ASESMEN PENILAIAN POKJA MFK
PELAKSANAAN
NO ELEMEN PENILAIAN
1 RS mempunyai regulasi termasuk Regulasi tentang :
program tentang pengelolaan
keselamatan dan keamanan ( R )
2 Ada unit kerja yang bertanggung > Bukti penetapan unit kerja disertai
jawab terhadap pengelolaan
keselamatan dan keamanan
( D,W )
3 RS telah melakukan identifikasi
area - area yang berisiko
mempunyai risk register (daftar
risiko) yang berhubungan
dengan kieselamatan dan
keamanan fasilitas. ( D, W )
4 Regulasi pemberian identitas
pada penunggu pasien,
pengunjung (termasuk tamu),
staf rumah sakit, pegawai
kontrak dan semua orang yang
bekerja di rumah sakit sudah
diimplementasikan (lihat juga SK
1). ( D,O,W )
5 Rumah sakit telah melakukan
pemeriksaan fasilitas secara
berkala, membuat rencana
perbaikan dan telah
melaksanakan perbaikan.
( D,O,W )
6 Rumah sakit telah memasang
monitoring pada area yang
berisiko keselamatan dan
keamanannya. ( O,W )
7 RS telah menyediakan fasilitas
yang aman sesuai dengan
peraturan perundang -
undangan. ( O,W )
TELUSUR
TL TS TT
Elemen Penilaian MFK 4
> Pedoman pengorganisasian unit kerja
yang bertanggung jawab terhadap
keselamatan dan keamanan
> Program keselamatan dan keamanan
RS
pedoman pengorganisasian ( D )
> Penanggung jawab program
manajemen risiko / K3RS dan bagian
umum ( W )
> Bukti daftar risiko (risk register)
keselamatan dan keamanan ( D )
> Penanggung jawab program
manajemen risiko / K3RS dan bagian
umum ( W )
> Bukti identitas yang diberikan kepada
penunggu pasien, pengunjung
(termasuk tamu), staf rumah sakit,
pegawai kontrak dan semua orang yang
bekerja di rumah sakit ( D )
> Lihat penggunaan identitas pada
penunggu pasien, pengunjung
(termasuk tamu), staf rumah sakit,
pegawai kontrak ( O )
> Staf RS, Satpam, Penunggu Pasien,
Pengunjung RS dll ( W )
Bukti pemeriksaan fasilitas :
1 Bukti form ceklis
2 Bukti pelaksanaan pemeriksaan
> Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi
bangunan dan fasilitas RS ( O )
> Bagian umum / IPSRS / Unit Kerja ( W )
> Lihat CCTV terpasang di area yang
ditetapkan berisiko keselamatan dan
keamanan ( O )
> Bagian umum / IPSRS / Unit Kerja ( W )
> Lihat bangunan dan fasilitas RS yang
berisiko terhadap keselamatan dan
keamanan ( O )
 RS telah menyediakan fasilitas
yang aman sesuai dengan
peraturan perundang -
undangan. ( O,W )
> Bagian umum / IPSRS / Unit Kerja ( W )

Elemen Penilaian MFK 4.1

1 RS mempunyai regulasi yang Regulasi tentang asesmen pra kontruksi
mengatur tentang asesmen (R)
risiko pra kontruksi (PCRA) (Lihat
juga PPI 7.5) ( R )

2 RS melakukan asesmen risiko pra > Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra
kontruksi (PCRA) bila ada kontruksi (PCRA) ( D )
rencana kontruksi, renovasi atau
demolis / pembongkaran > Bagian umum / IPSRS / Unit Kerja dan
Komite PPI / IPCN ( W )
3 RSR mengambil tindakan > Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak
berdasarkan hasil asesmen risiko lanjut PCRA ( D )
untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, kontruksi > Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi
dan renovasi. ( D,O,W ) dan renovasi (Bila ada) ( O )

