Anda di halaman 1dari 442

DR. WIDYA | DR. YOLINA | DR. RETNO | DR.

YUSUF
DR. REZA | DR. RESTHIE | DR. CEMARA

OFFICE ADDRESS:
Jl padang no 5, manggarai, setiabudi, jakarta selatan Medan :
(belakang pasaraya manggarai) Jl. Setiabudi no. 65 G, medan
phone number : 021 8317064 Phone number : 061 8229229
pin BB 2A8E2925 Pin BB : 24BF7CD2
WA 081380385694 Www.Optimaprep.Com
ILMU
P E N YA K I T
DA L A M
1. Gizi
• Efek termik makanan adalah peningkatan laju
metabolisme tubuh (penggunaan kalori) yang terjadi
setelah makan untuk mencerna makanan.

• Efek termik terbesar dimiliki oleh protein.

• Pada penelitian dengan konsumsi kalori 2331 (+/-36)


kJ didapatkan efek termik makanan selama 7 jam
setelah makan:
– Diet tinggi protein mengeluarkan energi sebesar 261 (+/-59) kJ,
– Diet tinggi karbohidrat mengeluarkan energi sebesar 92 (+/-67) kJ
– Diet tinggi lemak mengeluarkan energi sebesar 97 (+/-71) kJ.
European Journal of Clinical Nutrition (1997) 52, 482±488
2. Hepatitis A
2. Hepatitis A
• Treatment generally involves supportive care, with
specific complications treated as appropriate.
– Initial therapy often consists of bed rest.
– Nausea and vomiting are treated with antiemetics.
– Dehydration may be managed with hospital admission and
intravenous (IV) fluids.
– In most instances, hospitalization is unnecessary.
– The majority of children have minimal symptoms; adults
are more likely to require more intensive care, including
hospitalization.
– Acetaminophen may be cautiously administered but is
strictly limited to a maximum dose of 3-4 g/day in adults.

http://emedicine.medscape.com/article/177484-treatment#d9
3. Asma
• Definisi:
– Gangguan inflamasi kronik
saluran napas yang melibatkan
banyak sel dan elemennya.
– Inflamasi kronik mengakibatkan
hiperesponsif jalan napas yang
menimbulkan gejala episodik
berulang:
• mengi, sesak napas, dada terasa
berat, dan batuk-batuk terutama
malam dan atau dini hari.
– Episodik tersebut berhubungan
dengan obstruksi jalan napas yang
luas, bervariasi & seringkali
bersifat reversibel.
PDPI, Asma pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia.
GINA 2005
3. Asma
• Diagnosis asma didasari oleh gejala yang bersifat episodik, gejala batuk,
sesak napas, mengi, rasa berat di dada dan variabiliti yang berkaitan
dengan cuaca.

• Anamnesis yang baik cukup untuk menegakkan diagnosis, ditambah


dengan pemeriksaan jasmani dan pengukuran faal paru terutama
reversibiliti kelainan faal paru, akan lebih meningkatkan nilai diagnostik.

• Riwayat penyakit / gejala :


– Bersifat episodik, seringkali reversibel dengan atau tanpa pengobatan
– Gejala berupa batuk , sesak napas, rasa berat di dada dan berdahak
– Gejala timbul/ memburuk terutama malam/ dini hari
– Diawali oleh faktor pencetus yang bersifat individu
– Respons terhadap pemberian bronkodilator

• Tanda klinis: sesak napas, mengi, & hiperinflasi. Serangan berat: sianosis,
gelisah, sukar bicara, takikardi, penggunaan otot bantu napas.

PDPI. Asma: pedoman diagnosis & penatalaksanaan di Indonesia. 2004


3. Asma
• Manfaat pemeriksaan spirometri dalam diagnosis asma :
– Obstruksi jalan napas diketahui dari nilai rasio VEP1/ KVP < 75% atau
VEP1 < 80% nilai prediksi.
– Reversibilitas: perbaikan VEP1 ≥ 15% secara spontan, atau setelah
inhalasi bronkodilator (uji bronkodilator), atau setelah pemberian
bronkodilator oral 10-14 hari, atau setelah pemberian kortikosteroid
(inhalasi/ oral) 2 minggu.
– Menilai derajat berat asma

• Manfaat arus puncak ekspirasi dengan spirometri atau peak


expiratory flow meter:
– Reversibiliti, yaitu perbaikan nilai APE > 15% setelah inhalasi
bronkodilator (uji bronkodilator), atau bronkodilator oral 10-14 hari, atau
respons terapi kortikosteroid (inhalasi/oral) 2 minggu
– Variabilitas, menilai variasi diurnal APE yang dikenal dengan variabiliti
APE harian selama 1-2 minggu. Juga dapat digunakan menilai derajat
asma.

PDPI. Asma: pedoman diagnosis & penatalaksanaan di Indonesia. 2004


3. Asma
4. Sindrom Koroner Akut
Lokasi infark pada EKG Area Anatomik Arteri Koroner
V1-V6 Anterior Left anterior descending
V1-V3: anteroseptal Proximal LAD
V5-V6: apikal Distal LAD/LCx/RCA
II, III, aVF. Inferior Right coronary artery atau
cabang desendennya
I, aVL, V5, and V6. Lateral Left circumflex artery
ST depresi V1-V3, Posterior Right coronary artery atau
ST elevasi V7-9 left circumflex artery
ST depresi lead I, aVL, ventrikel kanan Right coronary artery
ST elevasi lead V1-4R (proksimal)

Pocket medicine. 5th ed. 2014.


Tatalaksana sindrom koroner akut dengan ST elevasi. PERKI. 2004.
5. Hipertrofi Ventrikel

Hipertrofi ventrikel kiri


• CTR> 50%,
• batas jantung kiri > 2/3
medial hemithorax kiri,
• apeks tertanam.

Hemitoraks kanan Hemitoraks kiri


Hipertrofi ventrikel kanan = melebihi 1/3 medial hemithorax kanan, apex terangkat ke atas,
menempel ke sternum
5. Hipertrofi Ventrikel
• Pembesaran atrium kanan:
– bentuk setengah bulatan,
– melebihi 1/3 diafragma atau 1/3 medial hemithorax kanan

• Pembesaran atrium kiri


– pinggang jantung mendatar/mencembung
6. Dispepsia
• Dispepsia merupakan rasa tidak nyaman yang berasal dari daerah
abdomen bagian atas.

• Rasa tidak nyaman tersebut dapat berupa salah satu atau beberapa gejala
berikut yaitu:
– nyeri epigastrium,
– rasa terbakar di epigastrium,
– rasa penuh setelah makan, cepat kenyang, rasa kembung pada saluran cerna
atas, mual, muntah, dan sendawa.

• Dispepsia yang telah diinvestigasi terdiri dari dispepsia organik &


fungsional.
– Dispepsia organik terdiri dari ulkus gaster, ulkus duodenum, gastritis erosi,
gastritis, duodenitis dan proses keganasan
– Untuk dispepsia fungsional, keluhan berlangsung setidaknya selama tiga bulan
terakhir dengan awitan gejala enam bulan sebelum diagnosis ditegakkan.

Konsensus Nasional Penatalaksanaan Dispepsia dan Infeksi Helicobacter pylori. 2014.


6. Dispepsia

Ya Tidak
7. Hipoglikemia pada DM
• Hipoglikemia ditandai dengan menurunnya kadar
glukosa darah <70 mg/dL.

• Derajat hipoglikemia:
– Hipoglikemia berat: pasien butuh orang lain untuk
mendapat asupan karbohidrat, glukagon, atau resusitasi
lainnya.
– Hipoglikemia simtomatik: GDS <70 mg/dL, gejala (+)
– Hipoglikemia asimtomatik: GDS <70 mg/dL, gejala (-)
– Hipoglikemia relatif: GDS >70 mg/dL, gejala (+)
– Probable hipoglikemia: gejala hipoglikemia tanpa periksa
GDS.

Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di Indonesia. 2015.


7. Hipoglikemia pada DM
• Penatalaksanaan hipoglikemia ringan:
– Glukosa 15-20 g (2-3 sendok makan) yang dilarutkan dalam air adalah
terapi pilihan.
– Pemeriksaan glukosa darah dengan glukometer dilakukan 15 menit
setelah pemberian terapi. Beri glukosa ulang bila masih hipoglikemia.
– Setelah glukosa darah normal, pasien diberikan makan/snack untuk
mencegah hipoglikemia berulang.

• Penatalaksanaan hipoglikemia berat


– Terapi parenteral dextrose 20% sebanyak 50 mL (bila terpaksa bisa
dengan dextrrose 40% sebanyak 25 mL), diikuti infus D5% atau D10%.
– Lakukan monitoring glukosa darah tiap 1-2 jam. Jika hipoglikemia
berulang, berikan dextrose 20% ulang.

Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di Indonesia. 2015.


8. Diabetes Mellitus
• Diagnosis KAD:
– Kadar glukosa 250
mg/dL
– pH <7,35
– HCO3 rendah
– Anion gap tinggi
– Keton serum (+)

Harrison’s principles of internal medicine


8. Diabetes Mellitus

American Diabetes Association. Hyperglycemic Crises in Patients With Diabetes Mellitus.


Diabetes care, Vol 24, No 1, January 2001
8. Diabetes Mellitus
• Prinsip pengobatan KAD:
1. Penggantian cairan dan garam yang hilang
2. Menekan lipolisis & glukoneogenesis dengan
pemberian insulin kerja cepat. Dimulai setelah
diagnosis KAD dan rehidrasi yang memadai.
3. Mengatasi stres pencetus KAD
4. Mengembalikan keadaan fisiologi normal,
pemantauan & penyesuaian terapi

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam


8. Diabetes Mellitus
• Hyperglycemic hyperosmolar state
– The prototypical patient is an elderly individual with type 2
DM, with a several-week history of polyuria, weight loss, and
diminished oral intake that culminates in mental confusion,
lethargy, or coma.
– The physical examination reflects profound dehydration and
hyperosmolality and reveals hypotension, tachycardia, and
altered mental status.
– Notably absent are symptoms of nausea, vomiting, and
abdominal pain and the Kussmaul respirations characteristic of
DKA.
– HHS is often precipitated by a serious, concurrent illness such as
myocardial infarction or stroke. Sepsis, pneumonia, and other
serious infections are frequent precipitants and should be
sought.

Harrison’s principles of internal medicine


9. Penyakit Endokrin

Hipotiroidisme

Kumar and Clark Clinical Medicine


9. Penyakit Endokrin
• Biomarker yang
digunakan untuk
mengukur status
yodium adalah ekskresi
yodium urine, ini
mendekati gambaran
asupan yodium.

• Ningtyas (2010)
menganjurkan
pengukuran yodium
urin 24 jam lebih,
sedangkan WHO
menganjurkan urin
casual (urin sewaktu).
10. Akantosis Nigrikans

• Akantosis nigrikans berhubungan dengan proliferasi keratinosit dan


fibroblas yang cepat di kulit.
• Hal itu dapat disebabkan oleh insulin atau insulin like growth factor
yang memicu sel epidermis.
• Pada pradiabetes atau DM tipe 2 insulin diproduksi lebih banyak
untuk mengimbangi resistensi insulin di perifer
11. Metabolisme Kalsium
• Hypoparathyroidism may occur as
a complication of thyroidectomy
– PTH released is inadequate 
hypocalcemia.
– Proximal tubular effect of PTH to
promote phosphate excretion is
lost  hyperphosphatemia
– Low level of 1,25-(OH)2D
– Less PTH is available to act in the
distal nephron  increase
calcium excretion
– Less PTH  less Mg reabsorption
at ansa Henle.

McPhee SJ, et al. Pathophysiology of disease: an introduction


to clinical medicine. 5th ed. McGraw-Hill; 2006.
11. Metabolisme Kalsium

Human Physiology.
11. Metabolisme Kalsium
11. Metabolisme Kalsium
12. OA

Kondrosit

Pembebanan repetitif, obesitas, usia tua


12. Artritis

• Osteoarthritis:  Gout arthritis:


– Penyempitan celah sendi (panah putih),  Acute gouty arthritis: soft tissue swelling.
– Penipisan kartilago  Advanced gout: the erosion are slightly
– Osteofit/spur (mata panah), removed from the joint space, have a
– Kista subkondral, rounded or oval shape, & are
characterized by a hypertrophic calcified
– Sklerosis subkondral/eburnation (panah "overhanging edge." The joint space may
hitam). be preserved or show osteoarthritic type
narrowing.
Current diagnosis & treatment in rheumatology. 2nd ed. McGraw-Hill; 2007.
Harrison’s principles of internal medicine. 18th ed. McGraw-Hill; 2011.
Heberden’s & Bouchard’s nodes

Penyempitan celah sendi

Penipisan kartilago

Osteofit (spur formation)

Sklerosis subkondral/eburnation

Harrison’s principles of internal medicine.


12. Artritis, RA

Current diagnosis & treatment in rheumatology. 2nd ed. McGraw-Hill; 2007.


Harrison’s principles of internal medicine. 18th ed. McGraw-Hill; 2011.
13. Sindrom Koroner Akut
• STEMI 2004 (ACC/AHA)
13. Sindrom
Koroner Akut
• STEMI 2004 (ACC/AHA)
13. Sindrom
Koroner Akut
NSTEMI 2007 ACC/AHA
• During an acute myocardial infarction, the EKG evolves through
three stages:
1. T-wave peaking followed by T-wave inversion (A and B, below)
2. ST-segment elevation (C)
3. The appearance of new Q waves (D)

The Only EKG Book You'll Ever Need. 8th ed. 2015.
• The amplitude, or height, of a normal T wave is one-third to two-thirds that of the
corresponding R wave.
• With the onset of infarction, the T waves become tall and narrow, a phenomenon
called peaking. These peaked T waves are often referred to as hyperacute T waves.
Shortly afterward, usually a few hours later, the T waves invert..

The Only EKG Book You'll Ever Need. 8th ed. 2015.
Perbandingan Penyebab dari gel. T tinggi
14. Acute Mountain Sickness

J Korean Med Assoc. 2007 Nov;50(11):1005-1015. Korean.


• AMS:
• insomnia, fatigue, dizziness, anorexia, and nausea.
• High altitude cerebral edema (HACE):
• impaired mental capacity, drowsiness, stupor, & ataxia
J Korean Med Assoc. 2007 Nov;50(11):1005-1015. Korean.
14. Acute Mountain Sickness

http://pharmaceuticalintelligence.com/tag/acute-high-altitude-sickness/
14. Acute Mountain Sickness
High altitude pulmonary edema
• In the setting of a recent gain in altitude, the presence of
the following:
– Symptoms: at least two of:
- dyspnea at rest
- cough
- weakness or decreased exercise performance
- chest tightness or congestion

– Signs: at least two of:


- crackles or wheezing in at least one lung field
- central cyanosis
- tachypnea
- tachycardia
15. ACLS
15. ACLS
• Kardioversi terbagi dua: synchronized dan unsynchronized
(defibrilasi)
– Kardioversi synchronized (ada yang menyebutnya kardioversi saja):
• Kejut listrik yang dilepaskan secara sinkron dengan gelombang R atau
kompleks QRS.
• Sewaktu mode sync dijalankan, lalu tombol shock ditekan, akan ada delay
untuk alat mendeteksi irama EKG pasien agar shock dilepaskan bersamaan
atau segera setelah puncak gelombang R.

– Defibrilasi (ada yang menyebutnya dengan kardioversi


unsynchronized):
• DC shock yang dilepaskan secara langsung, tanpa sinkronisasi dengan
gelombang EKG.

– Di Indonesia istilah kejut listrik lebih umum dipakai kardioversi


(synchronized) dan defibrilasi (unsynchronized) sehingga pada soal ini
dipilih defibrilasi unsynchronized untuk kasus VF.

https://acls-algorithms.com/synchronized-and-unsynchronized-cardioversion/
http://emedicine.medscape.com/article/1834044-overview
ILMU BEDAH
16. Kanker Tiroid
• Epidemiologi
- Merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang
terbanyak.
- Lebih banyak pada wanita
- Usia penderita <20 tahun atau >50 tahun
• Etiologi yang pasti belum diketahui.
• Beberapa faktor predisposisi:
 Penyinaran di daerah kepala leher dan dada.
 Stimulasi terus menerus TSH pada goitre.
 Hashimoto / Tiroiditis Otoimun
 Genetika yang abnormal.
 Kekurangan yodium atau kelebihan yodium.
 Penyakit Grave dan Stimulator Endogen.
 Inborn Error Metabolisme Tiroid.
Faktor Risiko
• Paparan radiasi pada tiroid
• Age and Sex
• Nodul jinakpaling sering pada wanita 20-40 years (Campbell,
1989)
• 5%-10% of these are malignant (Campbell, 1989)
• Laki-laki memiliki risiko lebih tinggi memiliki nodul yang ganas
• Family History
– History of family member with medullary thyroid carcinoma
– History of family member with other endocrine abnormalities
(parathyroid, adrenals)
– History of familial polyposis (Gardner’s syndrome)

optimized by optima
Gejala Klinis
• Biasanya, satu-satunya gejala yang diduga sebagai keganasan adalah
adanya massa tiroid teraba yang tidak nyeri atau kelenjar getah
bening yang membesar.
• Terkadang, pasien datang dengan gejala dan tanda-tanda yang
perlu diwaspadai untuk kemungkinan kondisi ganas.
• Gejala dan tanda tersebut misalnya:
– suara serak (akibat penekanan n. Laryngeus rekuren)
– nyeri lokal
– Disfagia
– sesak napas
– Hemoptisis
– nodul atau massa pada leher tidak nyeri yang cepat membesar
– Stridor
Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO:

• Tumor epitel maligna


– Karsinoma folikulare
Mc Kenzie membedakan kanker tiroid atas 4
– Karsinoma papilare
tipe yaitu : karsinoma papilare, karsinoma
– Campuran karsinoma folikulare-papilare
– Karsinoma anaplastik ( undifferentiated )
folikulare, karsinoma medulare dan karsinoma
– Karsinoma sel skuamosa anaplastik.
– Karsinoma Tiroid medulare
• Tumor non-epitel maligna Jenis kanker Persen
– Fibrosarkoma
Karsinoma tiroid papiller 75%
– Lain-lain
• Tumor maligna lainnya karsinoma tiroid folikuler 16 %
– Sarkoma
karsinoma tiroid medular 5%
– Limfoma maligna
– Haemangiothelioma maligna Undifferentiated 3%
– Teratoma maligna
• Tumor sekunder dan unclassified tumors karsinoma jenis lainnya 1%

56
Evaluation of the thyroid Nodule
(Physical Exam)
• Examination of the thyroid nodule: • Examine for ectopic thyroid
• consistency - hard vs. soft tissue
• Indirect or fiberoptic
• size - < 4.0 cm laryngoscopy
• Multinodular vs. solitary nodule – vocal cord mobility
– multi nodular - 3% chance of – evaluate airway
malignancy (Goldman, 1996) • Systematic palpation of the
– solitary nodule - 5%-12% neck
chance of malignancy • Metastatic adenopathy
(Goldman, 1996) commonly found:
• Mobility with swallowing – in the central
• Mobility with respect to compartment (level VI)
surrounding tissues – along middle and lower
portion of the jugular vein
• Well circumscribed vs. ill defined (regions III and IV) and
borders
optimized by optima
Evaluation of the Thyroid Nodule
• Blood Tests • Radioactive iodine
– Thyroid function tests – is trapped and organified
• thyroxine (T4) – can determine functionality of a
• triiodothyronin (T3) thyroid nodule
• thyroid stimulating hormone (TSH) – 17% of cold nodules, 13% of warm
– Serum Calcium or cool nodules, and 4% of hot
– Thyroglobulin (TG) nodules to be malignant
– Calcitonin • FNAB : Currently considered to be the
• USG : best first-line diagnostic procedure in
the evaluation of the thyroid nodule
– 90% accuracy in categorizing
nodules as solid, cystic, or mixed
(Rojeski, 1985)
– Best method of determining the
volume of a nodule (Rojeski, 1985)
– Can detect the presence of lymph
node enlargement and
calcifications

optimized by optima
• Foto USG

Gb.4 USG Ca Thyroid Papiler


(A)Gambaran kontur yang ireguler dan deformasi kapsul thyroid.
(B)Sonogram tranversal lobus kanan tampak focus echogenic punctat tanpa bayangan
akustik posterior, temuan mengarah pada kalsifikasi (panah)
(C)Sonogram transversal isthmus thyroid menunjukkan tumor dengan hipoechogenisitas
yang jelas dan batas irreguler(panah) dan tanpa halo hipoechoic
• USG Colour Doppler

Gambar USG dan USG Doppler Ca Folikuler


(A)gambaran USG Transversal menunjukkan lesi dengan batas jelas, heterogen,
padat iso-hypoechoic berbentuk nodul tiroid oval,menunjukkan lesi folikular.
(B)Gambaran doppler tranversal menunjukkan vaskularisasi intranodular (sentral)
dan perifer
CT-Scan Tiroid

Ca Thyroid Papiler pada CT Scan dengan Kontras gambaran carcinoma


thyroid bilateral berukuran kecil, perubahan substansi kistik di bagian
sentral, fokus berukuran kecil yang terkalsifikasi (gambar anak panah)
Classification of Malignant Thyroid
Neoplasms
• Papillary carcinoma • Medullary Carcinoma
• Follicular variant • Miscellaneous
• Tall cell • Sarcoma
• Diffuse sclerosing • Lymphoma
• Encapsulated • Squamous cell carcinoma
• Follicular carcinoma • Mucoepidermoid
• Overtly invasive carcinoma
• Minimally invasive • Clear cell tumors
• Pasma cell tumors
• Hurthle cell carcinoma
• Metastatic
• Anaplastic carcinoma – Direct extention
• Giant cell – Kidney
• Small cell – Colon
– Melanoma
optimized by optima
Well-Differentiated Thyroid Carcinomas (WDTC) -
Papillary, Follicular, and Hurthle cell
• Pathogenesis - unknown
• Papillary has been associated with the RET proto-
oncogene but no definitive link has been proven
(Geopfert, 1998)
• Certain clinical factors increase the likelihood of
developing thyroid cancer
• Irradiation - papillary carcinoma
• Prolonged elevation of TSH (iodine deficiency) - follicular
carcinoma (Goldman, 1996)
– relationship not seen with papillary carcinoma
– mechanism is not known

optimized by optima
WDTC - Papillary Carcinoma

• 60%-80% of all thyroid cancers • Lymph node involvement is


(Geopfert, 1998, Merino, 1991) common
• Histologic subtypes – Major route of metastasis is
• Follicular variant lymphatic
• Tall cell – Clinically undetectable lymph
• Columnar cell node involvement does not
worsen prognosis (Harwood,
• Diffuse sclerosing 1978)
• Encapsulated
• Prognosis is 80% survival at 10
years (Goldman, 1996)
• Females > Males
• Mean age of 35 years
(Mazzaferri, 1994)

optimized by optima
Papillary carcinoma • Micro Findings:
– Based on characteristic
– Most common form of architecture & cytological
thyroid cancer. feature.
– Twenties to forties, – Papillae formed by a central
fibrovascular stalk & covered by
associated with previous neoplastic epithelial cells.
exposure to ionizing – Psammoma bodies in the
radiation. papillary stalk, fibrous stroma or
between tumor cells.
Gross Findings: – Nuclear features:
• Round to slight oval shape.
– Solid, firm, grayish white • Pale, clear, empty or ground glass
lobulated lesion with appearance (Orphan Annie):
sclerotic center. empty of nucleus with irregular
thickened inner aspect of nuclear
membrane.
• Pseudo-inclusion: deep
cytoplasmic invagination and
result in nuclear acidophilic,
inclusion-like round structures,
sharply outlined and eccentric,
with a crescent-shaped rim of
compressed chromatin on the
side.
• Grooves: coffee-bean like.
WDTC - Follicular Carcinoma

