,00 (sesuai Perda Pemerintah
Kota Kupang)
7. Pasien kartu dana wajib membawa kartu dana yang di gunakan dan
tidak dikenakan biaya
8. Pasien diberikan karcis sesuai kartu yang digunakan
9. Pasien menuju poli sesuai keperluannya
10. Sesampainya di poli, pasien diterima perawat/perawat gigi/bidan
11. Pasien dipanggil oleh perawat/perawat gigi/bidan sesuai urutan
datangnya pasien ke poli
12. Petugas poli melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien
13. Apabila diperlukan untuk menunjang diagnosis penyakit dilakukan
pemeriksaan laboratorium sederhana di Puskesmas
14. Pasien yang telah ditegakkan diagnosisnya akan ditangani sesuai
dengan tatalaksana penyakit Puskesmas Manutapen
15. Pasien diberikan resep untuk mengambil obat di apotek Puskesmas
16. Pasien yang tidak dapat ditangani di Puskesmas akan di rujuk
17. Pasien dapat dirujuk secara horizontal ke poli lain dalam satu
Puskesmas atau ke Puskesmas lain yang mampu menangani pasien
tersebut
18. Rujukan pasien antar poli dalam satu Puskesmas menggunakan
kertas status pasien saja
19. Pasien yang dirujuk ke Puskesmas lain diberikan form rujukan
antar Puskesmas
20. Pasien yang memerlukan tindakan spesialistik dapat dirujuk secara
vertikal ke pelayanan kesehatan tingkat 2 atau 3 (sub spesialistik)
 sesuai indikasi
21. Pasien dan keluarga yang dirujuk wajib diberikan penjelasan alasan
dirujuk
22. Apabila setuju dirujuk, pasien/keluarga pasien wajib
menandatangani inform consent
23. Apabila menolak dirujuk, pasien/keluarga pasien wajib
menandatangani surat penolakan rujukan
24. Pasien dirujuk sesuai indikasi bukan atas permintaan sendiri (APS)
25. Keluarga yang meminta rujukan untuk pasien tidak datang ke
Puskesmas/pasien telah dirawat di Rumah Sakit/pasien telah
diperiksa oleh dokter praktek swasta harus membawa surat
keterangan diagnosa pasien yang di tandatangani dan di stempel
26. Rujukan berlaku selama 1 bulan
27. Pasien hanya boleh diberikan 1 rujukan ke satu poli dalam satu hari
28. Apabila poli yang dirujuk lebih dari satu, akan dilakukan konsul
antar poli Rumah sakit
29. Untuk pasien jamkesda pasien harus dirujuk ke RSUD kota, apabila
RSUD kota tidak mampu menangani barulah oleh RSUD Kota
dirujuk ke RSU WZ Yohanes
30. Pasien Umum, Askes, Jamkesmas dapat dirujuk ke RSUD Kota
Kupang dan RSU WZ Yohanes
31. Setiap rujukan wajib dicatat di buku register rujukan
32. Pihak Rumah Sakit wajib memberikan rujukan balik ke Puskesmas
33. Khusus untuk pasien askes yang dirujuk dengan penyakit kronis
(DM,HT,Hipercholesterolemia,Gout) bisa mengambil resep obat
untuk 1 bulan di puskesmas, diambil di Apotek Kimia Farma
Herewila
34. Resep obat menggunakan resep kronis diisi nama dokter yang
membuat dan distempel Puskesmas
35. Pasien askes kasus kronis bila tidak ada keluhan dapat mengambil
resep obat berturut selama 3 bulan di Puskesmas
36. Setelah 3 bulan pasien wajib dirujuk kembali ke RSU untuk kontrol
37. Pasien yang dirujuk diberikan surat rujukandistempel Puskesmas
dan ditandatangani dokter umum/dokter gigi
38. Pasien tidak gawat darurat, tidak di antar petugas Puskesmas
39. Pasien gawat darurat wajib distabilisasi terlebih dahulu sebelum
dirujuk
40. Sambil menunggu stabilisasi pasien, disiapkan mobil ambulance,
supir ambulans,petugas yang mengantar, oksigen dan obat-obatan
41. Surat rujukan dibuat rangkap dua untuk pasien yang menggunakan
kartu dana (Jamkesmas dan Jamkesda). Satu rujukan diberikan
pada RSU, satu lagi digunakan untuk klaim
42. Diberikan penjelasan untuk biaya ambulance pada pasien umum
sesuai dengan perda tahun …….
43. Sebelum merujuk pasien, wajib menelpon call centre rumah sakit
yang dituju. Apabila di rumah sakit yang di tuju tidak ada dokter
spesialis sesuai dengan kasus yang dirujuk maka harus merujuk
pasien ke rumah sakit yang lain
44. Pasien gawat darurat wajib diantar oleh petugas (bisa
dokter/perawat/bidan) dan duduk dibelakang untuk memonitor
kondisi pasien
45. Sesampainya di RSU, pasien di bawa ke UGD sesuai dengan kasus
46. Pasien di terima oleh petugas UGD
47. Petugas puskesmas meminta tanda tangan dan stempel pada surat
rujukan sebagai bukti serah terima pasien
48. Petugas puskesmas meninggalkan UGD
Output Pasien mendapatkan pelayanan kesehatan yang Prima