> Bagian umum / IPSRS / Unit Kerja dan

4 RS memastikan bahwa
kepatuhan kontraktor dipantau,
ditegakkan, dan
didokumentasikan. ( D,O,W )
Komite PPI / IPCN ( W )
Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap
implementasi PCRA meliputi :
1 Bukti form ceklis
2 Bukti pelaksanaan audit
> Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi
dan renovasi (Bila ada) ( O )

> Bagian umum / IPSRS / Unit Kerja dan

Komite PPI / IPCN ( W )
Elemen Penilaian MFK 4.2
1 RS menyediakan anggaran untuk > Bukti tentang tersedia anggaran ( D )
memenuhi peraturan perundang
- undangan yang terkait fasilitas
RS. ( D,W ) > Kepala keuangan / kepala perencanaan
(W)
2 RS menyediakan anggaran untuk > Bukti tentang tersedia anggaran untuk
meningkatkan, memperbaiki meningkatkan, memperbaiki atau
atau mengganti sistem, mengganti sistem, bangunan ( D )
bangunan, atau komponen yang
diperlukan agar fasilitas tetap
dapat beroperasi secara aman > Lihat kondisi gedung dan fasilitas ( O )
dan efektif. ( D,O,W )

> Kepala keuangan / Ka IPSRS / Bagian

3 Rumah sakit menyediakan
anggaran untuk penerapan PCRA
dan ICRA bila ada renovasi,
kontruksi dan pembongkaran.
(D,W)
Umum ( W )
> Bukti tentang tersedia anggaran untuk
pelaksanaan PCRA dan ICRA ( D )
> Kepala keuangan / Ka IPSRS dan Komite
PPI / IPCN ( W )
 ASESMEN PENILAIAN POKJA MFK

PELAKSANAAN
NO ELEMEN PENILAIAN TELUSUR
TL TS TT

Elemen Penilaian MFK 7

1 RS mempunyai program proteksi > Program tentang proteksi
kebakaran (fire safety) yang kebakaran ( R )
memastikan bahwa semua penghuni rs
selamat dari bahaya api, asap atau
keadaan darurat non kebakaran lainnya.
(R)

2 RS telah melakukan asesmen risiko > Bukti hasil asesmen risiko

kebakaran yang tertulis, termasuk saat kebakaran / fire risk safety
terdapat proyek pembangunan di dalam assessment (FRSA) antara lain
atau berdekatan dengan fasilitas rumah berupa ceklis asesmen risiko
sakit. ( D,W ) kebakaran ( D )

> Penanggung jawab / Tim

3 Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil >
asesmen risiko kebakaran. ( D,O,W )
> Lihat proteksi kebakaran aktif
kebakaran RS / Tim
penanggulangan bencana /
K3RS ( W )
Bukti tindak lanjut asesmen
risiko kebakaran / fire risk safety
assessment (FRSA) ( D )
dan pasif ( O )
> Penanggung jawab / tim
kebakaran RS / tim
penanggulangan bencana ( W )

4 Rumah sakit mempunyai sistem deteksi > Lihat fasilitas sistem deteksi dini
dini (smoke detector dan heat detector) (smoke detector dan heat
dan alarm kebakaran sesuai dengan detector) dan alarm kebakaran (
peraturan perundang - undangan. ( O,W O)
)

> Penanggung jawab / Tim

kebakaran RS / Tim
penanggulangan bencana /
K3RS ( W )

5 Rumah sakit mempunyai sistem > Lihat fasilitas sistem kebakaran

kebakaran aktif yang meliputi, sprinkle, aktif antara lain : sprinkle, APAR,
APAR, hidran dan pompa kebakaran hidran dan pompa kebakaran
sesuai peraturan perundang - (O)
undangan. ( O,W)

> Penanggung jawab / Tim

kebakaran RS / Tim
penanggulangan bencana /
K3RS ( W )