• 20% of all thyroid malignancies


• Women > Men (2:1 - 4:1) (Davis, 1992, De Souza, 1993)
• Mean age of 39 years (Mazzaferri, 1994)
• Prognosis - 60% survive to 10 years (Geopfert, 1994)
• Metastasis
– angioinvasion and hematogenous spread
– 15% present with distant metastases to bone and lung
• Lymphatic involvement is seen in 13% (Goldman, 1996)

optimized by optima
Medullary Thyroid Carcinoma

• 10% of all thyroid malignancies


• 1000 new cases in the U.S. each year
• Arises from the parafollicular cell or C-cells of
the thyroid gland
• derivatives of neural crest cells of the branchial arches
• secrete calcitonin which plays a role in calcium metabolism

optimized by optima
Medullary Thyroid Carcinoma
• Diagnosis
• Labs: 1) basal and pentagastrin stimulated serum
calcitonin levels (>300 pg/ml)
2) serum calcium
3) 24 hour urinary catecholamines
(metanephrines, VMA, nor-metanephrines)
4) carcinoembryonic antigen (CEA)
• Fine-needle aspiration
• Genetic testing of all first degree relatives

optimized by optima
Anaplastic Carcinoma of the Thyroid

• Highly lethal form of thyroid cancer


• Median survival <8 months (Jereb, 1975, Junor, 1992)
• 1%-10% of all thyroid cancers (Leeper, 1985, LiVolsi, 1987)
• Affects the elderly (30% of thyroid cancers in patients
>70 years) (Sou, 1996)
• Mean age of 60 years (Junor, 1992)
• 53% have previous benign thyroid disease (Demeter, 1991)
• 47% have previous history of WDTC (Demeter, 1991)

optimized by optima
Management
• Surgery is the definitive management of thyroid cancer, excluding
most cases of ATC and lymphoma
• Types of operations:
– lobectomy with isthmusectomy
• minimal operation required for a potentially malignant thyroid
nodule
– total thyroidectomy –
• removal of all thyroid tissue
• preservation of the contralateral parathyroid glands
– subtotal thyroidectomy
• anything less than a total thyroidectomy

optimized by optima
Penatalaksanaan

73
17. Priapism - definition/background
• Ereksi penis/klitoris yang persisten dan nyeri
tanpa keinginan seksual (purposeless
erection)
• Seringkali idiopatik
• Dapat berkaitan dengan beberapa penyakit
sistemik
• Terkadang terlihat setelah penyuntikan intra-
cavernosal
Priapism - causes
• Psychotropic drugs • calcium-channel
– phenothiazines blockers
– butyrophenones • anti-coagulants
• hydralazine • tamoxifen
• prazosin, labetolol, • omeprazole
phentolamine and • hydroxyzine
other -blockers
• cocaine, marijuana, and
• testosterone ethanol
• metoclopramide
Priapism - treatment
• Karena pharmacological • Aspiration and irrigation
agents – Untuk priapismus yang
– Terbutaline 5 mg po lebih dari 2 jam
diulang dalam 15 – discuss with urologist if at
minutesresolusi pada all possible
1/3 of patients – Harus memberitahukan
– Injeksi intracavernous dari pada pasien bahwa terapi
-adrenergic dapat meyebabkan
• phenylephrine 100 to 500 impotensi yang permanen
mcg (put 10 mg in 500cc – conscious sedation may be
NSS  20 mcg/ml. Inject
10 to 20 cc every 5-10 necessary
minutes (maximum - 10
doses)
– Blok N. Dorsalis Penis
Kelainan Tanda & Gejala
Fimosis Ketidakmampuan untuk meretraksi kulit distal yang
melapisi glans penis
Parafimosis Kulit yang ter-retraksi tersangkut/ terjebak di belakang
sulcus coronarius
Peyronie’s disease Inflamasi kronik tunica albuginea, suatu kelainan jaringan
ikat yang berkaitan dengan pertumbuhan plak fibrosa,
menyebabkan nyeri, kurvatura abnormal, disfungsi ereksi,
indentasi, loss of girth and shortening
Detumescence erection Detumescence adalah kebalikan dari ereksi, dimana darah
meninggalkan erectile tissue, kembali pada keadaan
flaccid.
18. Appendisitis
Alvarado Score
19. Indikasi rawat pasien luka bakar (LB)
• LB derajat II > 10 % ( < 10 • LB Listrik / Petir dengan
tahun / > 50 tahun ). kerusakan jaringan
• LB derajat II > 20 % ( 10 – dibawah kulit
50 tahun ) • LB Kimia / Radiasi /
• LB derajat II > 30 % ( 10 – Inhalasi dengan penyulit.
50 tahun )ICU • LB dengan penyakit
• LB yang mengenai : Penyerta.
wajah, leher, mata, • LB dengan Trauma
telinga, tangan, kaki, Inhalasi
sendi, genitalia.
• LB derajat III > 5 %, semua
umur.

http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview#showall
Indikasi resusitasi cairan
• American Burn • Unit Luka Bakar RSCM
Association – LB derajat II > 10 % ( < 10
– LB derajat II > 10 % ( < 10 tahun / > 50 tahun ).
tahun / > 50 tahun ). – LB derajat II > 15% ( 10 –
– LB derajat II > 20 % ( 10 – 50 tahun )
50 tahun )
• Cairan RL 4cc x BB (Kg)x
% luas luka bakar
(Baxter) dibagi 8 jam
pertama dan 16 jam
berikutnya
http://emedicine.medscape.com/article/1277360
SOP Unit Pelayanan Khusus Luka Bakar RSUPNCM 2011
To estimate scattered burns: patient's
palm surface = 1% total body surface Total Body
area
Surface Area

Parkland formula = baxter formula

http://www.traumaburn.org/referring/fluid.shtml
20. Buerger’s Disease (Thrombangiitis Obliterans)
• Berkaitan dengan cigarette smoking
• Lesi oklusif sering terjadi pada arteri muskular, dengan
predileksi pembuluh darah tibial.
• Gejala
– nyeri saat aktifitas dan berkurang saat istirahat, bila sudah
parah, nyeri juga saat beristirahat
– gangrene, ulserasi
– Berkurang dengan berhenti merokok
• Trombophlebitis superfisial rekuren (“phlebitis
migrans”)
• Epidemiologi : pada dewasa muda, perokok berat, dan
tidak ada faktor risiko aterosklerotik yang lain.
• Pemeriksaan angiography - diffuse occlusion of distal
extremity vessels
• Progresi penyakit - distal ke proximal
Buerger’s treatment
• Rawat RS
• Memastikan diagnosis dan arterial imaging.
• Vasoactive dilation is done during initial
admission to hospital, along with debridement of
any gangrenous tissue.
• Tatalaksana selanjutnya diberikan bergantung
keparahan dan derajat nyeri
• Penghentian rokok menurunkan insidens
amputasi dan meningkatkan patensi dan limb
salvage pada pasien yang melalui surgical
revascularisation
Vasoactive drugs
• Nifedipine dilatasi perifer dan meningkatkan
aliran darah distal
– Diberikan bersamaan dengan penghentian rokok,
antibiotik dan iloprost
• Pentoxifylline and cilostazol have had good
effects, although there are few supportive data.
Pentoxifylline has been shown to improve pain
and healing in ischaemic ulcers. Cilostazol could
be tried in conjunction with or following failure of
other medical therapies (e.g., nifedipine).
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1148/treatment/step-by-
step.html
CT-angiografi menunjukan stenosis
segmental arteri tungkai bawah
Disorder Onset Etiology Clinical Feat.
Buerger Disease chronic Segmental vascular Intermitten claudicatio,Smoking
inflammation
Polyarteritis nodosa acute immune complex– Fever,Malaise,Fatigue,Anorexia,
induced disease weight loss,Myalgia,Arthralgia in large
necrotizing joints,polyneuropathy, cerebral
inflammatory lesions ischemia, rash, purpura, gangrene,
small and medium- Abdominal pain, does not involve the
sized arteries lungs

Vasculitis hypersensitif Acute/ Circulating immune a small vessel vasculitis,usually affect


chronic complexes → skin, but can also affect joints,
drugs,food,other gastrointestinal tract, and the kidneys
unknown cause → itching, a burning sensation, or
pain, purpura
Wegener chronic autoimmune tissue destruction of upper
granulomatosis respiratory tract (sinuses, nose, ears,
and trachea *the “windpipe”+), the
lungs, and the kidneys
Takayasu arteritis chronic unknown of systolic blood pressure difference
inflammatory (>10 mm Hg) between arms,
proscess pulselessness,bruit a.carotid
21. Humerus Fractures
Proximal Humerus Fractures
• Clinical Evaluation
– Patients typically present with arm held close to chest by
contralateral hand. Pain and crepitus detected on
palpation
– Careful NV exam is essential, particularly with regards to
the axillary nerve. Test sensation over the deltoid.
Deltoid atony does not necessarily confirm an axillary
nerve injury
Humeral Shaft Fractures
• Clinical evaluation
– Thorough history and
physical
– Patients typically present
with pain, swelling, and
deformity of the upper arm
– Careful NV exam important
as the radial nerve is in close
proximity to the humerus
and can be injured
Humeral Shaft Fractures
• Holstein-Lewis Fractures
– Distal 1/3 fractures
– May entrap or lacerate radial nerve as the fracture passes
through the intermuscular septum
THE HUMERUS
Nerves related to the humerus :
1- The circumflex (axillary) N. may be injured
in fracture of surgical neck .
2- The radial N. (which lies in the spiral groove
) may be injured in fracture of the middle of
the shaft .
3- The ulnar N. may be injured in
fracture of the lower end (the medial
epicondyle)
• Origin: Root value; (C 5 & 6).
• Posterior cord of brachial plexus. Axillary Nerve
• Course:
• It passes downward and laterally
along the posterior wall of the
axilla, then it exit the axilla.
• Then, it passes posteriorly around
the surgical neck of the humerus.
• It is accompanied by the posterior
circumflex humeral vessels.
• Branches:
• Motor to the:
• Deltoid and teres minor muscles.
• Sensory:
• Superior lateral cutaneous nerve
of arm that loops around the
posterior margin of the deltoid
muscle to innervate the skin over
that region.
Axillary Nerve
Lesion 1
• The axillary nerve is
commonly injured 3
due to:
1. Fracture of
surgical neck of
the humerus.
2. Downward 2
dislocation of
the shoulder
joint
3. Compression of
the nerve from
the incorrect
use of crutches.
Axillary Nerve Lesion
Affects:
• Motor:
• Paralysis of the deltoid and teres
minor muscles.
• Impaired abduction of the
shoulder (20-90˚).
• The paralyzed deltoid wastes.
• As the deltoid atrophies, the
rounded contour of the shoulder
is lost and becomes flattened
compared to the uninjured side.
• Sensory:
• Loss of sensation over the lateral
side of the proximal part of the
arm.
22. Management BPH
• Lifestyle modification
– Mengurangi intake cairan
– Stop diuretik bila memungkinkan
– Hindari minum air/alkohol/kafein di malam
hari
– Kosongkan kandung kemih sebelum
perjalanan atau rapat
Management
• Alpha blockers • 5 alpha reductase inhibitors
o Mereduksi Volume prostat
o Memperbaiki tonus otot o Reduces risk of prostate cancer,
polos prostat dan vesika increases risk of high grade disease
urinaria • Combined therapy
o Lebih efektif dibandingkan o Men with large prostate > 40g or
5 alpha reductase PSA >4 or moderate to severe
inhibitors symptoms combined therapy will
prevent 2 episodes of clinical
o Tamsulosin and alfuzosin progression per 100men over 4yrs.
require no dose titration Much less effective for men with
smaller prostates
o European Association of Urology
recommendation
o Alpha 1-blockers can be offered to
men with moderate-to-severe LUTS
due to BPH
• Alpha 1 Blockers
– Alfuzosin HCL
– Doxazosin mesylate
– silodosin
– Tamsulosin HCL
– Terazosin HCL

http://www.medscape.org/viewarticle/541739_2
http://www.medscape.org/viewarticle/456664
Yasukawa (2001)
• During 13-week double- • Tamsulosin can be used in
blind administration of BPH patients who are
once-daily tamsulosin or hypertensive without any
placebo, no statistically restrictions on blood
significant differences pressure control
were observed in blood medication
pressure or heart rate
among normotensive,
controlled hypertensive,
and uncontrolled
hypertensive patients
23. Pediatrics Fractures
• Tulang yang sedang tumbuh: tulang cenderung
membengkok (BOW) daripada patah (BREAK).
• Gaya kompresifFraktur TORUS/ BUCKLE.
• Fraktur greenstickmenyebabkan patah pada satu
bagian korteks tulang, sedangkan korteks yang lain
hanya membengkok (BOWING/ BENDS).
• Pada anak dengan usia yang masih sangat muda,
tidak menyebabkan korteks tulang patah plastic
deformation/ bowing.
Fractures Peculiar to Children
A. Torus or buckling
B. Greenstick
C. Bowing
D. Epiphyseal

Often only incomplete


fracture line is seen

A B C D
• break in only one
cortex= GREENSTICK
fracture
• The other cortex only
BENDS
Fraktur Lempeng Epifise
• Salter-Harris
Classification
– Only used for pediatric
fractures that involve the
growth plate (physis)
– Five types (I-V)
– Most active
growthepiphysis
I – S = Slip (separated or straight across). Fracture of the cartilage of the
physis (growth plate)
II – A = Above. The fracture lies above the physis, or Away from the joint.
III – L = Lower. The fracture is below the physis in the epiphysis.
IV – TE = Through Everything. The fracture is through the metaphysis,
physis, and epiphysis.
V – R = Rammed (crushed). The physis has been crushed.
http://www.merckmanuals.com/professional/injuries_poisoning/fractures_dis
locations_and_sprains/fractures.html
24. Divertikulum Meckel
• Divertikulum Meckel dialami sekitar 2%-4% dari populasi.
• Keadaan malformasi dari traktus gastrointestinaldengan
adanya persistensi dari duktus vitello-intestinal/
omphalomesenterik yang gagal mengalami penutupan dan
absorpsi.
• Komplikasi:
– Ulkus
– Pendarahankomplikasi yang tersering terjadi yaitu sebanyak 20-30%
– obstruksi usus kecil
– Divertikulitis
– perforasi

Sagar J, Kumar V, Shah DK. Meckel’s diverticulum: a systematic review. J R Soc Med.
2006;99:501-505.
Divertikulum Meckel adalah kelainan bawaan yang mengikuti “rule of two”
(kelainan bawaan serba dua), yaitu :
• Kelainan kongenital yang paling sering terjadi dengan prevalensi 2%
populasi
• Perbandingan kejadian antara laki-laki dan perempuan adalah 2 : 1
• Ditemukan 2 kaki (sekitar 60 cm) dari valvula ileosekal (valvula Bauhini)
• Di dalamnya mungkin terdapat dua jenis jaringan heteropik, yaitu mukosa
lambung dan jaringan pankreas
• Dua penyakit dapat timbul di dalamnya,yaitu divertikulitis dan tukak
peptik
• Dua penyulit yang dapat terjadi, yaitu perforasi pada divertikulitis akut
atau tukak peptik dan perdarahan tukak peptik
• Sebagian besar pasien menunjukkan gejala-gejala divertikulum Meckel
pada usia di bawah 2 tahun.

Sagar J, Kumar V, Shah DK. Meckel’s diverticulum: a systematic review. J R Soc Med.
2006;99:501-505.
Gambaran Klinis dan Komplikasi
• Kebanyakan dari pasien yang menderita Divertikulum Meckel
tidak menunjukkan gejala
• kelainan ini lebih sering ditemukan secara insidental pada
pemeriksaan barium maupun laparotomi.
• Gejala yang timbul pada kelainan ini lebih cenderung akibat dari
komplikasi yang timbul.
• Komplikasi:
• Obstruksi usus (35%)
• pendarahan (32%)  brick red/ current jelly stool
• diverticulitis (22%)
• kelainan umbilikus (10%)
• Hernia littrehernia containing a Meckel's diverticulum
• Disebut juga Also known as a persistent omphalomesenteric duct hernia.
• neoplasma.
Jenis-jenis kelainan tubulus
omphalomesenterik.
a. Fistula umbilikoileal,
b. Sinus duktus omphalomesenterik,
c. Kista duktus omphalomesenterik,
d. Pita fibrosis,
e. Divertikulum Meckel dengan paten pita
fibrosis,
f. Divertikulum Meckel dengan obliterasi
penuh
Pemeriksaan penunjang imaging:
A. Studi barium dengan gambaran lipatan triradiate,
B. Technetium-99m-labeled RBC Study menunjukkan adanya perdarahan kuadran kanan bawah,
C. Angiografi dengan gambaran arteri vitellointestinal,
D. Skintigrafi Tc-99m pertechnetate dengan gambaran fokus small uptake atau hotspot,
E. Enteroklisis dengan gambaran kelainan pengisian elongasi tubulus,
F. CT-scan dengan gambaran divertikulum distended fluid-filled dengan leher pendek,
G. CT-scan pelvis dengan gambaran Divertikulum Meckel berupa blind ending segmen tubulus
usus,
H. USG transverse abdomen kanan bawah dengan gambaran target-like mass dengan sentral
hipoechogendari inti lemak mesenteric yang dikelilingi oleh dinding divertikulum dan usus,
I. USG longitudinal pelvis dengan gambaran blind-ending dan kista seperti tubulus berisikan
echo internal dengan debris,
J. CT-scan dengan gambaranenterolit pada leher divertikulum.
25. Komplikasi padaTotal Hip Arthroplasty –
Heterotopic Ossification
• Pembentukan tulang pada Terapi
jaringan yang secara normal – Pemanasan handuk
tidak menunjukkan sifat hangat, infrared
ossifikasi – Radiasi pre-op/post-op
– Sendi bengkak, nyeri, hangat
– Seringkali terjadi
500- 1000 Rad
pengurangan range of “lindungi implant”
movement – Indometasin
– Dapat terjadi sejak 2 minggu
post op – Ibuprofen
– Dapat berlanjut menjadi – Diphosphonates
pembentukan tulang
ekstensif dalam 3 bulan

Ashton et al. Prevention of heterotopic bone formation in high risk patients post-total hip
arthroplasty. Journal of Orthopaedic Surgery 2000, 8(2): 53–57
Teknik: Total Hip Replacement
• Femoral head impaction  Final implant
26. Electrical Injury
• Injury by 3 mechanisms
– Injury from current flow (direct contact)
– Arc injury (electricity passes through air)
• Electricity arcs at a temperature of 4000C, causing flash
burns
– Flame injury by ignition of clothing or
surroundings
Types of electrical injury

Electrical injury

Arc Injury
High voltage
Low voltage (flash burn
(>1000V) Lightning
(<1000V) type injury)
High voltage versus low voltage
• High voltage (>1000V) injuries tend to have
higher rates of complications
– Amputations, fasciotomies
– Compartment syndrome
– Longer hospital stays, ICU stays, mechanical
ventilation
– Cardiac dysrhythmias, acute renal failure
– Higher body surface area burn
Clinical features
• Head and neck • Nervous system
– Tympanic membrane – Brain
rupture • Loss of consciousness
– Temporary hearing loss (usually transient)
– Cataracts – may happen • Respiratory arrest
immediately or be delayed • Confusion, flat affect,
memory problems
• Cardiovascular system • Seizures
– Dysrhythmias – asystole, – Spinal cord injury either
VF  cardiac arrest immediate or delayed
– May also cause transient – Peripheral nerve damage
ST elevation, QT
prolongation, PVCs, Atrial
fibrillation, bundle branch
blocks
Clinical features
• Skin
– Thermal burns at contact points
– Kissing burn – current causes
flexion of extremity  burns at
flexor creases http://www.forensicmed.co.uk/wounds/bu
rns/chemical-and-electrical-burns/
– Burns around mouth common in (accessed July 2012)

children who chew on electrical


cord
• * Careful with these as
separation of eschar can cause
delayed bleeding of labial artery
Rosen’s Emergency Medicine. Chapter
140 page 1897 -see references at end of
presentation for full reference
Electrical burn - fasciotomy
• Extremities
– Compartment syndrome –
requires fasciotomies
– Damaged muscle  massive
release myoglobin 
rhabdomyolysis  renal failure
• Vascular
– Thrombosis of vessels
– Damage to vessel walls 
delayed rupture and
hemorrhage
• Skeletal system
– Fractures/dislocations from
trauma or from tetanic muscle
contractures (e.g. shoulder
dislocations)

http://burnssurgery.blogspot.ca/2012/07/electrical-contract-burns-
bilateral.html#!/2012/07/electrical-contract-burns-bilateral.html (accessed Sept 2012)
Electrical injury Management
• ABCs, ATLS
• Dysrhythmias – ACLS
• Manage trauma and orthopedic injuries
• Consider need for amputations, fasciotomies, escharotomies
• Consider myoglobinuria and rhabdomyolysis
• Splinting, burn and wound care
• Consider need for cardiac monitoring
– Abnormal ECG, dysrhythmia, loss of consciousness, high voltage
injury
• Consider transfer to burn centre
Out of hospital ED initial
management management
• Ensure scene safety • ABCs, ACLS, trauma
– Careful for live lines on the management as needed
scene • Fluid resuscitation
• ACLS protocols as needed – Parkland formula not helpful
• Fluid resuscitation with here as surface wounds not
saline or ringers lactate reflective of more extensive
internal damage
• Spine immobilization if – Fluids to maintain urine
suspected trauma output 1-1.5 cc/kg/hrfor
rhabdomyolysis management
• ECG
• Analgesia!
Cardiac monitoring
Low voltage injury Loss of High voltage injury
< 1000 V consciousness > 1000 V
or
Normal ECG
Documented Normal ECG
dysrhythmia
Discharge home or
??
Abnormal ECG
Low risk patients Intermediate
risk patients
Admission with telemetry

High risk patients


Other cardiac issues
• Time of monitoring
not known – usually
up to 24 hours, but
data limited
• CK-MB may not be
accurate at
diagnosing cardiac
injury

Electrical Injuries: A Review For The Emergency Clinician Czuczman AD, Zane RD. October 2009; Volume
11, Number 10
Extremity injury
• Monitor for compartment syndrome
– Feel compartments, assess for pain on passive extension,
paraesthesias etc
– Compartment pressures should be < 30 mmHg
– Fasciotomy if needed
• May need carpal tunnel release if arm involvement
• Amputate non viable extremities/digits
• Splint in position of safety to prevent contractures
Lightning injuries – clinical features
 Special case as is a massive • Cardiac
current impulse for a very – Usually asystole instead
short time of Vfib
 Short time duration means • ENT
minimal burns, tissue – Perforated tympanic
destruction membranes,
 Main cause of death is displacement of ossicles
cardiac arrest – Cataracts (often delayed)
 Higher mortality than other • Psychiatric
electrical injuries
– PTSD, depression,
chronic fatigue
Lightning injuries continued...
• Neurologic
– LOC, confusion, anterograde amnesia,
paraesthesias
– Keraunoparalysis – transient paralysis of lower
limbs (sometime upper) that are cold, mottled,
blue and pulseless – usually self resolves in few
hours
Lightning injuries - burns
4 patterns of burns http://www.scienceinseconds.com
/blog/By-the-Power-of-Zeus
(accessed July 2012)

Linear
Punctate
http://atlas-
emergency-
medicine.org.ua/ch.1
6.htm (accessed
Feathering July 2012)

Thermal

http://atlas-
emergency-
medicine.org.ua/ch.1 Feathering
6.htm (accessed
July 2012)