6 Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi > Lihat jalur evakuasi ( O )

yang aman dan bebas hambatan bila
terjadi kebakaran dan kedaruratan
bukan kebakaran. (D,W)
 Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi
yang aman dan bebas hambatan bila
terjadi kebakaran dan kedaruratan
bukan kebakaran. (D,W)
Elemen Penilaian MFK 7.1
1 Semua staf mengikuti pelatihan
penanggulangan kebakaran minimal 1
(satu) kali dalam setahun. (D,W)
2 Staf dapat memperagakan cara
membawa pasien ketempat aman dan
mendemonstrasikan bagaimana cara
menyelamatkan pasien. (S,W)
3 Sistem dan peralatan pemadam
kebakaran diperiksa, diujicoba dan
dipelihara sesuai dengan peraturan
perundang - undangan dan
didokumentasikan. (D,W)
Elemen Penilaian MFK 7.2
1 RS mempunyai regulasi tentang rs
sebagai kawasan tanpa rokok dan asap
rokok, larangan merokok bagi pasien,
keluarga, pengunjung dan staf,
termasuk larangan menjual rokok
dilingkungan rumah sakit. ( R )
2 Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari > Bukti evaluasi kepatuhan
regulasi tersebut. (D,O,W)
> Penanggung jawab / tim
kebakaran RS / tim
penanggulangan bencana ( W )
> Bukti pelaksanaan pelatihan
penanggulangan kebakaran ( D )
> Staf RS dan Diklat ( W )
> Peragaan evakuasi pasien
ketempat aman ( S )
> Staf RS ( W )
> Bukti pemeriksaan, uji coba,
dan pemeliharaan peralatan
pemadam kebakaran ( D )
> IPSRS / Bagian umum / K3RS
(W)
> Regulasi tentang penetapan RS
sebagai kawasan bebas rokok
(R)
larangan merokok ( D )
> Lihat lingkungan RS ( O )
> Staf RS / K3RS / Satpam dan
Pengunjung RS ( W )
 ASESMEN PENILAIAN POKJA MFK
NO ELEMEN PENILAIAN
Elemen Penilaian MFK 10
1 RS mempunyai regulasi sistem
pelaporan data insiden / kejadian /
kecelakaan dari setiap program
manajemen risiko fasiltas. ( R )
2 Ada laporan data insiden / kejadian /
kecelakaan dari setiap program
manajemen risiko fasilitas dan sudah
dianalisis. (D,W)
3 Hasil analisis sudah ditindaklanjuti
dengan mengganti atau meningkatkan
fungsi (upgrade) teknologi medis,
peralatan, sistem dan menurunkan
risiko di lingkungan. (D,O,W)
4 Seorang atau lebih individu yang
ditunjuk mengawasi pelaksanaan
program manajemen risiko fasilitas
telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan.
(D,W)
PELAKSANAAN
TELUSUR
TL TS TT
> Regulasi tentang sistem
pelaporan data insiden /
kejadian / kecelakaan dari
setiap program manajemen
risiko fasilitas ( R )
> Bukti laporan insiden
keselamatan terkait
manajemen risiko fasilitas dan
hasil analisis ( D )
> Ka tim K3 / Penanggung jawab
manajemen risiko / kepala
unit / staf RS dan Komite
PMKP / tim keselamatan
pasien RS ( W )
> Bukti tindak lanjut dari hasil
analisis ( D )
> Lihat kondisi sistem peralatan
dan lingkungan kerja ( O )
> Ka tim K3 / Penanggung jawab
manajemen risiko / kepala
unit / staf RS dan Komite
PMKP / tim keselamatan
pasien RS ( W )
> Bukti pelaksanaan
pengawasan dan pelaporan
program manajemen risiko
fasilitas ( D )
> Ka tim K3 / Penanggung jawab
manajemen risiko dan komite
PMKP / Tim Keselamatan
Pasien RS ( W )