Punctate

Linear
Lightning injuries - management
• ECG
• Cardiac biomarkers if ECG abnormal, chest
pain, altered mentation
• CT head if altered mentation
• Does not usually require aggressive fluid
resuscitation, fasciotomies etc
27. Snake Bite
• Bisa ular (venom) terdiri dari 20 atau lebih komponen
sehingga pengaruhnya tidak dapat diinterpretasikan
sebagai akibat dari satu jenis toksin saja.
• Bisa ular terdiri dari beberapa polipeptida yaitu
fosfolipase A, hialuronidase, ATP-ase, 5 nukleotidase,
kolin esterase, protease, fosfomonoesterase, RNA-ase,
DNA-ase. Enzim ini menyebabkan destruksi jaringan
lokal, bersifat toksik terhadap saraf, menyebabkan
hemolisis atau pelepasan histamin sehingga timbul
reaksi anafilaksis. Hialuronidase merusak bahan dasar
sel sehingga memudahkan penyebaran racun.
De Jong W., 1998. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC: Jakarta
Diagnosis gigitan ular berbisa tergantung pada keadaan bekas gigitan
atau luka yang terjadi dan memberikan gejala lokal dan sistemik
sebagai berikut (Dreisbach, 1987):
• Gejala lokal : edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis (dalam
30 menit – 24 jam)
• Gejala sistemik : hipotensi, kelemahan otot, berkeringat, mengigil,
mual, hipersalivasi, muntah, nyeri kepala, dan pandangan kabur
• Gejala khusus gigitan ular berbisa :
– Hematotoksik: perdarahan di tempat gigitan, paru, jantung, ginjal,
peritoneum, otak, gusi, hematemesis dan melena, perdarahan kulit
(petekie, ekimosis), hemoptoe, hematuri, koagulasi intravaskular
diseminata (KID)
– Neurotoksik: hipertonik, fasikulasi, paresis, paralisis pernapasan,
ptosis oftalmoplegi, paralisis otot laring, reflek abdominal, kejang dan
koma
– Kardiotoksik: hipotensi, henti jantung, koma
– Sindrom kompartemen: edema tungkai dengan tanda – tanda 5P
(pain, pallor, paresthesia, paralysis pulselesness), (Sudoyo, 2006)
Bisa Ular

Neurotoksin
• jenis racun yang menyerang sistem saraf.
• Bekerja cepat dan cepat diserap
• Racun jenis ini melumpuhkan otot-otot hingga otot pernafasan, yang
dapat menyebabkan kematian gagal napas
• Mulai bergejala dalam hitungan menit setelah tergigitmengalami
kelemahan yang progresif.
• Kematian terjadi setelah 5-15 jam
• Contoh jenis ular yang memiliki racun neurotoksin adalah jenis elapidae
seperti ular Kobra
• Gejala yang segera muncul:
– Sensasi seperti ditusuk jarum pada tempat gigitan, akan menyebar keseluruh
tubuh dalam 2-5 menit setelah gigitan
– Udem minimal disekitar tempat gigitantidak meluas
– Gigitannya sendiri tidak nyeri

http://www.chm.bris.ac.uk/webprojects2003/stoneley/types.htm
Gejala Lain Neurotoksin:
• Fang marks • Tremor otot(fasiciculation)
• Nyeri abdomen dan otot Menyerang motor neuron
Abdominal • Midriasis
• Halusinasi and confusion
• Drowsiness.
• Hipotensi
• Ptosis
• Takikardia atau bradikardi
• Paralisis otot leherkepala
• Paralisis flaksid
terkulai
• Chest tightness.
• Hilangnya koordinasi otot
• Respiratory distress.
• Kesulitan berbicara 20
• Respiratory muscle paralyses.
minutes setelah gigitan
• Gelisah/REstlessness.
• Mual dan muntah
• Kehilangan kontrol terhadap
• Disfagia Konstriksi esofagus fungsi tubuhinkontinensia
• Peningkatan salivasikarena • Koma
tidak dapat menelan • Mati
• Peningkatan produksi keringat
http://www.snakes-uncovered.com/Neurotoxic_Venom.html
Hemotoksin
• jenis racun yang menyerang sistem sirkulasi
darah dalam tubuh, terdapat pula enzim
pemecah protein (proteolytic).
• Akibatnya sel-sel darah akan rusak dan terjadi
penggumpalan darah, pembengkakan di
daerah sekitar luka gigitan,
• beberapa menit saja korban akan merasakan
sakit yang dan terasa panas yang luar biasa.
Derajat Parrish (Gigitan Ular)
• Derajat 0 • Derajat 2
– Tidak ada gejala sistemik – Sama dengan derajat 1
setelah 12 jam – Ptechiae, echimosis
– Pembengkakan minimal – Nyeri hebat dalam 12 jam
diameter 1 cm pertama
• Derajat 1 • Derajat 3
– Bekas gigitan 2 taring – Sama dengan derajat 2
– Bengkak dengan diameter – Syok dan distress
1-5 cm pernafasan/ptechiae,
– Tidak ada tanda-tanda echimosis seluruh tubuh
sistemik sampai 12 jam • Derajat 4
– Sangat cepat memburuk
Menurut Schwartz (Depkes,2001) gigitan ular dapat di klasifikasikan sebagai
berikut:

Derajat Venerasi Luka gigit Nyeri Udem/ Eritem Tanda sistemik

0 0 + +/- <3cm/12> 0
I +/- + + 3-12 cm/12 jam 0

II + + +++ >12-25 cm/12 jam +


Neurotoksik,
Mual, pusing, syok

III ++ + +++ >25 cm/12 jam ++


Syok, petekia, ekimosis

IV +++ + +++ >1 ekstrimitas ++


Gangguan faal ginjal,
Koma, perdaraha
Tindakan Penatalaksanaan
Sebelum penderita dibawa ke pusat
pengobatan, beberapa hal yang perlu
diperhatikan adalah
• Penderita diistirahatkan dalam posisi
horizontal terhadap luka gigitan
• Penderita dilarang berjalan dan
dilarang minum minuman yang
mengandung alkohol
• Apabila gejala timbul secara cepat
sementara belum tersedia antibisa,
ikat daerah proksimal dan distal dari
gigitan. Kegiatan mengikat ini kurang
berguna jika dilakukan lebih dari 30
menit pasca gigitan. Tujuan ikatan
adalah untuk menahan aliran limfe,
bukan menahan aliran vena atau
ateri. Gambar: Imobilisasi bagian tubuh
menggunakan perban.
• Setelah penderita tiba di pusat pengobatan diberikan terapi suportif
sebagai berikut:
• Penatalaksanaan jalan napas
• Penatalaksanaan fungsi pernapasan
• Penatalaksanaan sirkulasi: beri infus cairan kristaloid
• Beri pertolongan pertama pada luka gigitan: verban ketat dan luas diatas luka,
imobilisasi (dengan bidai)
• Ambil 5 – 10 ml darah untuk pemeriksaan: waktu trotombin, APTT, D-dimer,
fibrinogen dan Hb, leukosit, trombosit, kreatinin, urea N, elektrolit (terutama
K), CK. Periksa waktu pembekuan, jika >10 menit, menunjukkan kemungkinan
adanya koagulopati
• Apus tempat gigitan dengan dengan venom detection
• Beri SABU (Serum Anti Bisa Ular, serum kuda yang dilemahan), polivalen 1 ml
berisi:
– 10-50 LD50 bisa Ankystrodon
– 25-50 LD50 bisa Bungarus
– 25-50 LD50 bisa Naya Sputarix
– Fenol 0.25% v/v
• Teknik pemberian: 2 vial @5ml intravena dalam 500 ml NaCl 0,9%
atau Dextrose 5% dengan kecapatan 40-80 tetes/menit. Maksimal
100 ml (20 vial). Infiltrasi lokal pada luka tidak dianjurkan.
SABU
Indikasi SABU adalah adanya
gejala venerasi sistemik dan
edema hebat pada bagian luka.
Pedoman terapi SABU mengacu
pada Schwartz dan Way (Depkes,
2001):
• Derajat 0 dan I tidak
diperlukan SABU, dilakukan
evaluasi dalam 12 jam, jika
derajat meningkat maka
diberikan SABU
• Derajat II: 3-4 vial SABU
• Derajat III: 5-15 vial SABU
• Derajat IV: berikan
penambahan 6-8 vial SABU
28. Sprained wrist
• Cedera ligamen pergelangan tangan
• Grading
– Grade 1. Mild sprain, terjadi karena peregangan
(stretched) ligamen, namun tidak terdapat robekan.
– Grade 2. Moderate sprain, terjadi robekan partial dari
ligamen. Dapat menyebabkan penurunan fungsi.
– Grade 3. Severe sprain, ligamen terputus.
Memerlukan tindakan opersi. Menyebabkan fraktur
avulsi akibat tarikan dari ligamen yang terputus.
• Penyebab, paling sering
karena terjatuh dengan
posisi tangan
hiperekstensi.
• Gejala
– Bengkak
– Nyeri saat trauma terjadi
– Nyeri persisten saat
menggerakan tangan
– Hematom/ eritem
– Peningkatan suhu
– ROM terbatas

http://orthoinfo.aaos.org/
Pemeriksaan Penunjang
• X-ray: melihat adanya
fraktur.
• Pemeriksaan lain: MRI,
CT scan, dan
arthrogram.

The arrow points to a gap between the


scaphoid and lunate bones, indicating a
complete tear of the Scapho-Lunate
ligament.
Tatalaksana
• Pertolongan pertama: • Non-surgical: wrist splint
– Rest, sekurang-kurangnya minimal 1minggu.
48 jam. Komplikasi: kaku
– Ice, untuk mengurangi sendiperlu dilakukan
bengkak, penggunaan fisioterapi.
selama 20menit dalam
satu waktu. • Surgical: indikasi pada
– Compress, menggunakan cedera grade 3.
verban elastik. Dilanjutkan dengan
– Elevation, lokasi cedera fisioterapi untuk
lebih tinggi dibandinkgan mengembalikan ROM.
jantung.
29. Urachal abnormalities
• Kegagalan penutupan dari urachus
menghasilkan duktus urachus persisten
• Komplit atau parsial
• < 1/1000 live births
• Peradangan atau keluarnya cairan dari
umbilikus
• USG, CT, contrast studies, atau injeksi zat
pewarnaconfirm diagnosis

the beefy red


appearance of the
umbilical end of a patent
urachus
• Patent Urachus (50%)
• Urachal cyst (30%)
• Urachal sinus (15%)
• Vesicourachal diverticulum (5%)

bladder
Patent Urachus
• Karena tidak adanya involusi dari duktus
– Terdapat saluran yang meghubungkan vesika urinaria dengan
umbilicus
• Datang pada usia1-3 bulan
• The presenting complaint
– Keluarnya cairan dari umbilikus42% of the patients
• serous, purulent, or bloodyurachal sinus or cyst
• Keluarnya cairan jernih yang terus menerus (spt urin)sangat
mengarah pada patent urachus
• Berlangsung selama beberapa minggu
– Massa Umbilical yang nyeri karena adanya infection

www.mssurg.net/.../Pediatric%20Umbilical%20Abnormalities%20-
Superior vesica fissure(Exstrophy bladder variants)
• Simfisis pubis lebar
• Umbilikus letak rendah atau memanjang
• A small superior bladder opening or a patch of isolated
bladder mucosaInfraumbilica
• Genitalia are intact

• Umbilical Herniaoutward bulging


(protrusion) of the abdominal lining or
part of the abdominal organ(s) through
the area around the belly button

• Omphalitis  Infeksi dari tali pusat


(umbilical stump )
• Muncul setelah hari ke 3
• the stump appears reddened,oedematous,
exudative discharge, signs of cellulitis
("cord flare")
30. Osteokondroma
• Osteokondroma/Osteocartilagenous Exostosis • Patologi
• neoplasma tulang jinak yang paling sering
didapat • terdapat trabekula matur tulang
• Oleh sebagian ahli dianggap bukan neoplasma,
kortikal dengan sel-sel kartilago yang
tetapi sebagai suatu hamartoma (pertumbuhan seragam
baru, dimana sel-selnya dapat menjadi • Ketebalan kurang dari 1 cm
dewasa).
• Beberapa pulau kecil yang sama
• Klinis : bentuknya.
• usia dewasa muda
• Terapi
• adanya benjolan yang keras dan tidak terasa
sakit • Bila tumor memberikan keluhan
• tumbuh sangat lambat. karena menekan struktur didekatnya
seperti tendon, sarafeksisi.
• Lokasi
• metafisis tulang panjang terutama pada • Prognosis :
• bagian distal femur • Baik
• proksimal tibia dan proksimal humerus (35 %)
• Komplikasi degenerasi ganas
• pelvis
• scapula
(menjadi Kondrosarkoma) lebih
kurang 1 %.
• Gambaran foto plain
• tulang yang bertangkai diluar pertumbuhan
daerah metafisis
• Bentuk lesi yang seragam, kartilago dengan
kalsifikasi
• Corteks dan medulla dihubungkan oleh lesi
Radiologi Bentuknya ada dua macam:
– Bertangkai/pedunculated
– Mempunyai dasar yang lebar
(Sessile)

Solitary benign pedunculated


Benign solitary sessile osteochondroma of the
osteochondroma of the femur in a 22-year-
fibula in a 19-year-old man
old man
ILMU PENYAKIT
MATA
31. Gangguan Lapang Pandang:
Hemianopia
• Hemianopia, also known as Hemianopsia is
loss of vision in either the right or left sides
of both eyes
http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/hemianopia
Definisi Kebutaan
32. ULKUS KORNEA
• Gejala Subjektif
• Ulkus kornea adalah hilangnya – Eritema pada kelopak mata dan
sebagian permukaan kornea konjungtiva
akibat kematian jaringan kornea – Sekret mukopurulen
– Merasa ada benda asing di mata
• ditandai dengan adanya infiltrat – Pandangan kabur
supuratif disertai defek kornea – Mata berair
– Bintik putih pada kornea, sesuai lokasi
bergaung, dan diskontinuitas ulkus
jaringan kornea yang dapat – Silau
terjadi dari epitel sampai stroma. – Nyeri
– nfiltat yang steril dapat menimbulkan
• Etiologi: Infeksi, bahan kimia, sedikit nyeri, jika ulkus terdapat pada
perifer kornea dan tidak disertai dengan
trauma, pajanan, radiasi, sindrom robekan lapisan epitel kornea.
sjorgen, defisiensi vit.A, obat-
obatan, reaksi hipersensitivitas, • Gejala Objektif
– Injeksi siliar
neurotropik
– Hilangnya sebagian jaringan kornea, dan
adanya infiltrat
– Hipopion
ULKUS KORNEA
Peripheral Ulcerative Keratitis (PUK)
• Berdasarkan lokasi , dikenal ada 2 • Ulcer progressing slowly and easily,
: circumferentially, and deeper toward the
center of the cornea
1. Ulkus kornea sentral • Etiology  connectivetissuedisease
– Ulkus kornea bakterialis – Rheumatoid arthritis (RA)
– Sjögren syndrome
– Ulkus kornea fungi – Mooren ulcer
– systemic vasculitic disorder (eg, SLE,
– Ulkus kornea virus Wegener granulomatosis, polyarteritis
nodosa).
– Ulkus kornea acanthamoeba
2.Ulkus kornea perifer Mooren ulcer
• rapidly progressive, painful, ulcerative
– Ulkus marginal keratitis
• initially affects the peripheral cornea, spread
– Ulkus mooren (ulkus circumferentially and then centrally
serpinginosa kronik/ulkus • can only be diagnosed in the absence of an
infectious or systemic cause.
roden) • Kausa tidak jelas, mungkin karena infeksi
virus, alergi terhadap protein
– Ulkus cincin (ring ulcer) tuberkulosa/toksin ankilostoma, atau
autoimun
Ulkus Kornea
• Penatalaksanaan : • Penatalaksanaan bedah
– harus segera ditangani oleh pada ulkus roden:
spesialis mata – Keratotomi
– Pengobatan tergantung – keratoplasti
penyebabnya, diberikan obat
tetes mata yang mengandung
antibiotik, anti virus, anti
jamur,
– sikloplegik
– Mengurangi reaksi
peradangan dengan steroid.
– Berikan analgetik jika nyeri
– Jangan menggosok-gosok
mata yang meradang
– Mencegah penyebaran infeksi
dengan mencuci tangan
An inflammatory or more seriously, infective condition of the cornea
involving disruption of its epithelial layer with involvement of the
corneal stroma
Causative Agent Feature Treatment
Fungal Fusarium & candida species, conjungtival Natamycin,
injection, satellite lesion, stromal infiltration, amphotericin B,
hypopion, anterior chamber reaction Azole derivatives,
Flucytosine 1%
Protozoa infection associated with contact lens users swimming in
(Acanthamoeba) pools
Viral HSV is the most common cause, Dendritic Acyclovir
lesion, decrease visual accuity
Staphylococcus Rapid corneal destruction; 24-48 hour, stromal Tobramycin/cefazol
(marginal ulcer) abscess formation, corneal edema, anterior in eye drops,
segment inflammation. Centered corneal ulcers. quinolones
Pseudomonas
Traumatic events, contact lens, structural (moxifloxacin)
Streptococcus malposition
connective tissue RA, Sjögren syndrome, Mooren ulcer, or a
disease systemic vasculitic disorder (SLE)
Keratitis/ulkus kornea Jamur
• Indolen, disertai infiltrat kelabu, sering dgn hipopion,
peradangan nyata bola mata, ulserasi superfisial, dan lesi satelit.
• The most common pathogens are Fusarium and Aspergillus
(filamentous fungi) in warmer climates and Candida (a yeast) in
cooler climates.

Tabel 1. Pengobatan Keratitis Fungal


Organisme Rute obat Pilihan pertama Pilihan kedua Alternatif
Organisme Topikal Natamycin Amphotericin B Nystatin
mirip ragi = Subkonjungtiva Natamycin Miconazole -
Candida sp Sistemik Flycytosine Ketoconazole -
Organisme Topikal Natamycin Amphotericin B Miconazole
mirip hifa = Subkonjungtiva Amphotericin B Miconazole -
ulkus fungi Sistemik Fluconazole Ketoconazole -

Sources: Vaughan DG, dkk. Oftalmologi Umum Edisi 14. 1996.


Keratitis Fungal
• Gejala  nyeri biasanya dirasakan diawal, namun lama-lama
berkurang krn saraf kornea mulai rusak.
• Pemeriksaan oftalmologi :
– Grayish-white corneal infiltrate with a rough, dry texture and feathery
borders; infiltrat berada di dalam lapisan stroma
– Lesi satelit, hipopion, plak/presipitat endotelilal
– Bisa juga ditemukan epitel yang intak atau sedikit meninggi di atas
infiltrat stroma
• Faktor risiko meliputi :
– Trauma mata (terutama akibat tumbuhan)
– Terapi steroid topikal jangka panjang
– Preexisting ocular or systemic immunosuppressive diseases

Sumber: American Optometric Association. Fungal Keratitis. / Vaughan Oftalmologi Umum 1995.
Keratitis Fungal
• Meskipun memiliki karakteristik, terkadang sulit membedakan
keratitis fungal dengan bakteri.
– Namun, infeksi jamur biasanya localized, dengan “button appearance”
yaitu infiltrat stroma yang meluas dengan ulserasi epitel relatif kecil.
• Pd kondisi demikian sebaiknya diberikan terapi antibiotik
sampai keratitis fungal ditegakkan (mis. dgn kultur, corneal
tissue biopsy).

Stromal infiltrate
Keratitis Jamur

Lesi satelit (panah merah) pada


keratitis jamur

Keratitis fungi bersifat indolen, dengan infiltrat kelabu, sering dengan hipopion,
peradangan nyata pada bola mata, ulserasi superfisial, dan lesi-lesi satelit (umumnya
infiltrat di tempat-tempat yang jauh dari daerah utama ulserasi).

Vaughan DG, dkk. Oftalmologi Umum Edisi 14. 1996.


33. Entropion
• Merupakan pelipatan palpebra ke arah dalam
• Penyebab: infeksi (ditandai dengan adanya jaringan parut),
faktor usia, kongenital
• Klasifikasi
– Enteropion involusional
• yang paling sering dan terjadi akibat proses penuaan
• Mengenai palpebra inferior, karena kelemahan otot palpebra
– Enteropion sikatrikal
• Mengenai palpebral inferior/ superior
• Akibat jaringan parut tarsal
• Biasanya akibat peradangan kronik seperti trakoma
– Enteropion congenital
• Terjadi disgenesis retraktor kelopak mata bawa  palpebra tertarik ke
dalam
– Enteropion spastik akut
• Terjadi penutupan kelopak mata secara spastik  terjadi penarikan oleh
m.orbikularis okuli  entropion
34. OKLUSI VENA RETINA SENTRALIS
(CENTRAL RETINA VEIN OCCLUSION)
• Kelainan retina akibat • Predisposisi :
sumbatan akut vena – Usia diatas 50 thn
retina sentral yang – Hipertensi sistemik 61%
ditandai dengan – DM 7% -Kolestrolemia
penglihatan hilang – TIO meningkat
mendadak. – Periphlebitis (Sarcouidosis,
Behset disease)
– Sumbatan trombus vena
retina sentralis pada
daerah posterior lamina
cribrosa)
Gejala Klinis
1. Tipe Noniskemik : 2. Tipe Iskemik :
• FFA (Fundus Fluorescein • FFA area nonperfusi diatas
Angiography) area nonperfusi 10 disc
kecil 10 disc - Gejala lebih ringan.
• Vena dilatasi ringan dan • Vena dilatasi lebih nyata
sedikit berkelok • Perdarahan masif pada ke 4
• Perdarahan dot dan flame kuadran
shaped • Cotton wool spot
• dapat disertai dengan atau • Rubeosis iridis
tanpa edama papil • Marcus Gunn +
• Perdarahan vitreous
• Edama retina dan edama
makula
• Pemeriksaan : • Penatalaksanaan :
– FFA (Fundus Fluorescein • Memperbaiki
Angiography) underlying disease
– ERG
(Electroretinogram)
• Fotokoagulasi laser
– Tonometri • Vitrektomi
• Kortikosteroid belum
terbuti efektivitasnya
• Anti koagulasi sistemik
tidak direkomendasikan
Defini dan gejala

Oklusi arteri Penyumbataan arteri sentralis retina dapat disebabkan oleh radang arteri, thrombus dan
sentral emboli pada arteri, spsame pembuluh darah, akibat terlambatnya pengaliran darah, giant
retina cell arthritis, penyakit kolagen, kelainan hiperkoagulasi, sifilis dan trauma. Secara
oftalmoskopis, retina superficial mengalami pengeruhan kecuali di foveola yang
memperlihatkan bercak merah cherry (cherry red spot). Penglihatan kabur yang hilang
timbul tanpa disertai rasa sakit dan kemudian gelap menetap. Penurunan visus
mendadak biasanya disebabkan oleh emboli
Oklusi vena Kelainan retina akibat sumbatan akut vena retina sentral yang ditandai dengan
sentral penglihatan hilang mendadak.
retina Vena dilatasi dan berkelok, Perdarahan dot dan flame shaped , Perdarahan masif pada ke
4 kuadran , Cotton wool spot, dapat disertai dengan atau tanpa edema papil

Ablatio suatu keadaan lepasnya retina sensoris dari epitel pigmen retina (RIDE). Gejala:floaters,
retina photopsia/light flashes, penurunan tajam penglihatan, ada semacam tirai tipis berbentuk
parabola yang naik perlahan-lahan dari mulai bagian bawah hingga menutup

Retinopati suatu kondisi dengan karakteristik perubahan vaskularisasi retina pada populasi yang
hipertensi menderita hipertensi. Mata tenang visus turun perlahan dengan tanda AV crossing –
cotton wol spot- hingga edema papil; copperwire; silverwire
35. Keratokonjungtivitis toksik
• Definition :
– Corneal toxicity is caused by chemical trauma and by iatrogenic and
factitious disease, which are often overlooked

• Iatrogenic toxicity occurs in patients with acute or chronic ocular


surface disorders as a result of both the short-term and, more
often, the longtermuse of topical medications

• The commonest conjunctival reactions were toxic papillary, toxic


follicular, and delayed hypersensitivity

• The commonest associated drugs were :


– Idoxuridine (IDU), arabinoside A, aminoglycosides, pilocarpine,
chloramphenicol, and the preservatives benzalkonium chloride,
phenylmercuric nitrate (which is no longer used in the UK), thiomersal,
and EDTA

Dart J. Corneal toxicity : The epithelium and stroma in iatrogenic and factitious disease. Eye (2003) 17;886-92
• The clinical signs
– Both iatrogenic and factitious disease are usually
nonspecific and identical to those resulting from
other causes of corneal epithelial disease such as:
• punctate keratopathy,
• Coarse focal keratopathy,
• pseudodendrites,
• Filamentary keratopathy, and
• persistent epithelial defect
NEUROLOGI
36. Trauma Medula Spinalis
• Terjadi jika medula spinalis mengalami kompresi atau gangguan
vaskularisasi atau adanya subluksasi vertebrae.
• Penyebab tersering: kecelakaan lalu lintas, kekerasan, terjatuh, atau
cedera olahraga.
• Gejala: tergantung lokasi dan berat cedera
– Cedera komplit: tidak ada fungsi medula spinalis di bawah lesi.
– Cedera parsial: masih ada sebagian fungsi medula spinalis di bawah lesi.
• Gejala lain: nyeri di area cedera, paralisis extrimitas, nyeri pada kulit,
hilangnya kontrol berkemih dan defekasi, disfungsi seksual.
• Tatalaksana:
– Minimalisasi cedera lanjutan: realigned dan imobilisasi, steroid segera
mungkin.
– Rehabilitasi: setelah stabil fisioterapi dan terapi okupasi
– Komplikasi jangka lama: ulkus dekubitus, ISK, kontraktur dan atropi otot-otot
ekstrimitas.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/tutorials/spinalcordinjury/nr259103.pdf
Spinal Shock
• Definisi: kondisi neurologis lokal sementara yang muncul segera setelah
adanya cedera medula spinalis.
• Pembengkakan dan edema dari medula spinalis terjadi 30 menit setelah
benturan dan dapat mengakibatkan gangguan konduksi saraf.
• Nyeri berat dapat dirasakan pada area tepat di atas lesi, berkaitan dengan
peningkatan sensitifitas nyeri.
• Gejala antara lain: paralisis flacid, atonia, flacid sphincter dan tidak ada
refleks di bawah lesi. Tidak dapat merasakan nyeri, suhu, perabaan,
proprioseptif atau tekanan di bawah lesi. Terdapat pula gangguan
termoregulasi, sensasi somatik/viseral di bawah lesi, distensi usus dan
ileus paralitik.
• Spinal shock dapat berlangsung dalam hitungan jam hingga minggu
tergantung masing-masing pasien.
• Pemberian steroid harus dilakukan dalam waktu 8 jam setelah kejadian.
Protokol: metilprednisolon 30mg/kg bolus dalam 15 menit, dilanjutkan
5,4mg/kg/h IV, dimulai 45 menit setelah pemberian bolus.
37. Motor Lesion
• Hemiparesis: kelemahan sesisi
tubuh. Lebih ringan dibandingkan
hemiplegia (paralisis total dari kaki,
tangan dan tubuh sesisi).
• Dapat menggerakan bagian yang
terkenan, namun dengan kekuatan
otot yang menurun.
• Dapat disebabkan oleh beberapa
gangguan medis yang menyebabkan
gangguan pada otak dan medula
spinalis.
• Merupakan suatu gejala atau suatu
kondisi yang disebabkan oleh
migrain, trauma kepala, muscular
dysthophy, stroke, tumor otak, atau
cerebral palsy.
38. Fraktur Os. Ethmoid
• Os. Ethmoid
• tulang tengkorak yang memisahkan rongga nasal dengan otak.
• Terletak di atap nasal, diantara dua rongga orbita.
• Fraktur lateral plate Os. Ethmoid
• Adanya hubungan antara rongga nasal dan rongga orbita
ipsilateral melalui dinding inferomedial rongga orbita,
menyebabkan emfisema orbital.
• Biomekanika fraktur Os. Ethmoid
• biasanya terjadi akibat gaya ke atas terhadap hidung
menyebabkan kebocoran CSF melalui rongga nasal.
• Fraktur Os. Ethmoid juga dapat merusak n. Olfaktorius
menimbulkan anosmia, atau penurunan fungsi penghidu.
Identify the elements of the bony orbit on a skull or x-ray.
Ethmoid Fracture

• Fracture of the Cribriform plate (lamina


cribrosa)
• May lead to disruption of olfactory (n I)
bulb or fascicles anosmia
• If duramater tear occurred CSF
• Ethmoid bone in orbit rhinorrheae
(brown)lamina papyracea
• Fracture of the lamina papyracea
– Communication to nasal cavity
– exophtalmos
39. Nyeri Punggung Bawah
• Merupakan nyeri neuropatik Diagnosis :
yang dirasakan di daerah • Inspeksi :
punggung bawah • cara berjalan, nyeri yang timbul saat
pergerakan
• Dapat nyeri lokal maupun • Pem.Neurologik
radikuler atau keduanya • Motorik
• 90% adalah benigna dan dapat • test laseque(iritasi radiks L5/S1)
sembuh spontan dalam 4- • cross laseque(HNP median)
• reverse laseque(iritasi radiks lumbal atas)
6minggu • sitting knee extension (iritasi lesi iskhiadikus)
• Disebabkan oleh: • tanda Patrick(lesi coxae),kontra Patrick(lesi
sakroiliaka)
• kelainan muskuloskeletal • test valsava
• sistem saraf • Radiologik
• psikogenik • foto polos, CT-Scan, MRI
• Terapi
• Farmakoterapi
• blok saraf dengan anestesi lokal
• operasi

Penuntun Praktis Nyeri Neuropatik, PERDOSSI


Neurologic Examination
Femoral strech test
Straight leg raising (SLR) Test for irritation of higher nerve roots ( L4 and above)
test/Laseque Test

Patrick's test or FABER test (for Flexion,


Abduction and External Rotation) is
performed to evaluate pathology of the
• a test done during the physical examination hip joint or the sacroiliac joint.
to determine whether a patient with low • The test is performed by having the
back pain has an underlying herniated disk, tested leg flexed, abducted and
often located at L5 (fifth lumbar spinal externally rotated.
nerve). • If pain is elicited on the ipsilateral
• L5 & S1 compression causes limitation to side anteriorly, it is suggestive of a
less than 60o from horizontal and produces hip joint disorder on the same side.
pain down the back of leg. • If pain is elicited on the
• Dorsoflexion of the foot while the leg is contralateral side posteriorly around
elevated aggravates the pain. the sacroiliac joint, it is suggestive
• Elevation of the good leg may produce pain of pain mediated by dysfunction in
in the other leg.(contra laseque) that joint.
40. Status Epileptikus
• Definisi:
– Kondisi 5 menit atau lebih dari (i) kejang klinis kontinu dan/
atau aktifitas elektrografi atau (ii) kejang rekuren tanpa ada
keadaan sadar diantara dua kejang.
– Definisi SE diubah dari awalnya 60 menit, 30 menit, pada
akhirnya 5 menit atau lebih:
– Alasan:
• Kejang yang berlangsung lebih dari 5 menit tidak akan berhenti secara
spontan
• Kejang >30 menit sudah terdapat kerusakan di substantia nigra, 45
menit – 120 menit dapat terjadi kerusakan di lapis ketiga dan keempat
neurokorteks, CA1 dan CA4 neuron piramidal dari hipokampus.
• Jejas neuronal dan farmakoresisten dapat terjadi sebelum 30 menit
kejang kontinu.

Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus. Neurocrit


Care DOI 10.1007/s12028-012-9695-z
P S I K I AT R I
41.TILIKAN
• Tilikan adalah kemampuan seseorang untuk memahami sebab
sesungguhnya dan arti dari suatu situasi (termasuk di
dalamnya gejala yang dialaminya sendiri).
Derajat Deskripsi

1 penyangkalan total terhadap penyakitnya

2 ambivalensi terhadap penyakitnya

3 menyalahkan faktor lain sebagai penyebab penyakitnya

4 menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan tetapi tidak memahami penyebab
sakitnya
5 menyadari penyakitnya dari faktor-faktor yang berhubungan dengan
penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya
6 menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk
mencapai perbaikan
42. FOBIA KHAS/ SPESIFIK
DEFINISI
• Ketakutan irasional dan menetap pada obyek
yang khusus, aktivitas atau situasi yang
menyebabkan respon kecemasan yang tiba-
tiba, yang menyebabkan gangguan yang
signifikan dalam performa, dan menghasilkan
prilaku menghindar
Beberapa Jenis Fobia Spesifik yang Sering
Ditemui
Fobia Fobia terhadap:
Arachnofobia Laba-laba

Aviatofobia Terbang

Klaustrofobia Ruang tertutup

Akrofobia Ketinggian

Astrafobia/ brontofobia Badai-Petir

Nekrofobia Kematian

Aichmofobia Jarum suntik atau benda tajam lainnya

Androfobia Laki-laki

Ginofobia Perempuan
43. ANSIETAS
Diagnosis Characteristic
Gangguan panik Serangan ansietas yang intens & akut disertai dengan
perasaan akan datangnya kejadian menakutkan.
Tanda utama: serangan panik yang tidak diduga tanpa adanya
provokasi dari stimulus apapun & ada keadaan yang relatif
bebas dari gejala di antara serangan panik.

Gangguan fobik Rasa takut yang kuat dan persisten terhadap suatu objek atau
situasi, antara lain: hewan, bencana, ketinggian, penyakit,
cedera, dan kematian.

Gangguan Gejala emosional (ansietas/afek depresif ) atau perilaku


penyesuaian dalam waktu <3 bulan dari awitan stresor. Tidak
berhubungan dengan duka cita akibat kematian orang lain.

Gangguan cemas Ansietas berlebih terus menerus disertai ketegangan motorik


menyeluruh (gemetar, sulit berdiam diri, dan sakit kepala), hiperaktivitas
otonomik (sesak napas, berkeringat, palpitasi, & gangguan
gastrointestinal), kewaspadaan mental (iritabilita). Terjadj
selama min.6 bulan.
Prinsip Tatalaksana Gangguan Cemas
• Gangguan cemas memiliki patofisiologi yang berhubungan
dengan depresi. Oleh karena itu, tatalaksana pada
gangguan cemas serupa dengan tatalaksana depresi.

• Tatalaksana medikamentosa definitif dengan antidepresan.


Namun antidepresan baru efektif mengurangi gejala
setelah diberikan selama 2-4 minggu.

• Obat anxiolytic seperti golongan benzodiazepin hanya


boleh digunakan untuk fase akut karena mengandung efek
adiktif dan tubuh mudah toleransi (butuh dosis makin
tinggi bila digunakan terus menerus).

http://www.medscape.com/viewarticle/762477
Terapi Antidepresan

SSRI sebagai drug of choice dari antidepresan.


Dosis Obat Antidepresan
44. Defense Mechanism
• Mekanisme pertahanan diri yang dilakukan oleh
seseorang bertujuan untuk : mengurangi risiko
kegagalan; mengurangi kecemasan (anxiety);
mengurangi perasaan yang menyakitkan;
mempertahankan perasaan layak (aman) dan
harga diri.

• Terdapat berbagai mekanisme pertahanan yang


sering dijumpai dalam praktik sehari-hari: represi,
supresi, regresi, proyeksi, introyeksi, simbolisasi,
displacement, dll.
• Represi: cara pertahanan untuk menyingkirkan pikiran
dan perasaan yang mengancam dari kesadaran.
Mekanisme ini dipakai untuk menyingkirkan hal-hal
yang kurang baik pada seseorang ke alam bawah sadar.
Contoh: seorang atlet memakai kostum yang terlalu
besar atau terbuka sehingga dia tidak nyaman. Akan
tetapi, setelah pertandingan berlangsung beberapa
menit, maka dengan mekanisme represi ini perasaan
tersebut akan hilang dari pikiran atlet.

• Supresi: analog dengan represi , tetapi pada supresi


orang tersebut melakukan tindakan aktif untuk
menyingkirkan pikiran negatif. Contoh: seorang pelajar
yang akan ujian memilih untuk mendengarkan musik
untuk mengalihkan perhatiannya sementara waktu
untuk mengatasi ketegangan yang dihadapi.
• Denial: Mekanisme penghindaran atau penyangkalan diri
dari aspek yang menyakitkan dengan cara menghilangkan
suatu data. Contoh: seorang wanita didiagnosis kanker
payudara mengatakan bahwa ia sehat-sehat saja dan tidak
butuh pengobatan apa-apa.

• Proyeksi:usaha seseorang untuk menyalahkan orang lain


mengenai keinginan yang tidak baik dari dirinya sendiri.
Contoh: seorang istri menuduh suami tidak perhatian,
padahal dalam kenyataannya sang istri yang tidak
memperhatikan suaminya dengan baik.

• Introyeksi : Mekanisme pertahanan di mana seseorang


meleburkan sifat positif orang lain ke dalam egonya.
Contohnya, seorang remaja mengadopsi gaya hidup
seorang artis untuk memberikan remaja tersebut rasa
menghargai diri sendiri dan meminimalkan perasaan
inferiornya.
• Rasionalisasi: upaya untuk membuktikan bahwa perilaku
yang salah itu masuk akal (rasional). Contoh: melakukan
korupsi dengan alasan diberi gaji sangat rendah.

• Simbolisasi : mekanisme di mana suatu ide atau obyek


digunakan untuk mewakili ide atau obyek lain, sehingga
sering dinyatakan bahwa simbolisme merupakan bahasa
dari alam tak sadar. Contoh: menulis dengan tinta merah
karena sedang marah.

• Sublimasi : kehendak atau cita-cita yang yang tidak dapat


diterima oleh norma-norma di masyarakat disalurkan
menjadi bentuk lain yang lebih dapat diterima bahkan ada
yang mengagumi. Misalnya: seseorang yang mempunyai
dorongan kuat untuk berkelahi disalurkan dalam olahraga
keras misalnya bertinju, gulat, dll.
• Reaksi formasi: penyusunan reaksi mencegah keinginan
yang berbahaya dengan melakukan hal sebaliknya. Contoh:
seorang yang secara fanatik melarang perjudian dan
mabuk-mabukan dengan tujuan agar dapat menekan
kecenderungan dirinya sendiri ke arah itu.

• Displacement: Terjadi apabila kebencian terhadap


seseorang dicurahkan atau “dielakkan” kepada orang atau
obyek lain yang kurang membahayakan. Contoh: Seseorang
yang dimarahi oleh atasannya dielakkan atau dicurahkan
kepada istri, anaknya atau pembantunya.

• Regresi :upaya untuk mundur ke tingkat perkembangan


yang lebih rendah dengan respons yang kurang matang.
Contoh: anak yang sudah besar mengompol atau mengisap
jarinya agar lebih diperhatikan orangtuanya.
Defense Mechanism IN OCD
• Defence/defense mechanisms : psychological
strategies brought into play by the unconscious
mind to manipulate, deny, or distort reality and
to maintain a socially acceptable self-image or
self-scheme
• From a psychoanalytic perspective, 3 major
psychological defensive mechanisms of
obsessive-compulsive symptoms and character
traits : isolation, undoing, and reaction
formation
Isolation :
• Splitting/separating an idea from the affect
that accompanies it but is repressed.
• Protects an individual from anxiety-provoking
affects and impulses
• Characteristic of the orderly, controlled
people. Remember the truth in fine detail but
without affect
Undoing :
• a compulsive act that is performed in an
attempt to prevent or undo the consequences
that the patient irrationally anticipates from a
frightening obsessional thought or impulse

Reaction Formation :
• manifest patterns of behavior and consciously
experienced attitudes that are exactly the
opposite of the underlying impulses
45. GANGGUAN MENTAL SESUDAH TRAUMA

Gangguan Karaktristik

Reaksi stres akut Kesulitan berkonsentrasi, merasa terlepas dari tubuh,


mengingat detail spesifik dari peristiwa traumatik
(prinsipnya gejala serupa dengan PTSD), terjadinya
beberapa jam setelah kejadian traumatis, dan paling
lama gejala tersebut bertahan selama 1 bulan.

Reaksi stres pasca trauma Adanya bayang-bayang kejadian yang persisten,


(Post traumatic stress mengalami gejala penderitaan bila terpajan pada ingatan
disorder/ PTSD) akan trauma aslinya, menimbulkan hendaya pada
kehidupan sehari-hari. Gejala terjadi selama 1-6 bulan.
Reaksi Stres Akut vs PTSD vs Gangguan Penyesuaian

Reaksi Stres Akut Ggn. Penyesuaian PTSD


Tipe stresor Berat (kejadian Ringan-sedang Berat (kejadian
traumatis, traumatis,
kehilangan orang kehilangan orang
terdekat) terdekat)

Waktu antara Beberapa hari Maksimal 3 bulan Bisa bertahun-


stresor dan hingga maksimal 4 tahun
timbulnya gejala minggu

Durasi gejala Maksimal 1 bulan Maksimal 6 bulan >1 bulan


setelah stresor
berakhir
KULIT & KELAMIN,
MIKROBIOLOGI,
PARASITOLOGI
46. Limfogranuloma Venerum
• Etiologi: Chlamydia trachomatis

• Gejala Klinis
– Gejala konstitusi: malaise, nyeri kepala, arthralgia, anoreksia, nausea,
demam

– Afek primer
• Pria: genitalia eksterna
• Wanita: vagina bagian dalam dan serviks

– Sindrom inguinal
• Peradangan KGB inguinal medial, multipel, berbenjol, berkonfluensi, 5 tanda radang
akut  perlunakan tidak serenta
• Sering pada pria dan wanita dengan afek primer di vagina 1/3 bagian bawah

– Sindrom genital
• Peradangan KGB perirektal (kelenjar Gerota). Pada senggama secara genitoanal atau
wanita yang afek primernya di vagina 2/3 atas atau serviks

– Sindrom uretral: bila terbentuk infiltrat di uretra posterior


Limfogranuloma Venerum
• Pemeriksaan
– LED, tes Frei, tes ikatan komplemen

• Tatalaksana
– DOC: Doxisiklin 100 mg PO 2x/hari selama 21 hari
• Untuk pasien yang tidak hamil
– Eritromisin 500 mg PO 4x/hari selama 21 hari
– Insisi/aspirasi
47. Pedikulosis

• Infeksi kulit/rambut pada manusia yang


disebabkan Pediculus

• 3 macam infeksi pada manusia


– Pedikulosis kapitis: disebabkan Pediculus humanus
var. capitis
– Pedikulosis korporis: disebabkan pediculus
humanus var. corporis
– Pedukulosis pubis: disebabkan Phthirus pubis

Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan kelamin, 5th ed. Balai Penerbit FKUI; 2007.
Pedikulosis kapitis
• Infeksi kulit dan rambut kepala
• Banyak menyerang anak-anak dan higiene buruk
• Gejala
• Mula-mula gatal di oksiput dan temporal, karena garukan
terjadi erosi, ekskoriasi, infeksi sekunder
• Diagnosis
• Menemukan kutu/telur, telur berwarna abu-abu/mengkilat
• Pengobatan
• Malathion 1%, gameksan 1%,
benzil benzoat 25%
Pedikulosis kapitis
• Infeksi kulit dan rambut kepala
• Banyak menyerang anak-anak dan higiene buruk
• Gejala: mula-mula gatal di oksiput dan temporal,
karena garukan terjadi erosi, ekskoriasi, infeksi
sekunder
• Diagnosis: menemukan kutu/telur, telur berwarna abu-
abu/mengkilat
• Pengobatan: malathion 0.5%- 1%, gameksan 1%, benzil
benzoat 25%, Permetrin 1%
• Permethrin 1% lotion or shampoo (Nix) is first-line
treatment for pediculosis, except in places with known
permethrin resistance.
• Topical therapies should be used twice, at day 0 and
again at day 7 to 10, to fully eradicate lice.
Permethrin 1% lotion (Nix) Apply to damp hair and First-choice treatment per
leave on for 10 minutes, guidelines
then rinse; repeat in seven
days (per package insert

Malathion 0.5% lotion Apply to dry hair enough to Flammable; do not use hair
(Ovide) sufficiently wet the hair dryer, cigarettes, or open
and scalp; allow to dry flame while hair is wet
naturally
Shampoo eight to 12 hours
later, rinse, and use lice
comb
Repeat after seven to nine
days if live lice still are
present

http://www.aafp.org/afp/2012/0915/p535.html
Pedikulosis korporis
• Biasanya menyerang orang dewasa dengan higiene buruk
(jarang mencuci pakaian)
• Kutu melekat pada serat kapas dan hanya transien ke kulit
untuk menghisap darah
• Gejala
• Hanya bekas garukan di badan
• Diagnosis
• Menemukan kutu/telur pada serat kapas pakaian
• Pengobatan
• Gameksan 1%, benzil benzoat 25%,
malathion 2%, pakaian direbus/setrika
Pedikulosis pubis
• Infeksi rambut di daerah pubis dan sekitarnya
• Menyerang dewasa (tergolong PMS), dapat
menyerang jenggot/kumis
• Dapat menyerang anak-anak, seperti di alis/bulu
mata dan pada tepi batas rambut kepala
• Gejala
• Gatal di daerah pubis dan sekitarnya, dapat meluas ke
abdomen/dada, makula serulae (sky blue spot), black
dot pada celana dalam
• Pengobatan
• Gameksan 1%, benzil benzoat 25%
48. Tinea Pedis
• Etiologi
– Interdigitalis: T. rubrum
– Hiperkeratotik kronik: T. rubrum, T. mentagrophytes var
interdigitales, E. floccosum
– Tipe ulseratif & Tipe vesikular/inflamatorik: T. mentagrophytes
var mentagrophytes

• Faktor Predisposisi & Faktor Risiko


– Lingkungan panas, lembab, iklim tropis
– Hiperhidrosis
– Alas kaki tertutup
– Aktivitas renang & tempat mandi publik
– Predisposisi genetis

http://emedicine.medscape.com/article/1091684-clinical#b5
JENIS P R E S E N TA S I K L I N I S KLINIS

Interdigitalis • Eritema, maserasi, fisura, krusta, gatal terutama di


antara jari ke-4 & 5
• Permukaan dorsal kaki biasanya bersih

Hiperkeratotik • Eritema plantar kronik dengan skuama hingga


kronik hiperkeratotik difus
• Disebut juga tipe mokasin

Tipe vesikular/ • Nyeri, vesikel/bula pruritik dipermukaan plantar


inflamatorik anterior
• Vesikel berisi cairan jernih/pus  ruptur: krusta
dengan eritema
• Bisa disertai selulitis, limfangitis, adenopati

Tipe Ulceratif • Lesi vesikopustular, ulkus, erosi diantara jari kaki yang
menyebar cepat
• Sering disertai infeksi sekunder, selulitis, limfangitis,
pireksia, malaise
• Mengenai hampir seluruh telapak
• Biasa pada DM dan imunokompromais

http://emedicine.medscape.com/article/1091684-clinical#b5
Tinea Pedis: Tatalaksana
• Antifungal topikal, oral, atau kombinasi keduanya
• Antifungal topikal digunakan selama 1-6 minggu
– Lulikonazol (imidazol): 1x/hari selama 2 minggu
– Naftifine gel atau krim 2%: untuk interdigitalis dan
mokasin
• Tipe mokasin: kombinasi antifungal dengan
keratolitik karena ketebalan skuama
– Solusio Whitfield (asam salisilat dan benzoat)

http://emedicine.medscape.com/article/1091684-clinical#b5
49. Morbus Hansen: Efek Samping Terapi

• Dapson
– Erupsi obat, anemia hemofilik, leukopenia, insomnia, neuropati

• Rifampisin
– Pemberian seminggu sekali dengan jumlah besar  flu like
syndrome
– Hepatotoksik, nefrotoksik, gejala gastrointestinal, dan erupsi
kulit (Soebono, 1997)

• Klofazimin (Lamprene)
– Terjadi dalam dosis tinggi
– Gangguan GI (Nyeri Abdomen, Nausea, Diare, Anoreksi, dan
Vomitus), penurunan BB, hiperpigmentasi pada kulit

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31135/4/Chapter%20II.pdf
50. Seabather’s Eruption
• Ruam yang muncul saat berenang di laut  akibat tersengat larva makhluk
laut

• Etiologi
– Ubur-ubur, anemon laut

• Gejala dan Tanda


– Ruam (muncul beberapa menit-12 jam setelah berenang di laut)
– Vesikel berbagai ukuran atau ruam dengan tepi meninggi, teraba keras/lunak,
sangat merah dan gatal
– Dapat timbul mual, muntah, sakit kepala, malaise, konjungtivitis, urethritis, demam

• Terapi
– Hindari menggosok kulit  larva yang tertinggal di kulit dapat menyengat
– Segera ganti pakaian  larva dapat tinggal di pakaian renang
– Mandi dengan air bersih  gosok dengan sabun kuat-kuat
– gunakan salep steroid, atau minum antihistamin
– Gunakan ice pack untuk mengurangi nyeri

http://www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/tc/seabathers-eruption-topic-overview?page=2
Swimmer’s Itch
• Disebut juga dermatitis serkarial  ruam kulit
akibat reaksi alergi yang dicetuskan oleh larva
parasit schistosoma

• Gejala dan Tanda


– Rasa terbakar, gatal, bintil merah, vesikel kemerahan
dalam waktu beberapa menit-beberapa hari setelah
berenang di air tawar  bertahan selama satu
minggu

• Terapi
– Krim steroid, kompres dingin, pasta baking soda,
losion anti gatal

http://www.cdc.gov/parasites/swimmersitch/faqs.html
ILMU
K E S E H ATA N
ANAK
51. Hymenoptera (Bee/Wasp) Sting
• Wasp venoms contain molecules such as
phospholipases A and B, hyaluronidases, and
invertebrate neurotoxin.
• Bee venoms contain hyaluronidase,
phospholipase A2, acid phosphatase, meletin,
and other kinins.
• Target organs are the skin, vascular system, and
respiratory system.
• Pathology is similar to other immunoglobulin E
(IgE)–mediated allergic reactions.
Hymenoptera (Bee/Wasp) Sting
• The release of histamine (a potent vasodilator) in
response to venom exposure accounts for the majority
of reactions.
• In local reactions, this leads to swelling, oedema, and
pain.
• Anaphylaxis may occur and is typically a result of
sudden systemic release of mast cells and basophil
mediators.
• Urticaria, vasodilation, bronchospasm, laryngospasm,
and angioedema are prominent symptoms of the
reaction.
• Respiratory arrest may result in refractory cases.
Wasp Sting: Local Reaction

produces increased
localized ischemia
phospholipase A, capillary
direct mast cell increases the
phospholipase B, permeability and
degranulation inflammatory
as well as localized swelling
with the release response with
mastoparan and redness at the
of histamine. subsequent
peptide, site of the wasp
vasodilation
sting
Fase Dini/ Initial Response
TERJADI BEBERAPA MENIT SETELAH TERPAPAR ALERGEN YANG
SAMA UNTUK KEDUA KALINYA
PUNCAKNYA 15-20 MENIT PASCA PAPARAN
BERAKHIR 60 MENIT KEMUDIAN

REAKSI HIPERSENSITIFITAS TIPE I

Fase Lanjut/ Late Phase Reaction


DISEBABKAN AKUMULASI DAN INFILTRASI EOSINOFIL,
NEUTROFIL, BASOFIL, LIMFOSIT DAN MAKROFAG SEHINGGA
TERJADI INFLAMASI
BERLANGSUNG 4-8 JAM, DAPAT MENETAP BEBERAPA HARI
Tipe I (IgE-Mediated type)
Table 6-3. Summary of the Action of Mast Cell Mediators in
Immediate (Type I) Hypersensitivity
Action Mediator
Vasodilation, increased Histamine
vascular permeability PAF
Leukotrienes C4, D4, E4
Neutral proteases that activate complement
and kinins
Prostaglandin D2
Smooth muscle spasm Leukotrienes C4, D4, E4
Histamine
Prostaglandins
PAF
Cellular infiltration Cytokines, e.g., TNF
Leukotriene B4
Eosinophil and neutrophil chemotactic
factors (not defined biochemically)
PAF
52. Gagal Napas Akut
• Proses pernapasan dipengaruhi oleh 3 hal,
yaitu ventilasi, perfusi dan difusi
• Ventilasi: proses pertukaran udara dari dan
menuju paru-paru
• Ventilasi terdiri dari inspirasi (aktivitas aktif)
dan ekspirasi (aktivitas pasif)
• Ventilasi dimungkinkan terjadi akibat adanya
gradien (perbedaan) tekanan antara tekanan
intrapulmonar dengan tekanan atmosfer
• Perfusi merupakan darah yang mengalir
menuju sirkulasi paru (menuju alveolus)
• Jumlah ventilasi alveolar/volume tidal (V)
pada manusia sehat adl 4L/mnt; sedangkan
jumlah perfusi kapiler paru (Q) adalah 5L/mnt
• Maka rasio normal ventilasi-perfusi yang
melambangkan keseimbangan pertukaran
oksigen adalah V/Q= 0.8
• difusi adalah pergerakan molekul dari daerah
konsentrasi tinggi menuju ke daerah dengan
konsentrasi rendah
• Difusi oksigen terjadi terus menerus dari alveolus
ke kapiler paru. hal ini terjadi karena tekanan
parsial O2 alveolus (PAO2) lebih tinggi
dibandingkan dengan tekanan parsial O2 dlm
kapiler (PaO2)
• Sebaliknya, difusi CO2 terjadi dari kapiler darah
menuju alveolus karena gradien PCO2 kapiler
lebih tinggi dibandingkan PCO2 alveolus.
Patofisiologi gagal napas
• Tekanan parsial O2 dan CO2 dalam alveolus
dan darah kapiler paru ditentukan oleh
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
• Bila:
• Ventilasi-perfusi  PO2 darah kapiler 
PCO2 
Mekanisme dan patofisiologi
Gagal Napas Tipe 1 (Oxygenation
Failure)
• Tipe hipoksemik Mekanisme hipoksemia arterial
• Ditandai dengan tekanan parsial O2 • Penurunan tekanan parsial O2 dalam
arteri yang abnormal rendah (PaO2 alveolus
<60) – Hipoventilasi alveolar
• Bisa karena kelainan yang – Penurunan tekanan parsial O2 udara
menyebabkan rendahnya ventilasi inspirasi
perfusi (V-Q mismatch) atau shunting – Underventilated alveolus (areas of low
intrapulmoner dari kanan ke kiri ventilation-perfusion)
• Penyebab  masalah di oksigenasi: • Shunting intrapulmoner (areas of
V-Q mismatch/ Shunt zero ventilation-perfusion)
– Adult respiratory distress syndrome • Penurunan mixed venous O2 content
(ARDS) (saturasi haemoglobin yang rendah)
– Asthma – Peningkatan kecepatan metabolisme
– Pulmonary oedema – Penurunan cardiac output
– Chronic obstructive pulmonary disease – Penurunan arterial O2 content
(COPD)
– Interstitial fibrosis
– Pneumonia
– Pneumothorax
– Pulmonary embolism
– Pulmonary hypertension
Neema, Praveen Kumar. Respiratory failure. Indian J. Anaesth. 2003; 47 (5) : 360-366
Gagal Napas Tipe 2
(Ventilatory Failure)
Penyebab
• Type II or Hypercapnic (PaCO2
• Disorders affecting central ventilatory drive
>45): Failure to exchange or – Brain stem infarction or haemorrhage
remove carbon dioxide – Brain stem compression from supratentorial
mass
• Tekanan parsial CO2 arteri
– Drug overdose, Narcotics, Benzodiazepines,
mencerminkan efesiensi Anaesthetic agents etc.
mekanisme ventilasi yang • Disorders affecting signal transmission to the
membuang CO2 dari hasil respiratory muscles
metabolism jaringan. – Myasthenia Gravis
– Amyotrophic lateral sclerosis
• Disebabkan oleh kelainan yang – Gullain-Barrè syndrome
menurunkan central respiratory – Spinal –Cord injury
drive, mempengaruhi tranmisi – Multiple sclerosis
sinyal dari CNS, atau hambatan – Residual paralysis (Muscle relaxants)

pada otot respirasi untuk • Disorders of respiratory muscles or chest-wall


– Muscular dystrophy
mengembangkan dinding dada. – Polymyositis
– Flail Chest
Neema, Praveen Kumar. Respiratory failure. Indian J. Anaesth. 2003; 47 (5) : 360-366
Kriteria gagal napas akut
1. Terdapat dyspnea/ sesak akut
2. PaO2 < 50 mmHg pada saat bernapas dalam
udara ruangan
3. PaCO2 > 50 mmHg
4. pH darah arteri yang sesuai dengan asidosis
respiratorik (pH≤7,2)
Bila ada 2 dari 4 kriteria diatas
Kriteria tambahan ke-5
5. Terdapat perubahan status mental ditambah 1
atau lebih kriteria di atas
Catatan: ARDS & ALI
• Acute Respiratory Distress Syndrome adalah
keadaan darurat medis yang dipicu oleh berbagai
proses akut yang berhubungan langsung ataupun
tidak langsung dengan kerusakan paru.
• Terjadinya gangguan paru yang progresif dan
tiba-tiba ditandai dengan sesak napas yang berat,
hipoksemia dan infiltrat yang menyebar dikedua
belah paru.
• ARDS was recognized as the most severe form of
acute lung injury (ALI)
Consensus Conference Definitions for Acute Lung Injury (ALI) and Acute
Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

Oxsigenasi Tekanan arteri


waktu X-ray
(astrup) pulmonale

ALI Akut PaO2 / FIO2 ≤ 300 Infiltrat ≤ 18 mmHg


Kriteria mmHg bilateral
(fraksi oksigen 21%)

ARDS Akut PaO2 / FIO2 ≤ 200 Infiltrat ≤ 18 mmHg


Kriteria mmHg (fraksi oksigen Bilateral
21%)
53. Anak Tersedak
Cricothyroidotomy/ Cricothyrotomy
• Jalan napas buatan dengan
insisi pada membran krikoid
• Diindikasikan pada situasi
dimana usaha lain untuk
mempertahankan jalan
napas gagal
– Trauma yg meliputi daerah
oral, faringeal, atau nasal
– Spasme otot wajah atau
laringospasme
– Stenosis jalan napas atas
– Gigi yg terkatup
– Obstruksi jalan napas: edema
orofaringeal (anafilaksis),
obstruksi benda asing

POSISI KRIKOTIROTOMI
Krikotirotomi VS Trakeostomi
• Cricotirotomi:
– biasa dilakukan pada kasus
emergensi/ darurat krn lbh
mudah utk dilakukan
– Insisi pada membran krikoid
• Trakeostomi:
– untuk jangka waktu lama
– Insisi di antara cincin trakea

POSISI TRAKEOSTOMI
54. Downes score
Skor 0 1 2
Laju pernafasan < 60/menit 60-80/menit >80/menit
Sianosis Tidak ada Tidak ada dengan Ada dengan FiO2
FiO2 40% 40%
Retraksi Tidak ada Ringan Berat
Merintih Tidak ada Sedikit Jelas
Udara masuk Baik, bilateral Menurun Sangat buruk
Skor Interpretasi
<4 Distres pernafasan ringan
 Nasal kanul/headbox
4-7 Disteres pernafasan moderat
 Perlu nasal CPAP?
>7 Distres pernafasan berat (perlu analisis gas darah)
 Perlu intubasi?

Rohsiswatmo R. Terapi oksigen pada neonatus. PPT presentation.


55. Profilaksis Intermiten untuk
Pencegahan Kejang Demam
• Faktor risiko berulangnya kejang demam:
– Riwayat kejang demam dalam keluarga
– Usia kurang dari 12 bulan
– Temperatur yang rendah saat kejang
– Cepatnya kejang setelah demam
• Pada saat demam
– Parasetamol 10-15 mg/kg diberikan 4 kali/hari
– Diazepam oral 0,3 mg/kg setiap 8 jam, atau per rektal 0,5
mg/kg setiap 8 jam pada suhu >38,5:C
Pengobatan Jangka Panjang Kejang
Demam
• Fenobarbital 3-6 mg/kg/hari atau asam valproat 15-40 mg/kg/hari
 fenobarbital biasanya tidak digunakan krn terkait ES autisme
• Dianjurkan pengobatan rumatan:
– Kelainan neurologis nyata sebelum atau sesudah kejang (paresis Tod’s,
CP, hidrosefalus)
– Kejang lama > 15 menit
– Kejang fokal
• Dipertimbangkan pengobatan rumatan :
– Kejang berulang dalam 24 jam
– Bayi usia < 12 bulan
– Kejang demam kompleks berulang > 4 kali
• Lama pengobatan rumatan 1 tahun bebas kejang, dihentikan bertahap
dalam 1-2 bulan
Generalized epilepsy with febrile Febrile seizures plus
seizures plus (GEFS+)
• A syndromic autosomal dominant • This is similar to febrile seizures,
disorder where afflicted individuals
can exhibit numerous epilepsy but the child has seizures beyond
phenotypes. the normal age range.
• Generalised epilepsy with febrile • The seizures are always
seizures plus (GEFS+) is an unusual
epilepsy syndrome. associated with a high
• It describes families who have temperature.
several members from different • The seizures usually stop by the
generations with epileptic seizures. time the child reaches the age of
• The epileptic seizures nearly always
start after a family member has had 10 or 12.
febrile convulsions.
• In GEFS+ families, children may go
on to have febrile seizures well
beyond this age.
• They may also develop other
seizure types not associated with a
high temperature.
56. Klasifikasi Asma pada Anak
PARAMETER KLINIS,
ASMA EPISODIK ASMA EPISODIK
KEBUTUHAN OBAT, ASMA PERSISTEN
JARANG SERING
FAAL PARU

Frekuensi serangan < 1x /bulan > 1x /bulan Sering


Hampir sepanjang tahun
Lama serangan < 1 minggu 1 minggu
tidak ada remisi
Diantara serangan Tanpa gejala Sering ada gejala Gejala siang & malam

Tidur dan aktivitas Tidak terganggu Sering terganggu Sangat terganggu

Pemeriksaan fisis
Normal Mungkin terganggu Tidak pernah normal
di luar serangan

Obat pengendali Tidak perlu Perlu, steroid Perlu, steroid

Uji Faal paru PEF/FEV1 <60%


PEF/FEV1 >80% PEF/FEV1 60-80%
(di luar serangan) Variabilitas 20-30%
Variabilitas faal paru
>15% < 30% < 50%
(bila ada serangan)
Derajat Serangan Asma
Alur
Penatalaksanaan
Serangan Asma
57. GERD in Pediatric
• Gastroesophageal reflux (GER) occurs in more than
two-thirds of otherwise healthy infants
• Prevalence of pediatric GERD in Eastern Asia is 8.5%
• GER, defined as the passage of gastric contents into the
esophagus, is distinguished from gastroesophageal
reflux disease (GERD), which includes troublesome
symptoms or complications associated with GER.
• GER is considered a normal physiologic process that
occurs several times a day in healthy infants, children,
and adults.
Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European
Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition . 49:498–547
Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician . Jenifer R. Lightdale, David A. Gremse and SECTION ON GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY, AND NUTRITION. Pediatrics; originally
published online April 29, 2013
Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society
for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition . 49:498–547
Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician . Jenifer R. Lightdale, David A. Gremse and SECTION ON GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY, AND NUTRITION. Pediatrics; originally published
online April 29, 2013
Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical
Practice Guidelines: Joint Recommendations of
the North American Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition
(NASPGHAN) and the European Society for
Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and
Nutrition (ESPGHAN). Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition . 49:498–547
Gastroesophageal Reflux: Management
Guidance for the Pediatrician . Jenifer R.
Lightdale, David A. Gremse and SECTION ON
GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY, AND
NUTRITION. Pediatrics; originally published
online April 29, 2013
Clinical Features Differentiating GER
and GERD in Infants and Children
GER GERD
Regurgitation with normal Regurgitation with poor weight gain
weight gain
No signs or symptoms of Persistent irritability; pain in infants
esophagitis
Lower chest pain, dysphagia, pyrosis in children
Hematemesis and iron deficiency anemia
No significant respiratory Apnea and cyanosis in infants
symptoms
Wheezing
Aspiration or recurrent pneumonia
Chronic cough
Stridor
No neurobehavioral symptoms Neck tilting in infants (Sandifer's syndrome)
http://www.aafp.org/afp/2001/1201/p1853.html
Diagnosis
• The diagnosis of GERD is often made clinically based on the
bothersome symptoms or signs that may be associated
with GER.
• In infants and toddlers, there is no symptom or symptom
complex that is diagnostic of GERD or predicts response to
therapy.
• In older children and adolescents history and physical
examination may be sufficient to diagnose GERD if the
symptoms are typical.
• The diagnosis of GERD is concluded when tests show
excessive frequency or duration of reflux events,
esophagitis, or a clear association of symptoms and signs
with reflux events in the absence of alternative diagnoses.
Diagnostic Testing
• The strategy of using diagnostic testing to diagnose GERD full of
complexity, because there is no single test that can rule it in or out.
• The diagnostic methods most commonly used to evaluate pediatric
patients with GERD symptoms are
– Upper GI tract contrast radiography series are useful to delineate
anatomy and to occasionally document a motility disorder
– Esophageal pH monitoring and intraluminal esophageal impedance
represent tools to quantify GER.
– Upper endoscopy with esophageal biopsy represents the primary
method to investigate the esophageal mucosa.
• Other tests:
– Motility Studies: Esophageal manometry

Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society
for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition . 49:498–547
Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician . Jenifer R. Lightdale, David A. Gremse and SECTION ON GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY, AND NUTRITION. Pediatrics; originally published
online April 29, 2013
Approch to the infant with regurgitation and vomitting

Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European
Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition . 49:498–547
Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician . Jenifer R. Lightdale, David A. Gremse and SECTION ON GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY, AND NUTRITION. Pediatrics; originally
published online April 29, 2013
Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society
for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition . 49:498–547
Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician . Jenifer R. Lightdale, David A. Gremse and SECTION ON GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY, AND NUTRITION. Pediatrics; originally published
online April 29, 2013
Management
• Lifestyle changes are emphasized as first-line
therapy in both GER and GERD, whereas
medications are explicitly indicated only for
patients with GERD.

Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and
Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). Journal of Pediatric Gastroenterology and
Nutrition . 49:498–547
Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician . Jenifer R. Lightdale, David A. Gremse and SECTION ON GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY,
AND NUTRITION. Pediatrics; originally published online April 29, 2013
Management
Medications

Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the
European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition . 49:498–547
Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician . Jenifer R. Lightdale, David A. Gremse and SECTION ON GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY, AND NUTRITION. Pediatrics; originally
published online April 29, 2013
58. TRANSFUSI DARAH
Darah lengkap (whole blood)
Komponen darah
~ Sel darah merah
~ Leukosit
~ Trombosit
~ Plasma (beku-segar)
~ Kriopresipitat
PRC
86. Transfusi PRC
• Sel darah merah yang tersedia dalam bentuk sel darah merah pekat
(PRC), berasal dari WB dengan volume PRC yang dihasilkan ±200 ml
dan nilai hematokrit 70-80%.
• Dosis dan cara pemberian
– Setiap unit PRC akan menaikkan konsentrasi Hb kira-kira 1g/dL atau
kenaikan hematokrit sekitar 3%.
– Hampir semua anak-anak mentoleransi dosis 5-10 mL/kg. Dosis
neonatus adalah 10-15 mL/kg.
– Digunakan dosis 5 ml/kg apabila hematokrit < 20%, dan dosis 2,5
mL/kg bila hematokrit <10%.
– Transfusi PRC 3 ml/kg akan menaikkan HB 1 g/dL atau 10 mL/kg akan
menaikkan hematokrit 10%.
– Lama pemberian PRC minimum 2 jam dan maksimum 4 jam.
Beberapa rumus yang dipakai untuk menentukan
jumlah darah yang diperlukan
Darah lengkap:
BB(kg) x 6x (Hbdiinginkan –
Hbtercatat)

SDM pekat (2/3 dari darah lengkap)


BB(kg) x 4x (Hbdiinginkan –
Untuk anemia yang HbtercatatHb
) penderita Jumlah SDM (PRC)
bukan karena (g/dL) (diberikan dalam 3-4 jam)
perdarahan, maka teknis -------------------------------------------------------------------------------
pemberiannya adalah 7-10 10 mL/kg.bb
dengan tetesan. Makin 5-7 5 mL/kb.bb*
rendah Hb awal makin <5, payah jantung (-) 3 mL/kg.bb*
lambat tetesannya dan <5, payah jantung (±) 3 mL/kg.bb+furosemid
makin sedikit volume sel <5, payah jantung (+) transfusi tukar
darah merah yang -------------------------------------------------------------------------------
*dapat diulang dengan interval 6-12 jam
diberikan, spt tabel di
samping
Cara lain menghitung volume transfusi
(PPM IDAI)
Total volume darah x (Ht yang diharapkan – Ht sebelum transfusi)

Ht donor unit

Total Volume darah = 70 cc x BB (kg) atau 75 cc x BB ( kg)


Ht donor unit untuk PRC biasanya sekitar 70-80%
Indikasi transfusi darah pada
thalasemia
• Indikasi pertama kali jika:
– Hb<7 g/dL yg diperiksa 2x berurutan dengan jarak 2
minggu
– Hb>7 disertai gejala klinis spt facies cooley, gangguan
tumbuh kembang
• Transfusi darah selanjutnya jika hb<8 g/dL
SAMPAI kadar Hb 10-11 g/dL (dlm bentuk PRC
rendah Leukosit)
• Volume PRC yang diberikan biasanya 10-15
mL/kg dalam 3-4 jam
Fresh Frozen Plasma
Cryoprecipitate
Thrombocyte Concentrate
59. Kebutuhan Kalori Anak
Kebutuhan Kalori Anak

Cara menghitung kebutuhan kalori anak adalah berat badan


ideal menurut panjang badan/tinggi badan anak saat ini
dikalikan RDA kalori/protein sesuai dengan height age (PB
atau TB saat ini ideal untuk umur berapa?)
Soal no. 59
• Untuk menghitung kebutuhan kalori pada
anak pertama tentukan dulu berat badan ideal
anak tersebut berdasarkan kurva BB/TB.
• Pada soal ini berat badan ideal untuk tinggi
badan 69 cm adalah 8,5 kg.
• Maka kebutuhan kalori untuk anak 9 bulan ini
adalah 8,5 x (90-120) = 765 – 1020 kkal.
Jawaban yang paling mendekati adalah A.
60. Gagal Jantung Pada Anak
Ada 3 jenis obat yang digunakan untuk terapi gagal jantung:
- Inotropik untuk meningkatkan kontraktilitas jantung
- Diuretik untuk mengurangi preload/ volume diastolik akhir
- Vasodilator untuk mengurangi afterload atau tahanan yang dialami saat ejeksi
ventrikel
61. Ikterus Neonatorum
• Ikterus neonatorum: fisiologis vs non fisiologis.
• Ikterus fisiologis:
– Awitan terjadi setelah 24 jam
– Memuncak dalam 3-5 hari, menurun dalam 7 hari (pada NCB)
– Ikterus fisiologis berlebihan → ketika bilirubin serum puncak adalah 7-15
mg/dl pada NCB
• Ikterus non fisiologis:
– Awitan terjadi sebelum usia 24 jam
– Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam
– Tingkat cutoff > 15 mg/dl pada NCB
– Ikterus bertahan > 8 hari pada NCB, > 14 hari pada NKB
– Tanda penyakit lain
• Gangguan obstruktif menyebabkan hiperbilirubinemia direk. Ditandai
bilirubin direk > 1 mg/dl jika bil tot <5 mg/dl atau bil direk >20% dr total
bilirubin. Penyebab: kolestasis, atresia bilier, kista duktus koledokus.

Indrasanto E. Hiperbilirubinemia pada neonatus.


Kolestatis

Bilirubin Bilirubin Direk Larut air: dibuang lewat ginjal


indirek

OBSTRUKSI

Urin warna
teh

Feses warna
Tidak ada bilirubin direk yg menuju usus
Dempul
Kolestasis (Cholestatic Liver Disease)
• Definisi : Keadaan bilirubin direk > 1 mg/dl bila bilirubin total < 5
mg/dl, atau bilirubin direk >20% dari bilirubin total bila kadar
bil.total >5 mg/dl
• Kolestasis : Hepatoselular (Sindrom hepatitis neonatal) vs Obstruktif
(Kolestasis ekstrahepatik)
• Sign and Symptom : Jaundice, dark urine and pale stools,
nonspecific poor feeding and sleep disturbances, bleeding and
bruising, seizures
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang
Atresia Bilier
• Merupakan penyebab kolestasis tersering dan serius pada bayi yang
terjadi pada 1 per 10.000 kelahiran
• Ditandai dengan adanya obstruksi total aliran empedu karena destruksi
atau hilangnya sebagian atau seluruh duktus biliaris. Merupakan proses
yang bertahap dengan inflamasi progresif dan obliterasi fibrotik saluran
bilier
• Etiologi masih belum diketahui
• Tipe embrional 20% dari seluruh kasus atresia bilier,
– sering muncul bersama anomali kongenital lain seperti polisplenia, vena porta
preduodenum, situs inversus dan juga malrotasi usus.
– Ikterus dan feses akolik sudah timbul pada 3 minggu pertama kehidupan
• tipe perinatal yang dijumpai pada 80% dari seluruh kasus atresia bilier,
ikterus dan feses akolik baru muncul pada minggu ke-2 sampai minggu ke-
4 kehidupan.

Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit Anak dengan Gejala Kuning. Dept IKA RSCM. 2007
Atresia Bilier
• Gambaran klinis: biasanya terjadi pada bayi perempuan,
lahir normal, bertumbuh dengan baik pada awalnya, bayi
tidak tampak sakit kecuali sedikit ikterik. Tinja
dempul/akolil terus menerus. Ikterik umumnya terjadi
pada usia 3-6 minggu
• Laboratorium : Peningkatan SGOT/SGPT ringan-sedang.
Peningkatan GGT (gamma glutamyl transpeptidase) dan
fosfatase alkali progresif.
• Diagnostik: USG dan Biopsi Hati
• Terapi: Prosedur Kasai (Portoenterostomi)
• Komplikasi: Progressive liver disease, portal hypertension,
sepsis

Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit Anak dengan Gejala Kuning. Dept IKA RSCM. 2007
62. Enkopresis
• Definisi:
– Pengeluaran feses yang tidak sesuai secara
berulang, biasanya involunter.
– Terjadi minimal 1x/bulan, min. 3 bulan.
– Usia mental atau usia kronologis 4 tahun.
– Eksklusi zat atau kondisi medis sebagai penyebab.
Kriteria Diagnosis Enkopresis (DSM-IV-TR)

• Pengeluaran feses pada tempat yang tidak sesuai


yang terjadi berulang (misal pada pakaian atau
lantai) baik itu involunter atau disengaja.
• Minimal terjadi 1x/bulan untuk min.3 bulan.
• Usia kronologis min.4 tahun (atau sesuai dengan
tahap perkembangan).
• Perilaku ini secara eksklusif tidak disebabkan oleh
efek fisiologis langsung dari suatu zat (seperti
laksansia) atau suatu kondisi medis umum,
kecuali melalui suatu mekanisme yang
melibatkan konstipasi.
Diagnosis Banding Enkopresis
• Stenosis rektum atau anus
• Abnormalitas endokrin
• Smooth muscle disease.
• Penyakit Hirschsprung.
• Anak RM atau PDD.
• Anak dengan gangguan pengendalian impuls
atau ADHD tipe inatensi.
• Anak yang mengalami stres berat.
Konstipasi
progressive
rectal
distention Soft or
and liquid stool
Chronic consti stretching of the child no longer eventually
pation due to both the habituates senses the leaks
irregular and internal anal to chronic normal around the
incomplete sphincter rectal urge to retained
evacuation and the distention defecate fecal mass
external —> fecal
anal
soiling.
sphincter
(EAS)
Enuresis
• Eneuresis: mengompol
• Diagnostic criteria:
– Repeated voiding of urine into bed or clothes, whether
involuntary or intentional
– The behavior either (a) occurs at least twice a week for at
least 3 consecutive months or (b) results in clinically
significant distress or social, functional, or academic
impairment
– The behavior occurs in a child who is at least 5 years old
(or has reached the equivalent developmental level)
– The behavior cannot be attributed to the physiologic
effects of a substance or other medical condition
63. Limfoma Non-Hodgkin
• Limfoma non Hodgkin merupakan bagian dari limfoma
maligna (keganasan primer jaringan limfoid yang bersifat
padat) yang berupa tumor ganas yang disebabkan proliferasi
ganas sel-sel jaringan limfoid dari seri limfosit.
• Meski limfoma maligna umumnya terbatas pada jaringan
limfoid, pada anak tidak jarang ditemukan keterlibatan
sumsum tulang, sedangkan keterlibatan tulang dan susunan
saraf jarang terjadi.
• Sebanyak 35% tumor primernya berlokasi di daerah abdomen,
13% di daerah kepala dan leher.
• Faktor risiko berupa genetik, imunosupresi pasca
transplantasi, obat-obatan (difenilhidantoin), radiasi, dan
infeksi virus (EBV, HIV).
Non-Hodgkin Lymphoma Classification
in Pediatric
• Adult non-Hodgkin lymphomas are characterized as low,
intermediate, or high grade, and they can have a diffuse or nodular
appearance.
• In contrast, childhood non-Hodgkin lymphomas are almost always
high grade and diffuse.
• According to the National Cancer Institute (NCI) formulation, most
childhood non-Hodgkin lymphomas can be classified as one of the
following types:
– Lymphoblastic lymphomas
• indistinguishable from the lymphoblasts of acute lymphoblastic leukemia (ALL)
– Small noncleaved cell lymphomas (SNCCLs) –
• can be classified as Burkitt lymphomas and non-Burkitt lymphomas (Burkittlike
lymphomas)
– Large cell lymphomas (LCLs)
Limfoma Non-Hodgkin
Anamnesis Pemeriksaan Fisik
• Abdomen: nyeri perut, mual dan
muntah, konstipasi atau diare, teraba • Massa di daerah tumor
massa, perdarahan saluran cerna akut, primer
ikterus, gejala-gejala intususepsi
• Kepala dan leher: limfadenopati servikal • Limfadenopati
dan pembengkakan kelenjar parotis,
pembengkakan rahang, obstruksi
hidung, rinore
• Sesak nafas
• Mediastinum: sesak nafas, ortopneu, • Anemia
pusing, nyeri kepala, disfagia, epistaksis,
sinkop, penurunan kesadaran (sindrom
vena cava superior)
• Perdarahan
• Keluhan umum: demam, penurunan • Nyeri tulang
berat badan, anemia.
• Hepatosplenomegali
Pemeriksaan Penunjang Limfoma Non
Hodgkin
• Tujuan: untuk menegakkan • Aspirasi sumsum tulang
diagnosis pasti dan staging. • Pemeriksaan cairan serebrospinal
• Biopsi (histopatologis) untuk
menegakkan diagnosis pasti: • Sitologi cairan pleura,
ditemukan limfosit, atau sel stem peritoneum atau perikardium
yang difus, tanpa • Bone scan (survey tulang)
diferensiasi/berdiferensiasi buruk • Ct scan (atas indikasi)
• Laboratorium: pemeriksaan darah • MRI (atas indikasi)
lengkap, LDH, asam urat,
pemeriksaan fungsi hati, fungsi • Pemeriksaan imunofenotiping
ginjal, elektrolit untuk memeriksa • Pemeriksaan sitogenetik dan
marker tidak spesifik dan tanda biologi molekular
tumor lisis sindrom.
• USG abdomen
• Foto toraks
Burkitt lymphoma

• Bulky, fleshy tumors, ± necrotic areas


• Peripheral lymphadenopathy is rare; Bone marrow
involvement late, leukemia rare
• Responsive to chemotherapy (especially African), 50%
relapse
• Strong association with EBV.
• Another important feature of BL is that nearly 100% of
nuclei of the neoplastic cells are Ki-67-positive.
Cytoplasmic immunoglobulin may be present.
• Differential diagnosis: Diffuse large B cell lymphoma, B
cell lymphoma unclassified.
311
Burkitt lymphoma is a high-grade malignant lymphoma composed of germinal
center B cells which can present in three clinical settings:

1. Endemic. This occurs in the equatorial strip of Africa and is the most
common form of childhood malignancy in this area. The patients
characteristically present with jaw and orbital lesions. Involvement of
the gastrointestinal tract, ovaries, kidney, and breast are also common.

2. Sporadic. This is seen throughout the world. It affects mainly children


and adolescents, and has a greater tendency for involvement of the
abdominal cavity than the endemic form.

3. Immunodeficiency-associated. This is seen primarily in association with


HIV infection and often occurs as the initial manifestation of the disease.

312
Burkitt’s Lymphoma
• The tumor cells are monotonous small (10-25μm) round cells. The nuclei
are round or oval and have several prominent basophilic nucleoli. The
chromatin is coarse and the nuclear membrane is rather thick.
• The cytoplasm is easily identifiable; Mitoses are numerous, and a
prominent starry sky pattern is the rule, although by no means
pathognomonic.
• In well-fixed material, the cytoplasm of individual cells ‘squares off’,
forming acute angles in which the membranes of adjacent cells abut on
each other.
• Occasionally, the tumor is accompanied by a florid granulomatous
reaction.
• Numerous fat vacuoles in cytoplasm (Oil Red O positive)

313
Burkitt lymphoma with characterstic starry sky appearance.
314
Limfoma Hodgkin
• Limfoma Hodgkin merupakan bagian dari limfoma maligna
(keganasan primer jaringan limfoid yang bersifat padat).
• Sel ganas pada penyakit Hodgkin berasal dari sistem
limforetikular ditandai dengan adanya sel Reed-Sternberg
pada organ yang terkena.
• Limfosit yang merupakan bagian integral proliferasi sel
pada penyakit ini diduga merupakan manifestasi reaksi
kekebalan selular terhadap sel ganas tersebut.
• Lebih jarang terjadi pada anak dibandingkan limfoma non
Hodgkin.
• Faktor risiko diduga berhubungan dengan infeksi virus
Eipstein-Barr, radiasi, dan faktor genetik.
• Histopatologi : ditemukan sel Reed-Sternberg.
Limfoma Hodgkin
Anamnesis Pemeriksaan Fisik
• Pembengkakan yang tidak nyeri • Limfadenopati, dapat sebagian
dari 1 atau lebih kelenjar getah ataupun generalisata dengan
bening superfisial. Pada 60-80% predileksi terutama daerah
kasus mengenai kelenjar getah servikal, yang tidak terasa nyeri,
bening servikal, pada 60% kasus diskret, elastik, dan biasanya
berhubungan dengan keterlibatan kenyal
mediastinum • Splenomegali
• demam hilang timbul (intermiten) • Gejala-gejala penyakit paru (bila
• Berkeringat malam yang terkena kelenjar getah
• Anoreksia, penurunan berat bening mediastinum dan hilus)
badan • Gejala-gejala penyakit susunan
• Rasa lelah saraf (biasanya muncul lambat).
317
318
Lymphoma

This classifications
includes numerous
diagnoses that are
rarely or never
observed in
children.
64. Bunyi Napas Tambahan
• Wheeze: high-pitched continuous sounds with a dominant
frequency of 400 Hz or more.
– Continuous musical tones that are most commonly heard at
end inspiration or early expiration
– all mechanisms narrowing lower airway calibre  produce
wheezing such as bronchospasm, mucosal oedema, intraluminal
tumour or secretions, foreign body, external compression by a
tumour mass, etc
• Rhonchi are characterized as low-pitched continuous
sounds with a dominant frequency of about 200 Hz or less.
• Stridor is defined as a harsh, vibratory sound of varying
pitch caused by turbulent airflow through an obstructed
airway  obstruction in the portions of the airway that are
outside the chest cavity (upper airway tracts)
STRIDOR
• Harsh, high-pitched, musical sound produced by
turbulent airflow through a partially obstructed airway
• May be inspiratory, expiratory, or biphasic depending on
its timing in the respiratory cycle
• Inspiratory stridor suggests airway obstruction above the
glottis (extrathoracic lesion (eg, laryngeal))
– Laryngeal lesions often result in voice changes.
• Expiratory stridor is indicative of obstruction in the lower
trachea. (intrathoracic lesion (eg, tracheal, bronchial))
• A biphasic stridor suggests a glottic or subglottic lesion.

Emedicine
http://medschool.lsuhsc.edu
Inspiratory Stridor
• Partial supraglottic airway
obstruction
• Other aerodigestive tract
symptoms
– suprasternal and intercostal
retractions
– feeding difficulties
– muffled cry
Biphasic Stridor
• Partial obstruction at the
level of the
glottis/subglottic
• Primarily inspiratory stridor
• Other aerodigestive tract
symptoms
– Hoarseness
– Aphonia
– nasal flaring
– retractions
Expiratory Stridor
• Partial obstruction at the
level of the subglottis or
proximal trachea
• Other aerodigestive tract
symptoms
– xiphoid retractions
– barking cough
– nasal flaring
Causes of Stridor
neonate

Laryngomalacia 1st Chronic


Vocal cord dysfunction 2nd Chronic
Congenital tumours Chronic
Choanal atresia Chronic
Laryngeal webs Chronic
Chilld
Infection -epiglottitis -Laryngitis acute
Croup : 1-2 days duration less severe Acute
FB Acute
Laryngeal dyskinesia chronic
adult
Infection -epiglottitis -Laryngitis Acute
Trauma – acquired stenosis Acute
CA Larynx or Trachea or main bronchus chronic

http://medschool.lsuhsc.edu
http://dnbhelp.files.wordpress.com/2011/10/stridor.jpg?w=645
64. Laringomalasia
• Laringomalasia adalah kelainan kongenital dimana
epiglotis lemah
• Akibat epiglotis yang jatuh, akan menimbulkan stridor
kronik, yang diperparah dengan gravitasi (berbaring).
• Pada pemeriksaan dapat terlihat laring berbentuk
omega
• Laringomalasia biasanya terjadi pada anak dibawah 2
tahun, dimulai dari usia 4-6 minggu, memuncak pada
usia 6 bulan dan menghilang di usia 2 tahun.
• Sebagian besar kasus tidak memerlukan tatalaksana.
65. HERNIA DIAFRAGMA

Photograph of a one-day-old infant with congenital diaphragmatic hernia. Note the


scaphoid abdomen. This occurs if significant visceral herniation into the chest is
present.
http://emedicine.medscape.com/article/934824-overview
Because of bowel Development of the
Because airspace pulmonary arterial system
herniation into the chest
development follows airway
during crucial stages of parallels development of the
development, alveolarization
lung development, airway bronchial tree, and, therefore,
is similarly reduced
divisions are limited fewer arterial branches

PATHOGENESIS
Pulmonary hypertension vicious cycle of progressive
resulting from these hypoxemia, hypercarbia,
arterial anomalies leads acidosis, and pulmonary
to right-to-left shunting hypertension observed in the
at atrial and ductal neonatal period
levels

The pathophysiology of congenital diaphragmatic hernia involves pulmonary hypoplasia, pulmonary


hypertension, pulmonary immaturity, and potential deficiencies in the surfactant and antioxidant
enzyme system
http://emedicine.medscape.com/article/934824-overview#a0104
Presentation
• In the physical examination, the abdomen is
scaphoid
• Upon auscultation, breath sounds are diminished,
bowel sounds may be heard in the chest, and
heart sounds are distant or displaced.
• Late presentation  variable respiratory distress
and cyanosis, feeding intolerance, intestinal
obstruction, bowel ischemia, and necrosis
following volvulus.
http://emedicine.medscape.com/article/934824-overview#a0104
Management
• Immediately following delivery, the infant is intubated
(bag and mask ventilation is avoided).
• A nasogastric tube is passed to decompress the
stomach and to avoid visceral distention.
• Adequate assessment involves continuous cardiac
monitoring, ABG and systemic pressure measurements
• Urinary catheterization to monitor fluid resuscitation,
• preductal (radial artery) and postductal (umbilical
artery) oximetry.
• Surfactant
http://emedicine.medscape.com/article/934824-overview#a0104
Management
• No ideal time for repair of congenital
diaphragmatic hernia is recognized, but the
authors suggest that the window of
opportunity is 24-48 hours after birth to
achieve normal pulmonary arterial pressures
and satisfactory oxygenation and ventilation
with minimal ventilator settings.
• Bisa semi-elektif pada pasien stabil
http://emedicine.medscape.com/article/934824-overview#a0104
OBSTETRI
&
GINEKOLOGI
66. Kehamilan Gemelli

• Kehamilan dengan
dua janin atau lebih

• Faktor yang
mempengaruhi:
– Faktor obat-obat
konduksi ovulasi,
faktor keturunan,
faktor yang lain belum
diketahui.
Kehamilan Gemelli: Diagnosis
Anamnesis
• Ibu mengatakan perut tampak lebih buncit dari seharusnya
umur kehamilan
• Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
• Uterus terasa lebih cepat membesar
• Pernah hamil kembar atau terdapat riwayat keturunan

Pemeriksaan Inspeksi dan Palpasi


• Kesan uterus lebih besar dan cepat tumbuhnya dari biasa
• Teraba gerakan-gerakan janin lebih banyak
• Banyak bagian-bagian kecil teraba
• Teraba 3 bagian besar janin
• Teraba 2 balotemen
Kehamilan Gemelli: Diagnosis
Pemeriksaan Auskultasi
• Terdengar dua denyut jantung janin pada 2
tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan
kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit

Ultrasonografi
• Terlihat 2 janin pada triwulan II, 2 jantung yang
berdenyut telah dapat ditentukan pada triwulan I
Kehamilan Gemelli: Komplikasi

Maternal Fetal
• Anemia • Malpresensi
• Hydramnion • Plasenta previa
• Preeklampsia • Solusio Plasenta
• Kelahiran prematur • KPD
• Perdarahan postpartum • Prematuritas
• SC • Prolaps plasenta
• IUGR
• Malformasi kongenital
67. Sindrom Sheehan
• Hipopituarisme  disebabkan oleh nekrosis akibat
kehilangan banyak darah, terutama akibat syok
hipovolemik selama dan setelah melahirkan
• Gejala awal: agalaktorea dan/atau kesulitan menyusui,
amenorea atau oligomenorea setelah partus

• Pituitari anterior  disuplai oleh sistem vena portal


bertekanan rendah
• Bila terdapat perdarahan  hipotensi  iskemia 
nekrosis pituitari
• Pituitari posterior biasanya tidak terkena dampak
hipotensi karena memiliki suplai arteri sendiri
Sindrom Sheehan
• Pemeriksaan Penunjang & Diagnosis
– Riwayat, hiponatremia, kadar hormon tiroid dan
kortisol rendah
– Radiologis: tidak terlalu terlihat  kadang sella
terlihat kosong

• Terapi
– Pemberian hidrokortison terlebih dulu baru baru
tiroksin  terapi tiroksin dapat menginduksi krisis
adrenal
• Dosis: 20 mg/hari (15 mg pagi dan 5 mg sore hari)
68. Polihidramnion
• Volume air ketuban lebih 2000 cc
• Muncul sesudah kehamilan lebih 20 minggu

• Etiologi
– Rh isoimunisasi, DM, gemelli, kelainan kongenital dan idiopatik

• Gejala
– Sering pada trimester terakhir kehamilan.
– Fundus uteri ≥ tua kehamilan.
– DJJ sulit didengar
– Ringan : sesak nafas ringan
– Berat : air ketuban > 4000 cc
– Dyspnoe & orthopnea,
– Oedema pada extremitas bawah

• Diagnosis
– Palpasi dan USG
Buku Saku Pelayanan Ibu, WHO
Polihidramnion: Tatalaksana
• Identifikasi penyebab
• Kronik hidramnion : diet protein ↑, cukup istirahat.
• Polihidramnion sedang/berat, aterm → terminasi.
• Penderita di rawat inap, istirahat total dan dimonitor
• Jika dyspnoe berat, orthopnea, janin kecil → amniosintesis
• Amniosintesis, 500 – 1000 cc/hari → diulangi 2 – 3 hari
• Bila perlu dapat dipertimbangkan pemberian tokolitik
• Komplikasi :
– Kelainan letak janin
– partus lama
– solusio plasenta
– tali pusat menumbung dan
– PPH
– Prematuritas dan kematian perinatal tinggi
Buku Saku Pelayanan Ibu, WHO
Oligohidramnion

• suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari


normal, yaitu kurang dari 500 cc (manuaba, 2007)
• Etiologi:
– Janin: Kelainan kromosom, cacat kongenital,
hambatan pertumbuhan janin dalam rahim,
kehamilan posterm
– Ibu: hipertensi, DM, SLE, masalah plasenta, PROM
• Komplikasi: menekan organ janin, keguguran,
prematur, IUFD, komplikasi persalinan

Buku Saku Pelayanan Ibu, WHO


Oligohidramnion: Tatalaksana

Tindakan Konservatif
• Tirah baring / istirahat yang cukup.
• Rehidrasi.
• Perbaikan nutrisi.
• Pemantauan kesejahteraan janin (hitung
pergerakan janin, NST, Bpp).
• Pemeriksaan USG yang umum dari volume cairan
amnion.
• Amnion infusion.
• Induksi dan kelahiran

Buku Saku Pelayanan Ibu, WHO


69. Persalinan Tidak Maju
• Tanda – tanda persalinan:
– Adanya his yang teratur
– Pembukaan serviks
– Keluar bloody show

• Kekuatan his
– Kala I: Amplitudo sebesar 40 mmHg, interval 3-4
menit, lama 40-60 detik  pembukaan serviks
– Kala II: Amplitudo 60 mmHg, interval 3-4 menit, lama
60-90 detik  mendorong janin ke jalan lahir
– Kala III: Amplitudo 60 mmHg  pelepasan plasenta
– Kala IV: Amplitudo 60-80 mmHg  mencegah HPP
Persalinan Tidak Maju
• Penyebab kontraksi hipotonik uterus
– Primer: sejak semula kontraksi tidak adekuat
• Sedativa, analgesik, progesteron dominan, reseptor
oksitosin <<, overdistorsi otot uterus (gemeli,
hidramnion, makrosomia), CPD
• Dampak: fase laten memanjang, tidak ada pelunakan
serviks, penurunan kepala tidak baik
• Terapi: False labor (his palsu), istirahat cukup, Induksi
persalinan, memecahkan ketuban
Persalinan Tidak Maju

• Penyebab kontraksi hipotonik uterus:


– Sekunder: uterus pernah berkontraksi adekuat 
sekunder atonia akibat persalinan obstruktif
• Fase laten / aktif memanjang, sekunder arrest pada
pembukaan serviks, tidak ada penurunan kepala/
kemajuan sedikit
• Penyebab: CPD, his lemah, kaput, moulase, presentasi
ganda
• Terapi: SC
70. Inkompatibilitas
• Inkompatibilitas ABO
– Terjadi apabila ibu memiliki golongan darah O dan
ayah memiliki golongan darah A, B, atau AB

• Inkompatibilitas Rhesus
– Terjadi apabila ibu memiliki
golongan rhesus (-) dan
ayah rhesus (+) 
eritroblastosis foetalis
Penyakit Keterangan
Inkompatibilitas ABO Adanya aglutinin ibu yang bersirkulasi di darah anak
terhadap aglutinogen ABO anak. Ibu dengan golongan
darah O, memproduksi antibodi IgG Anti-A/B terhadap
gol. darah anak (golongan darah A atau B). Biasanya
terjadi pada anak pertama. Pemeriksaan: Coomb’s
Test
Inkompatibilitas Rh Rh+ berarti mempunyai antigen D, sedangkan Rh–
berarti tidak memiliki antigen D. Hemolisis terjadi
karena adanya antibodi ibu dgn Rh- yang bersirkulasi
di darah anak terhadap antigen Rh anak (berati anak
Rh+). Jarang pada anak pertama krn antibodi ibu
terhadap antigen D anak yg berhasil melewati
plasenta belum banyak.
Ketika ibu Rh - hamil anak kedua dgn rhesus anak Rh +
antibodi yang terbentuk sudah cukup untuk
menimbulkan anemia hemolisis. Pemeriksaan:
Coomb’s Test
Inkompatibilitas ABO vs Inkompatibilitas Rh
Inkompatibilitas ABO Inkompatibilitas Rh
Terjadi pada ibu dengan golongan Ketika ibu Rh (-) hamil dan
darah O terhadap janin dengan memiliki janin dengan Rh (+),
golongan darah A, B, atau AB terekspos selama perjalanan
kehamilan melalui kejadian aborsi,
trauma, prosedure obstetrik
invasif, atau kelahiran normal
Biasanya timbul sejak anak Terjadi pada anak kedua dengan
pertama Rh +
Gejala yang timbul adalah ikterik, Gejala yang timbul mulai dari
anemia ringan, dan peningkatan anemia, hiperbilirubinemia,
bilirubin serum, kadang hingga kernikterus, hidrop fetalis,
kernikterus kematian in utero
Inkompatibilitas ABO Inkompatibilitas Rh
Inkompatibilitas ABO jarang Gejala biasanya lebih parah jika
sekali menimbulkan hidrops dibandingkan dengan
fetalis dan biasanya tidak inkompatibilotas ABO, bahkan
separah inkompatibilitas Rh hingga hidrops fetalis
Risiko dan derajat keparahan Risiko dan derajat keparahan
tidak meningkat di anak meningkat seiring dengan
selanjutnya kehamilan janin Rh (+) berikutnya,
kehamilan kedua menghasilkan bayi
dengan anemia ringan, sedangkan
kehamilan ketiga dan selanjutnya
bisa meninggal in utero
apusan darah tepi memberikan pada inkompatibilitas Rh banyak
gambaran banyak spherocyte ditemukan eritoblas dan sedikit
dan sedikit erythroblasts spherocyte
71. Kenaikan BB pada Ibu Hamil

• Institute of Medicine Washington DC 1990,


merekomendasikan kenaikan BB selama kehamilan
berdasar BB sebelum hamil sebagai berikut:
Kenaikan BB pada Ibu
Pada Pasien Ini Hamil

• IMT= 67/(1.79*1.79)
= 21.53 (normal)
• Kenaikan sejak hamil 3 bulan = 0.4 kg/minggu
• Kenaikan pada minggu 20 = 3.2 kg
• Kenaikan pasien hanya 2.5 kg  kurang 
konsul gizi
72. Fritsch or Asherman Syndrome
• Kondisi yang memiliki ciri khas adanya adesi atau fibrosis
endometrium yang sering disebabkan oleh proses dilatasi dan
kuretase

• Istilah lain yang sering digunakan


• Adesi intrauterin, atresia uterine, atrofi uterine traumatika, sklerosis
endometrium, dan sinekia intrauterin

• Diagnosis
• Riwayat dilatasi dan kuretase ditunjang dengan adanya jaringan
parut pada uterus oleh histerosonografi atau histerosalfingografi

• Terapi
• Bedah diikuti dengan hormonal untuk mencegah timbulnya jaringan
parut.
73. Agen Tokolitik pada Persalinan Preterm

• Antagonis calcium channel : Nifedipin


• Magnesium sulfat
• Beta Agonis : Terbutalin, Ritodrine
• Inhibitor prostaglandin sintetase :
Indometasin, Movicox
• Antagonis oksitosin : Atosiban
Tokolitik: Tidak Perlu Digunakan

• Tokolitik tidak perlu diberikan dan bayi dilahirkan


secara pervaginam atau perabdominam sesuai
kondisi kehamilan:
– Usia kehamilan di bawah 24 dan di atas 34 minggu
– Pembukaan > 3 cm
– Ada tanda korioamnionitis (infeksi intrauterin),
preeklampsia, atau perdarahan aktif
– Ada gawat janin
– Janin meninggal atau adanya kelainan kongenital yang
kemungkinan hidupnya kecil
Tokolitik: Penggunaan
• Lakukan terapi konservatif (ekspektan) dengan tokolitik, kortikosteroid, dan antibiotika
jika syarat berikut ini terpenuhi:
– Usia kehamilan antara 24-34 minggu
– Dilatasi serviks kurang dari 3 cm
– Tidak ada korioamnionitis (infeksi intrauterin), preeklampsia, atau perdarahan aktif
– Tidak ada gawat janin

• Tokolitik hanya diberikan pada 48 jam pertama untuk memberikan kesempatan


pemberian kortikosteroid. Obat-obat tokolitik yang digunakan adalah:
– Nifedipin: 3 x 10 mg per oral, ATAU
– Terbutalin sulfat 1000 µg (2 ampul) dalam 500 ml larutan infus NaCl 0,9% dengan
dosis awal pemberian 10 tetes/menit lalu dinaikkan 5 tetes/menit tiap 15 menit
hingga kontraksi hilang, ATAU
– Salbutamol: dosis awal 10 mg IV dalam 1 liter cairan infus 10 tetes/menit. Jika
kontraksi masih ada, naikkan kecepatan 10 tetes/menit setiap 30 menit sampai
kontraksi berhenti atau denyut nadi >120/ menit kemudian dosis dipertahankan
hingga 12 jam setelah kontraksi hilang
74. Presentasi Muka

• Disebabkan oleh terjadinya ekstensi yang penuh dari kepala


janin .
• Penolong akan meraba muka, mulut , hidung dan pipi
• Etiologi;panggul sempit,janin besar,multiparitas,perut
gantung,anensefal,tumor dileher,lilitan talipusat
• Dagu merupakan titik acuan, sehingga ada presentasi muka
dengan dagu anterior dan posterior
• Sering terjadi partus lama. Pada dagu anterior kemungkinan
persalinan dengan terjadinya fleksi.

Irmansyah, Frizar. Malpresentasi dan Malposisi


Presentasi muka
• Pada presentasi muka dengan dagu posterior
akan terjadi kesulitan penurunan karena
kepala dalam keadaan defleksi maksimal
• Posisi dagu anterior, bila pembukaan lengkap :
- lahirkan dengan persalinan spontan pervaginam
- bila kemajuan persal lambat lakukan oksitosin drip
- bila penurunan kurang lancar, lakukan forsep

Irmansyah, Frizar. Malpresentasi dan Malposisi


Presentasi Muka
• Dalam kaitannya dengan simfisis pubis,
maka presentasi muka dapat terjadi dengan
mento anterior atau mento posterior.

• Pada janin aterm dengan presentasi muka


MENTO POSTERIOR, proses persalinan
terganggu akibat bregma (dahi) tertahan
oleh bagian belakang simfisis pubis. Dalam
keadaan ini, gerakan fleksi kepala agar
terjadi persalinan pervaginam menjadi
terhalang, sehingga persalinan muka
spontan per vaginam tidak terjadi

• Pada MENTO ANTERIOR , persalinan kepala


per vaginam masih mungkin dapat
berlangsung pervaginam melalui gerakan
fleksi kepala
75. Kehamilan Berisiko
• Usia Dini (<20 tahun)
– Lahir mati, BBLR, kematian ibu, hipertensi atau
preeclampsia, prematuritas, dan depresi
postpartum

• Usia Tua (>35 tahun)


– Perdarahan antepartum, malpresentasi janin,
persalinan SC, dan kematian janin, serta juga
berisiko BBLR, prematuritas, down syndrome dan
plasenta previa

http://www.webmd.com/baby/guide/pregnancy-after-35
76. Panggul Sempit Pada Kehamilan
• Beberapa kondisi akan mengakibatkan gangguan peredaran
darah atau primi gravida fundus karena kepala janin yang
terhalang.

• Kepala bayi mengalami kesulitan turun pada bulan


persalinan meskipun beberapa kondisi kepala bayi dapat
turun mendekati beberapa proses persalinan.

• Berisiko menimbulkan posisi sungsang pada bayi.

• Pada umumnya bayi yang terlahir dari ibu yang memiliki


panggul sempit lebih kecil dari berat bayi normal.
Panggul Sempit pada Persalinan
• Terjadinya persalinan yang lebih lama dari
persalinan normal ibu hamil lainnya
• Adanya gangguan pada saat pembukaan
• Ketuban pecah sebelum waktunya
77. Torsio Kista Ovarium
• Torsio kista ovarium terjadi akibat perubahan dari volume
dan berat kista yang mengubah posisi kista, sehingga
memungkinkan terjadinya puntiran
• Berhubungan dengan penurunan venous return dari
ovarium akibat edema stromal, internal hemorrhage,
hiperstimulasi, atau massa
• Kebanyakan kasus bersifat unilateral pada ovarium yang
berukuran besar
• Tanda dan gejala
– Nyeri mendadak yang muncul pada saat beraktivitas
– Nyeri menjalar ke pinggang, panggul, dan paha
– Unilateral pada bagian bawah perut
– Mual dan muntah (70%)
– Biasanya berhubungan dengan pengecilan ukuran kista
– Demam hanya muncul pada saat terjadi nekrosi

http://emedicine.medscape.com/article/2026938-treatment
Torsio Kista Ovarium
• Pemeriksaan Penunjang
– USG: pembesaran kista
• Terapi
– Anti nyeri, anti emesis,
operatif
• Komplikasi
– Infeksi, peritonitis, sepsis,
adesi, nyeri kronik,
infertilitas
78. Sifilis Pada Kehamilan

• Diobati sedini mungkin  sebelum hamil atau


pada triwulan I untuk mencegah penularan
terhadap janin

• Suami harus diperiksa dengan menggunakan


tes reaksi wassermann dan VDRL, bila perlu
diobati
Pengobatan Sifilis pada Kehamilan
• Pengobatan sifilis pada kehamilan di bagi menjadi tiga,
yaitu :
– Sifilis dini (primer, sekunder, dan laten dini tidak lebih dari 2
tahun)
• Benzatin penisilin G 2,4 juta unit,SD, IM, atau penisilin G prokain dalam
aquadest 600.000 unit IM selama 10 hari.

• Pada wanita hamil, tetrasiklin dan doksisiklin merupakan kontraindikasi.

– Sifilis lanjut (lebih dari 2 tahun, sifilis laten yang tidak


diketahui lama infeksi, sifilis kardiovaskular, sifilis lanjut
benigna, kecuali neurosifilis)
• Benzatin penisilin G 2,4 juta unit, IM setiap minggu, selama 3 x
berturut-turut, atau dengan penisilin G prokain 600.000 unit IM setiap
hari selama 21 hari.
79. Makrosomia

• Berat lahir 4000-4500 gram atau lebih besar


dari 90% menurut usia kehamilan setelah
mengoreksi jenis kelamin dan etnis

• Faktor Risiko
– DM gestasional, obesitas pada kehamilan,
multiparitas/grandemultiparitas, kehamilan
postmatur

http://emedicine.medscape.com/article/262679-clinical#b5
80. Kondiloma Akuminatum
• PMS akibat HPV (tipe 6 dan 11), kelainan berupa
fibroepitelioma pada kulit dan mukosa

• Gambaran klinis
– Vegetasi bertangkai dengan permukaan berjonjot dan
bergabung membentuk seperti kembang kol

• Pemeriksaan
– Bubuhi asam asetat  berubah putih

• Terapi
– Tingtura podofilin 25%
– Kauterisasi
IKM & FORENSIK
81. KEJADIAN EPIDEMIOLOGIS PENYAKIT

• Sporadik: kejadian penyakit tertentu di suatu


daerah secara acak dan tidak teratur.
Contohnya: kejadian pneumonia di DKI
Jakarta.

• Endemik: kejadian penyakit di suatu daerah


yang jumlahnya lebih tinggi dibanding daerah
lain dan hal tersebut terjadi terus menerus.
Contohnya: Malaria endemis di Papua.
• Epidemik dan KLB: Epidemik dan KLB sebenarnya
memiliki definisi serupa, namun KLB terjadi pada
wilayah yag lebih sempit (misalnya di satu
kecamatan saja). Indonesia memiliki kriteria KLB
berdasarkan Permenkes 1501 tahun 2010 (di
slide selanjutnya).

• Pandemik: merupakan epidemik yang terjadi


lintas negara atau benua. Contohnya: kejadian
MERS-COV di dunia tahun 2014-2015.
Kriteria KLB (Permenkes 1501, tahun 2010)
• Timbulnya suatu penyakit menular tertentu yang sebelumnya tidak ada
atau tidak dikenal pada suatu daerah
• Peningkatan kejadian kesakitan terus-menerus selama 3 (tiga) kurun
waktu dalam jam, hari atau minggu berturut-turut menurut jenis
penyakitnya
• Peningkatan kejadian kesakitan dua kali atau lebih dibandingkan dengan
periode sebelumnya dalam kurun waktu jam, hari, atau minggu menurut
jenis penyakitnya
• Jumlah penderita baru dalam periode waktu 1 (satu) bulan menunjukkan
kenaikan dua kali atau lebih dibandingkan dengan angka rata-rata jumlah
per bulan dalam tahun sebelumnya
• Rata-rata jumlah kejadian kesakitan per bulan selama 1 (satu) tahun
menunjukkan kenaikan dua kali atau lebih dibandingkan dengan rata-rata
jumlah kejadian kesakitan per bulan pada tahun sebelumnya
• Angka kematian kasus suatu penyakit (Case Fatality Rate) dalam 1 (satu)
kurun waktu tertentu menunjukkan kenaikan 50% (lima puluh persen)
atau lebih dibandingkan dengan angka kematian kasus suatu penyakit
periode sebelumnya dalam kurun waktu yang sama
• Angka proporsi penyakit (Proportional Rate) penderita baru pada satu
periode menunjukkan kenaikan dua kali atau lebih dibanding satu periode
sebelumnya dalam kurun waktu yang sama
82. TABEL UJI HIPOTESIS
TABEL UJI HIPOTESIS
VARIABEL
U J I S TAT I S T I K U J I A LT E R N AT I F
INDEPENDEN DEPENDEN

Fisher (digunakan untuk tabel


Kategorik Kategorik Chi square 2x2)*
Kolmogorov-Smirnov
(digunakan untuk tabel bxk)*

Kategorik T-test independen Mann-Whitney**


Numerik
(2 kategori)
T-test berpasangan Wilcoxon**

Kategorik
Numerik ANOVA Kruskal Wallis**
(>2 kategori)

Numerik Numerik Korelasi Pearson Korelasi Spearman**


Regresi Linier
Keterangan:
* : Digunakan bila persyaratan untuk uji chi square tidak terpenuhi
**: Digunakan bila distribusi data numerik tidak normal
83. JENIS RUJUKAN
• Interval referral: pelimpahan wewenang dan
tanggungjawab penderita sepenuhnya kepada dokter
konsultan untuk jangka waktu tertentu, dan selama jangka
waktu tersebut dokter tsb tidak ikut menanganinya.
• Collateral referral: menyerahkan wewenang dan
tanggungjawab penanganan penderita hanya untuk satu
masalah kedokteran khusus saja.
• Cross referral: menyerahkan wewenang dan
tanggungjawab penanganan penderita sepenuhnya kepada
dokter lain untuk selamanya.
• Split referral: menyerahkan wewenang dan tanggungjawab
penanganan penderita sepenuhnya kepada beberapa
dokter konsultan, dan selama jangka waktu pelimpahan
wewenang dan tanggungjawab tersebut dokter pemberi
rujukan tidak ikut campur.
84. DESAIN PENELITIAN
Secara umum dibagi menjadi 2:
• DESKRIPTIF: memberi gambaran distribusi dan
frekuensi penyakit saja. Misalnya prevalensi
DM tipe 2 di DKI Jakarta, 10 penyakit
terbanyak di Puskesmas X.

• ANALITIK: mencari hubungan antara paparan


dengan penyakit. Misalnya penelitian
hubungan antara obesitas dengan DM tipe 2.
Desain Penelitian
Desain
studi

Analitik Deskriptif

Case report

Case series
Observational Experimental
Cross-sectional

1. Cross-sectional Clinical trial


2. Cohort
3. Case-control Field trial (preventive
programmes )
4. Ecological
Desain Cross Sectional
KELEBIHAN: KELEMAHAN:
• Mengukur angka • Sulit membuktikan
prevalensi hubungan sebab-akibat,
• Mudah dan cepat karena kedua variabel
• Sumber daya dan dana paparan dan outcome
yang efisien karena direkam bersamaan.
pengukuran dilakukan • Desain ini tidak efisien
dalam satu waktu untuk faktor paparan atau
• Kerjasama penelitian penyakit (outcome) yang
(response rate) dengan jarang terjadi.
desain ini umumnya
tinggi.
Desain Case Control
KELEBIHAN: KEKURANGAN:
• Dapat membuktikan • Pengukuran variabel
hubungan sebab-akibat. secara retrospektif,
• Tidak menghadapi sehingga rentan terhadap
kendala etik, seperti recall bias.
halnya penelitian kohort • Kadang sulit untuk
dan eksperimental. memilih subyek kontrol
• Waktu tidak lama, yang memiliki karakter
dibandingkan desain serupa dengan subyek
kohort. kasus (case)nya.
• Mengukur odds ratio
(OR).
Desain Kohort
KELEBIHAN: KEKURANGAN:
• Mengukur angka insidens. • Memerlukan waktu penelitian
• Keseragaman observasi yang relative cukup lama.
terhadap faktor risiko dari • Memerlukan sarana dan
waktu ke waktu sampai terjadi prasarana serta pengolahan
outcome, sehingga merupakan data yang lebih rumit.
cara yang paling akurat untuk • Kemungkinan adanya subyek
membuktikan hubungan penelitian yang drop out/ loss
sebab-akibat. to follow up besar.
• Mengukur Relative Risk (RR). • Menyangkut masalah etika
karena faktor risiko dari
subyek yang diamati sampai
terjadinya efek, menimbulkan
ketidaknyamanan bagi subyek.
85. SOCIAL ECOLOGICAL MODEL
• Social ecological model merupakan strategi
yang dibuat oleh CDC sebagai usaha preventif
terjadinya penyakit.

• Model ini melibatkan :


– Individu
– Hubungan interpersonal
– Komunitas
– Faktor sosial dan kebijakan publik

http://www.cdc.gov/violenceprevention/overview/social-ecologicalmodel.html
Social Ecological Model

Faktor individu: faktor dalam diri seseorang yang membuatnnya lebih rentan mengalami
penyakit tertentu. Umumnya yang termasuk dalam faktor ini antara lain usia, pendidikan,
pendapatan, riwayat penyakit dalam keluarga, kebiasaan, dll.

Relationship/ hubungan interpersonal: Menganalisa adanya hubungan interpersonal


dengan orang tertentu akan membuat pasien lebih rentan mengalami penyakit. Misalnya
broken home meningkatkan risiko penyalahgunaan zat psikoaktif.
Social Ecological Model

Community: Mengeksplorasi komunitas pasien, seperti sekolah, tempat kerja, lingkungan


tempat tinggal yang berpotensi meningkatkan kerentanan pasien mengalami sakit.

Societal: Faktor sosial secara luas yang mempengaruhi timbulnya penyakit. Faktor ini antara lain
meliputi norma sosial dan kultur budaya setempat, kebijakan kesehatan, kebijakan ekonomi, dan
politik.
http://www.cdc.gov/violenceprevention/overview/social-ecologicalmodel.html
86. TRANSMISI PENYAKIT
Mode Transmisi
TRANSMISI KONTAK
Kontak langsung melalui berciuman, hubungan seksual, dll. Contoh: kasus
HIV-AIDS
Kontak tidak langsung Misalnya melalui gelas minum pada kasus common cold
Droplet Saat bersin

TRANSMISI VEHIKULUM
Air- borne Penularan melalui droplet lebih dari 1 m, misalnya pada
kasus TB, cacar air
Water-borne Penularan melalui air, misalnya kasus kolera
Food-borne Penularan melalui makanan, misalnya kasus keracunan
Mode Transmisi Penyakit
VEKTOR
Mekanik binatang yang mentransmisikan penyakit di mana
patogennya berada di luar tubuh binatang itu dan
ditularkan melalui kontak fisik. Contohnya: Lalat membawa
bakteri yang dipindahkan ke makanan melalui kontak fisik
lalat dengan makanan
Biologis binatang yang mentransmisikan penyakit di mana
patogennya berkembang biak dalam tubuh binatang
tersebut. Contohnya: nyamuk Anopheles sebagai biological
vector untuk malaria.
87. JENIS RUJUKAN
• Jenis rujukan secara umum dibagi menjadi 2,
yaitu:
– Rujukan upaya kesehatan individual
– Rujukan upaya kesehatan masyarakat
RUJUKAN UPAYA KESEHATAN RUJUKAN UPAYA KESEHATAN
PERORANGAN MASYARAKAT
• Rujukan kasus untuk keperluan • Rujukan sarana berupa
diagnostik, pengobafan, bantuan laboratorium dan
tindakan operasional dan lain– teknologi kesehatan.
lain
• Rujukan tenaga dalam bentuk
• Rujukan bahan (spesimen) dukungan tenaga ahli untuk
untuk pemeriksaan penyidikan, sebab dan asal
laboratorium klinik usul penyakit atau kejadian
yang lebih lengkap. luar biasa suatu penyakit serta
penanggulangannya pada
• Rujukan ilmu pengetahuan bencana alam, dan lain – lain
antara lain dengan
mendatangkan atau mengirim • Rujukan operasional berupa
tenaga yang lebih kompeten obat, vaksin, pangan pada saat
atau ahli untuk melakukan terjadi bencana, pemeriksaan
tindakan, memberi bahan (spesimen) bila terjadi
pelayanan, ahli pengetahuan keracunan massal,
dan teknologi dalam pemeriksaan air minum
meningkatkan kualitas penduduk dan sebagainya
pelayanan.
88. POLA EPIDEMI PENYAKIT
MENULAR
• Common source: satu orang atau sekelompok
orang tertular penyakit dari satu sumber yang
sama, dibagi menjadi:
– Point
– Continuous
– Intermittent

• Propagated: penyakit menular dari 1 orang ke


orang yang lain (sehingga umumnya muncul
penyakit baru dengan jarak 1 masa inkubasi).
Point Source Epidemic
• Terjadi bila sekelompok orang terpapar sumber
penyakit dalam waktu singkat sehingga setiap orang
menjadi sakit dalam waktu hampir bersamaan.

Contoh:
Insidens hepatitis A di
Penssylvania yang terjadi
akibat sayuran yang
mengandung virus hepatitis
A yang dikonsumsi
pengunjung restoran pada
yanggal 6 November.
Continuous Common Source Epidemic
• Terjadi bila paparan terjadi pada jangka waktu yang
panjang sehingga insidens kasus baru terjadi terus
menerus berminggu-minggu atau lebih panjang.

Contoh:
Paparan air yang mengandung
bakteri terjadi terus menerus,
sehingga insidens diare terjadi
berminggu-minggu.
Continuous Common Source Epidemic
• bila paparan terjadi pada jangka waktu yang
panjang tetapi insidens kasus baru terjadi
hilang timbul.
Propagated Epidemic
• Penularan dari satu orang ke orang lain
• Pada penyakit yang penularannya melalui kontak atau
melalui vehikulum.

Contoh:
Kasus campak yang satu ke
kasus campak yang lain
berjarak 11 hari (1 masa
inkubasi).
89. KEKERASAN DALAM RUMAH TANGGA
(KDRT)
• KDRT: tiap perbuatan terhadap seseorang, terutama
perempuan, yang berakibat timbulnya kesengsaraan atau
penderitaan fisik, seksual, psikologis, dan/ atau
penelantaran rumah tangga, termasuk ancaman untuk
melakukan perbuatan, pemaksaan, atau perampasan
kemerdekaan secara melawan hukum dalam lingkup rumah
tangga.

• Yang termasuk rumah tangga:


– Suami, istri, anak (termasuk anak angkat dan anak tiri)
– Orang yang mempunyai hubungan keluarga dengan poin 1
– Orang yang bekerja membantu rumah tangga dan menetap
dalam rumah tangga tersebut.

Penerapan Ilmu Kedokteran Forensik dalam Proses Penyidikan, A. Munim Idris, 2011
Karakteristik Luka Kasus KDRT
• Biasanya datang dengan luka ringan seperti luka memar
atau luka lecet. Dapat pula datang dengan keluhan sakit
kepala, sakit perut, atau diare, dan keluhan nonspesifik
lainnya.

• Datang terlambat, dalam arti kejadian sudah satu atau dua


hari sebelum mereka ke dokter.

• Dapat terjadi ketidaksinkronan cerita dengan luka yang


ditemukan.

• Luka multipel yang berbeda umurnya.

Penerapan Ilmu Kedokteran Forensik dalam Proses Penyidikan, A. Munim Idris, 2011
90. IDENTIFIKASI FORENSIK
Secara garis besar ada dua metode pemeriksaan, yaitu:
• Identifikasi primer: identifikasi yang dapat berdiri sendiri tanpa perlu
dibantu oleh kriteria identifikasi lain. Teknik identifikasi primer yaitu :
– Pemeriksaan DNA
– Pemeriksaan sidik jari
– Pemeriksaan gigi
Pada jenazah yang rusak/busuk untuk menjamin keakuratan dilakukan dua
sampai tiga metode pemeriksaan dengan hasil positif.

• Identifikasi sekunder: Pemeriksaan dengan menggunakan data identifikasi


sekunder tidak dapat berdiri sendiri dan perlu didukung kriteria
identifikasi yang lain. Identifikasi sekunder terdiri atas cara sederhana dan
cara ilmiah.
– Cara sederhana yaitu melihat langsung ciri seseorang dengan memperhatikan
perhiasan, pakaian dan kartu identitas yang ditemukan.
– Cara ilmiah yaitu melalui teknik keilmuan tertentu seperti pemeriksaan medis.
DNA untuk Identifikasi Korban
• DNA yang biasa digunakan dalam tes adalah DNA mitokondria dan
DNA inti sel.
• DNA yang paling akurat untuk tes adalah DNA inti sel karena inti
sel tidak bisa berubah sedangkan DNA dalam mitokondria dapat
berubah karena berasal dari garis keturunan ibu, yang dapat
berubah seiring dengan perkawinan keturunannya.
• Pada Kasus-kasus kriminal, penggunaan kedua tes DNA di atas,
bergantung pada barang bukti apa yang ditemukan di Tempat
Kejadian Perkara (TKP).
– Misalnya, jika ditemukan puntung rokok, maka yang diperiksa adalah DNA inti sel
yang terdapat dalam epitel bibir karena ketika rokok dihisap dalam mulut, epitel
dalam bibir ada yang tertinggal di puntung rokok.
– Untuk kasus pemerkosaan diperiksa spermanya tetapi yang lebih utama adalah
kepala spermatozoanya yang terdapat DNA inti sel di dalamnya.
– Jika di TKP ditemukan satu helai rambut maka sampel ini dapat diperiksa. Untuk
pemeriksaan DNA mitokondria tidak harus ada akar rambut, cukup potongan
rambut. Namun bila akan memeriksa DNA inti sel, harus ada akar rambut karena
DNA inti sel terdapat di akar rambut.
91-92. PEMERIKSAAN DALAM KASUS
KEJAHATAN SEKSUAL
PEMERIKSAAN
SEMEN
Pemeriksaan Pada pakaian, bercak mani berbatas tegas dan warnanya lebih gelap
visual daripada sekitarnya. Dan Bercak yang sudah agak tua berwarna
kekuningan.

Perabaan dan Bercak mani teraba kaku seperti kanji. Pada tekstil yang tidak menyerap,
penciuman bila tidak teraba kaku, masih dapat dikenali dari permukaan bercak yang
teraba kasar. Pada penciuman, bau air mani seperti klorin (pemutih) atau
bau ikan
Ultraviolet (UV) Semen kering (bercak semen) berfluoresensi (bluish-white) putih
kebiruan di bawah iluminasi UV dan menunjukkan warna yang
sebelumnya tak nampak. Namun Pemeriksaan ini tidak spesifik,sebab
nanah, fluor albus, bahan makanan, urin, dan serbuk deterjen yang
tersisa pada pakaian sering berflouresensi juga.
PEMERIKSAAN
KIMIAWI
Metode Florence Cairan vaginal atau bercak mani yang
sudah dilarutkan, ditetesi larutan yodium
(larutan Florence) di atas objek glass
Hasil yang diharapkan: kristal-kristal
kholin peryodida tampak berbentuk
jarum-jarum / rhomboid yang berwarna
coklat gelap
Metode Berberio Cairan vagina atau bercak semen yang
sudah dilarutkan, diteteskan pada objek
glass, lalu ditambahkan asam pikrat dan
diamati di bawah mikroskop.
Hasil yang diharapkan: Kristal spermin
pikrat akan terbentuk rhomboik atau
jarum yang berwarna kuning kehijauan.

Fosfatase asam Dapat dilakukan pada cairan vagina dan


pada bercak semen di pakaian.
Hasil yang diharapkan: warna ungu
timbul dalam waktu kurang dari 30 detik,
berarti asam fosfatase berasal dari
prostat.
PEMERIKSAAN
KIMIAWI
Metode PAN Bercak pada pakaian diekstraksi dengan cara
menempelkan kertas saring Whatman no.2 yang
dibasahi dengan aquadest, selama 10 menit.
Hasil positif menunjukkan warna merah jambu.
PEMERIKSAAN CAIRAN MANI
Sampel :
1. Forniks posterior vagina
Fosfatase asam, PAN, Berberio, Florence

2. Bercak pada pakaian


Pemeriksaan Taktil, Visual, Sinar UV,
Fosfatase asam, PAN, Berberio, Florence
Pemeriksaan Sperma
• Pemeriksaan Sperma tanpa pewarnaan
– Tujuan: Untuk melihat motilitas spermatozoa.
Pemeriksaan ini paling bermakna untuk
memperkirakan saat terjadinya persetubuhan.
– Sperma didalam liang vagina masih dapat
bergerak dalam waktu 4 – 5 jam post-coitus;
sperma masih dapat ditemukan tidak bergerak
sampai sekitar 24-36 jam post coital dan bila
wanitanya mati masih akan dapat ditemukan 7-8
hari.
Pemeriksaan Sperma
• Pemeriksaan dengan pewarnaan
– Bila sediaan dari cairan vagina, dapat diperiksa
dengan Pulas dengan pewarnaan gram, giemsa
atau methylene blue atau dengan pengecatan
Malachite-green.
– Bila berasal dari bercak semen (misalnya dari
pakaian), diperiksa dengan pemeriksaan Baechii.
Hasil: spermatozoa dengan kepala berwarna
merah dan ekor berwarna biru muda terlihat
banyak menempel pada serabut benang
Pewarnaan Malachite Green
• Keuntungan dengan pulasan
ini adalah inti sel epitel dan
leukosit tidak terdiferensiasi,
sel epitel berwarna merah
muda merata dan leukosit
tidak terwarnai. Kepala
spermatozoa tampak
berwarna ungu, bagian hidung
merah muda.

• Dikatakan positif, apabila


ditemukan sperma paling
sedikit satu sperma yang utuh.
Pewarnaan Baechii
• Reagen dapat dibuat dari : Acid
fuchsin 1 % (1 ml), Methylene
blue 1 % (1 ml), Asam klorida 1
% (40 ml).

• Hasil : Serabut pakaian tidak


berwarna, spermatozoa dengan
kepala berwarna merah dan ekor
berwarna biru muda terlihat
banyak menempel pada serabut
benang.
Peran Dokter dalam Kasus Kejahatan Seksual

Untuk membuktikan:
• Ada/tidaknya bukti persetubuhan, dan kapan perkiraan
terjadinya
• Ada/tidaknya kekerasan pada perineum dan daerah lain
(termasuk pemberian racun/obat/zat agar menjadi tidak
berdaya) → toksikologi
• Usia korban (berdasarkan haid, dan tanda seks sekunder)
• Penyakit hubungan seksual, kehamilan, dan kelainan
• kejiwaan sebagai akibat dari tindak pidana

Dokter tidak melakukan pembuktian adanya pemerkosaan


93. RAHASIA MEDIS
• Sesuai dengan UU Rumah Sakit pasal 38:
• Yang dimaksud dengan “rahasia kedokteran”
adalah segala sesuatu yang berhubungan
dengan hal yang ditemukan oleh dokter dan
dokter gigi dalam rangka pengobatan dan
dicatat dalam rekam medis yang dimiliki
pasien dan bersifat rahasia.
Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
• Dasar hukum
– PP no 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran tgl 21 mei 1966.
– Pasal 55 undang-undang no 23/1992
– Pasal 11 PP 749.MENKES/PER/XII/1989 tentang
REKAM MEDIS: “rekam medis merupakan berkas
yang wajib disimpan kerahasiaannya”
Yang Berhak Terhadap Isi Rekam Medis
• PASIEN

Bila pasien tidak kompeten, disampaikan kepada:


1. Keluarga pasien, atau
2. Orang yang diberi kuasa oleh pasien atau keluarga
pasien, atau
3. Orang yang mendapat persetujuan tertulis dari
pasien atau keluarga pasien
Pengecualian Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran
PerMenKes RI No.269/MENKES/PER/III/2008 BAB IV Pasal 10:
• Informasi tentang identitas, diagnose, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan, dan riwayat pengobatan dapat dibuka
dalam hal :
– untuk kepentingan kesehatan pasien
– memenuhi permintaan aperatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan.
– Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri
– Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan
– Untuk kepentingan penelitian, pendidikan atau audit medis sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien".
94. ASFIKSIA
• Asfiksia atau mati lemas adalah suatu keadaan
berupa berkurangnya kadar oksigen (O2) dan
berlebihnya kadar karbon dioksida (CO2)
secara bersamaan dalam darah dan jaringan
tubuh akibat gangguan pertukaran antara
oksigen (udara) dalam alveoli paru-paru
dengan karbon dioksida dalam darah kapiler
paru-paru.
Pemeriksaan Luar Post Mortem
• Luka dan ujung-ujung ekstremitas sianotik (warna biru keunguan)
yang disebabkan tubuh mayat lebih membutuhkan HbCO2 daripada
HbO2.

• Tardieu’s spot pada konjungtiva bulbi dan palpebra. Tardieu’s spot


merupakan bintik-bintik perdarahan (petekie) akibat pelebaran
kapiler darah setempat.

• Lebam mayat cepat timbul, luas, dan lebih gelap karena


terhambatnya pembekuan darah dan meningkatnya
fragilitas/permeabilitas kapiler. Hal ini akibat meningkatnya kadar
CO2 sehingga darah dalam keadaan lebih cair. Lebam mayat lebih
gelap karena meningkatnya kadar HbCO2..

• Busa halus keluar dari hidung dan mulut. Busa halus ini disebabkan
adanya fenomena kocokan pada pernapasan kuat.
Pemeriksaan Dalam Post Mortem
• Organ dalam tubuh lebih gelap & lebih berat dan ejakulasi
pada mayat laki-laki akibat kongesti / bendungan alat tubuh
& sianotik.
• Darah termasuk dalam jantung berwarna gelap dan lebih
cair.
• Tardieu’s spot pada pielum ginjal, pleura, perikard, galea
apponeurotika, laring, kelenjar timus dan kelenjar tiroid.
• Busa halus di saluran pernapasan.
• Edema paru.
• Kelainan lain yang berhubungan dengan kekerasan seperti
fraktur laring, fraktur tulang lidah dan resapan darah pada
luka.
Asfiksia Mekanik
• Penutupan lubang saluran pernafasan bagian atas:
– Pembekapan (smothering)
– Penyumbatan (gagging dan choking)
• Penekanan dinding saluran pernafasan:
– Penjeratan (strangulation)
– Pencekikan (manual strangulation)
– Gantung (hanging)
• External pressure of the chest yaitu penekanan dinding
dada dari luar.
• Drawning (tenggelam) yaitu saluran napas terisi air.
• Inhalation of suffocating gases.
Asfiksia vs Vagal Reflex
• Secara umum, yang sering kali menjadi mekanisme
kematian (terutama pada kasus tenggelam) adalah asfiksia
dan vagal reflex.

• Refleks vagal terjadi sebagai akibat rangsangan pada nervus


vagus pada corpus caroticus (carotid body) di percabangan
arteri karotis interna dan eksterna yang akan menimbulkan
bradikardi dan hypotensi  menyebabkan sudden cardiac
arrest.

• Tidak ada pemeriksaan yang khas yang ditemukan pada


vagal reflex. Oleh karena itu, secara sederhana umumnya
disimpulkan bila tidak ada tanda asfiksia yang ditemukan,
maka mekanisme kematian adalah karena vagal reflex.
95. KAIDAH DASAR MORAL

Hanafiah, J., Amri amir. 2009. Etika Kedokteran dan Hukum\Kesehatan (4th ed). Jakarta: EGC.
Berbuat baik (beneficence) Tidak berbuat yang merugikan
•Selain menghormati martabat manusia, (nonmaleficence)
dokter juga harus mengusahakan agar pasien • Praktik Kedokteran haruslah memilih
yang dirawatnya terjaga keadaan kesehatannya pengobatan yang paling kecil risikonya dan
(patient welfare). paling besar manfaatnya. Pernyataan kuno:
•Pengertian ”berbuat baik” diartikan bersikap first, do no harm, tetap berlaku dan harus
ramah atau menolong, lebih dari sekedar diikuti.
memenuhi kewajiban.
Keadilan (justice)
• Perbedaan kedudukan sosial, tingkat
Menghormati martabat manusia (respect ekonomi, pandangan politik, agama dan
for person) / Autonomy faham kepercayaan, kebangsaan dan
• Setiap individu (pasien) harus diperlakukan kewarganegaraan, status perkawinan,
serta perbedaan jender tidak boleh dan
sebagai manusia yang memiliki otonomi tidak dapat mengubah sikap dokter
(hak untuk menentukan nasib diri sendiri), terhadap pasiennya.
• Setiap manusia yang otonominya berkurang • Tidak ada pertimbangan lain selain
atau hilang perlu mendapatkan kesehatan pasien yang menjadi perhatian
perlindungan. utama dokter.
• Prinsip dasar ini juga mengakui adanya
kepentingan masyarakat sekitar pasien
yang harus dipertimbangkan
Beneficence
Kriteria
1. Mengutamakan altruism (menolong tanpa pamrih, rela berkorban untuk kepentingan orang
lain)
2. Menjamin nilai pokok harkat dan martabat manusia
3. Memandang pasien/keluarga sebagai sesuatu yang tak hanya menguntungkan dokter
4. Mengusahakan agar kebaikan lebih banyak dibandingkan keburukannya
5. Paternalisme bertanggungjawab/berkasih sayang
6. Menjamin kehidupan baik minimal manusia
7. Pembatasan goal based (sesuai tujuan/kebutuhan pasien)
8. Maksimalisasi pemuasan kebahagiaan/preferensi pasien
9. Minimalisasi akibat buruk
10. Kewajiban menolong pasien gawat darurat
11. Menghargai hak-hak pasien secara keseluruhan
12. Tidak menarik honorarium di luar kewajaran
13. Maksimalisasi kepuasan tertinggi secara keseluruhan
14. Mengembangkan profesi secara terus menerus
15. Memberikan obat berkhasiat namun murah
16. Menerapkan golden rule principle
Non-maleficence
Kriteria
1. Menolong pasien emergensi :
Dengan gambaran sbb :
- pasien dalam keadaan sangat berbahaya (darurat) / berisiko
kehilangan sesuatu yang penting (gawat)
- dokter sanggup mencegah bahaya/kehilangan tersebut
- tindakan kedokteran tadi terbukti efektif
- manfaat bagi pasien > kerugian dokter
2. Mengobati pasien yang luka
3. Tidak membunuh pasien ( euthanasia )
4. Tidak menghina/mencaci maki/ memanfaatkan pasien
5. Tidak memandang pasien hanya sebagai objek
6. Mengobati secara proporsional
7. Mencegah pasien dari bahaya
8. Menghindari misrepresentasi dari pasien
9. Tidak membahayakan pasien karena kelalaian
10. Memberikan semangat hidup
11. Melindungi pasien dari serangan
12. Tidak melakukan white collar crime dalam bidang kesehatan
Autonomy
Kriteria
1. Menghargai hak menentukan nasib sendiri, menghargai martabat pasien
2. Tidak mengintervensi pasien dalam membuat keputusan (kondisi elektif)
3. Berterus terang
4. Menghargai privasi
5. Menjaga rahasia pasien
6. Menghargai rasionalitas pasien
7. Melaksanakan informed consent
8. Membiarkan pasien dewasa dan kompeten mengambil keputusan sendiri
9. Tidak mengintervensi atau menghalangi otonomi pasien
10. Mencegah pihak lain mengintervensi pasien dalam mengambil keputusan
termasuk keluarga pasien sendiri
11. Sabar menunggu keputusan yang akan diambil pasien pada kasus non
emergensi
12. Tidak berbohong ke pasien meskipun demi kebaikan pasien
13. Menjaga hubungan (kontrak)
Justice
Kriteria
1. Memberlakukan sesuatu secara universal
2. Mengambil porsi terakhir dari proses membagi yang telah ia lakukan
3. Memberi kesempatan yang sama terhadap pribadi dalam posisi yang sama
4. Menghargai hak sehat pasien
5. Menghargai hak hukum pasien
6. Menghargai hak orang lain
7. Menjaga kelompok yang rentan
8. Tidak melakukan penyalahgunaan
9. Bijak dalam makro alokasi
10. Memberikan kontribusi yang relative sama dengan kebutuhan pasien
11. Meminta partisipasi pasien sesuai kemampuannya
12. Kewajiban mendistribusikan keuntungan dan kerugian (biaya, beban, sanksi)
secara adil
13. Mengembalikan hak kepada pemiliknya pada saat yang tepat dan kompeten
14. Tidak memberi beban berat secara tidak merata tanpa alas an tepat/sah
15. Menghormati hak populasi yang sama-sama rentan penyakit/gangguan
kesehatan
16. Tidak membedakan pelayanan pasien atas dasar SARA, status social, dsb
Prinsip Prima Facie
• Dalam menghadapi pasien, sering kali dokter
diperhadapkan pada dilema etis, di mana terjadi
“tabrakan” antar kaidah dasar moral pada kasus tersebut.

• Prima facie: dalam kondisi atau konteks tertentu, seorang


dokter harus melakukan pemilihan 1 kaidah dasar etik ter-
”absah” sesuai konteksnya berdasarkan data atau situasi
konkrit terabsah.

• Contoh keadaan yang membutuhkan prinsip prima facie:


pasien dengan Hb 5 g/dl. Dokter menyatakan bahwa pasien
harus transfusi darah segera. Tetapi pasien menganut
kepercayaan bahwa tidak boleh menerima bagian tubuh
dari manusia lain sama sekali.
THT - KL
96. Drug Induced Rhinitis
• Rhinitis akibat obat-obatan digolongkan dalam drug induced
rhinitis.

• Berbeda dengan rhinitis medikamentosa yang penyebabnya


dikhususkan pada penggunaan vasokonstriktor/dekongestan topikal
jangka panjang dan mempunyai patofisiologi tersendiri.

• Obat antihipertensi, seperti reserpine, methyldopa, propranolol


adalah obat yang memblok sistem simpatis dan menyebabkan
hidung tersumbat.

• Tatalaksananya adalah menghindari obat penyebab & simtomatik.

• Belum ada standar panduan terapinya, pilihan terapi simtomatik


yang diberikan adalah steroid intranasal, antihistamin, dan
dekongestan topikal.

Clinical & Experimental Allergy, 40, 381–384


96. Drug Induced Rhinitis
• Reserpine & methyldopa are sympatholytic &
serve to down-regulate sympathetic tone.

• Sympathetic (predominantly), parasympathetic


and sensory fibres innervate the airways & are
concentrated in nasal blood vessels, mucosa, and
to a lesser extent secretory glands.

• Disruption of sympathetic and parasympathetic


tone in the nasal mucosa may result in symptoms
of congestion and rhinorrhea.

Clinical & Experimental Allergy, 40, 381–384


96. Drug Induced Rhinitis

Clinical & Experimental Allergy, 40, 381–384


97. Keganasan
History Physical Exam. Diagnosis Treatment
Male in 5th decade, unilateral obstruction & Ca Surgery
exposed with nickel, rhinorrea. Diplopia, sinonasal
chrom, formalin, proptosis . Bulging of
terpentin. palatum, cheek protrusion,
anesthesia if involving n.V
Elderly with history of Posterior rhinoscopy: mass KNF Radiotherapy,
smoking, preservative at fossa Rosenmuller, Penegakan chemoradiation,
food. Tinnitus, otalgia cranial nerves abnormality, diagnosis surgery.
epistaxis, diplopia, enlargement of jugular dengan
neuralgia trigeminal. lymph nodes. biopsi
painful ulceration, Painful ulceration with Ca tonsil Surgery
otalgia & slight induration of the tonsil.
bleeding. Lymph node enlargement.
Male, young adult, with Anterior rhinoscopy: red Juvenile Surgery
recurrent epistaxis. shiny/bluish mass. No angiofibro
lymph nodes enlargement. ma
Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007.
97. Keganasan
• Nasopharyngeal carcinoma rarely comes to medical attention before it has
spread to regional lymph nodes.

• Enlargement and extension of the tumor in the nasopharynx may result in:
– symptoms of nasal obstruction (eg, congestion, nasal discharge, bleeding),
– changes in hearing (usually associated with blockage of the eustachian tube,
but direct extension into the ear is possible),
– cranial nerve palsies (usually associated with extension of the tumor into the
base of the skull).

• One study indicated the following symptoms:


– Nasal symptoms: including bleeding, obstruction, and discharge (78%)
– Ear symptoms: including infection, deafness, and tinnitus (73%)
– Headaches (61%)
– Neck swelling (63%)
97. Keganasan
• Physical examination:
– The most common physical finding is a neck mass
consisting of painless firm lymph node enlargement
(80%).
– Neck involvement is often bilateral; the most common
nodes involved are the jugulodigastric, and upper and
middle jugular nodes in the anterior cervical chain.
– Cranial nerve palsy at initial presentation is observed
in 25% of patients.
– On nasopharyngoscopy, a mass arising in the
nasopharynx is often visible. The most frequent site is
the fossa of Rosenmüller.
98. Meniere Disease
• Gejala & tanda: Vertigo episodik (beberapa jam), Tuli sensorineural yang
berfluktuasi, tinnitus telinga terasa penuh
98. Meniere Disease
• Pemeriksaan penunjang:
– MRI dengan kontras gadolinium  untuk eksklusi
kelainan retrokoklear (neuroma vestibular), &
dipertimbangkan pada pasien tuli asimetrik
• EEG  tidak ada kelainan gelombang otak
• EMG  tidak ada kelainan otot
• Audiometri  tuli sensorineural
– Riwayat tuli yang hilang timbul  tanda khas meniere
karena tuli sensorineural lain biasanya tidak ada
perbaikan.
99. Vertigo
• Symptomatic treatment:
– Antivertigo (vestibular suppressant)
• Ca channel blocker: flunarizin
• Histaminic:
– betahistine mesilat, dosis awal 8-16 mg 3 x/hari, dosis rumatan
24-48 mg/hari
• Antihistamin: difenhidramine, sinarisin
– Antiemetic:
• prochlorperazine, metoclopramide
– Psycoaffective:
• Clonazepam, diazepam for anxiety & panic attack
99. Vertigo

Journal of Vestibular Research 23 (2013) 139–151


99. Vertigo
• Treatment for spesific conditions:
– BPPV: canalith repositioning maneuvre (Brandt-Daroff, Epley,
Semont maneuvre)

– Meniere’s disease: low salt diet, diuretic, surgery, transtympanic


gentamycin

– Labyrinthitis: antibiotics, removal of infected tissue, vestibular


rehabilitation

– Migraine: beta blocker, Ca channel blocker

– Vascular disease: control of vascular risk factors,


antiplatelet/anticoagulant agents
100. Otitis Externa

(Am Fam Physician 2001;63:927-36,941-2.)


100. Otitis Externa
• Terapi otitis eksterna sirkumskripta (Buku ajar THT-KL FKUI):
– Antibiotik topikal: polimiksin B, bacitracin
– Antiseptik: asam asetat 2-5% dalam alkohol