YAYASAN KARYA HUSADA PARE KEDIRI AS

Y A YE D I R A N
STIKES KARYA HUSADA PARE KEDIRI
K I

Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005 Rekomendasi Depkes RI No. HK.03.2.4.1.03862

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

K A

A
RY
A H U SA

D
Jl. Soekarno Hatta, Kotak Pos 153, Telp/Fax. (0354) 395203 Pare Kediri
Website: www.stikes-khkediri.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
BAYI BARU LAHIR (BBL)

I . PENGKAJIAN.

A. DATA SUBYEKTIF
1. BIODATA
a. BAYI
Nama Bayi :.............................................
Umur :.............................................
Tanggal / jam lahir :………………………………………….
Jenis kelamin :………………………………………….

b. IBU
Nama : …………………………………………..
Umur : …………………………………………..
Suku / bangsa : …………………………………………..
Agama : …………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………..
Penghasilan : …………………………………………..
Alamat Kantor : …………………………………………..
Alamat rumah : …………………………………………..

c. BAPAK
Nama : …………………………………………..
Umur : …………………………………………..
Suku / bangsa : …………………………………………..
Agama : …………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………..
Penghasilan : …………………………………………..
Alamat Kantor : …………………………………………..
Alamat rumah : …………………………………………..

1
2. ANAMNESA (Ibu)
RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
ˉ Pemeriksaan antenatal
ANC trimester I : …………………………………………..

Oleh : …………………………………………..
Teratur / tdk : …………………………………………..
Keluhan : …………………………………………..
Terapi : …………………………………………..

ANC trimester II : …………………………………………..

Oleh : …………………………………………..
Teratur / tdk : …………………………………………..
Keluhan : …………………………………………..
Terapi : …………………………………………..

ANC trimester III : …………………………………………..

Oleh : …………………………………………..
Teratur / tdk : …………………………………………..
Keluhan : …………………………………………..
Terapi : …………………………………………..

Status Imunisasi :..............................................

Pemberian Imunisasi terakhir :.......................................
HPHT / HPL : …………………………………………..
Gol. Darah ibu : …………………………………………..
Gol. Darah ayah : …………………………………………..

ˉ Riwayat penyakit kehamilan.

Perdarahan : …………………………………………..
Pre eklamasi : …………………………………………..
Eklamasi : …………………………………………..
Penyakit kelamin : …………………………………………..
Lain – lain : …………………………………………..

ˉ Kebiasaan ibu waktu hamil.

Makanan : …………………………………………..
Obat – obatan : …………………………………………..
Merokok : …………………………………………..
Lain – lain : …………………………………………..

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

ˉ Jenis persalinan : …………………………………………..
ˉ Ditolong oleh : …………………………………………..
ˉ Lamanya persalinan : …………………………………………..

2
 Kala I : …………………………………………..

Kala II : …………………………………………..

Kala III : …………………………………………..

Kala IV : …………………………………………..

ˉ Keadaan air ketuban : …………………………………………..

ˉ Jumlah air ketuban : …………………………………………..
ˉ Komplikasi persalinan ( ibu dan bayi ) : …………………………………………..

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum bayi
a. Pemeriksaan Apgar score
Kategori Menit ke – 1 Menit ke – 5

Denyut jantung
Usaha bernafas
Tonus otot
Reflek
Warna kulit
Jumlah

b. Vital sign:
Suhu tubuh : …………………………………………..
Pernafasan : …………………………………………..
Nadi : …………………………………………..
Keaktifan : …………………………………………..

2. Pemeriksan fisik bayi.

a. Kepala
Bentuk : …………………………………………..
Ubun – ubun besar : …………………………………………..
Moulage : …………………………………………..
Caput suksedanem : …………………………………………..
Cephal haematoma : …………………………………………..
Perdarahan intrakanial : …………………………………………..
Kelainan lain – lain : …………………………………………..

b. Mata
Bentuk : …………………………………………..
Kotoran : …………………………………………..
Perdarahan : …………………………………………..
Sklera : …………………………………………..
Konjungtiva : …………………………………………..
Reaksi pupil : …………………………………………..

3
c. Hidung
Bentuk : …………………………………………..
Atresia koana : …………………………………………..
Mukosa : …………………………………………..
Gerakan ujung hidung : …………………………………………..
Sekresi : …………………………………………..

d. Mulut
Bentuk : …………………………………………..
Saliva : …………………………………………..
Gusi : …………………………………………..
Pallatum durum :……………………………………………
Pallatum Molle :……………………………………………
Bibir : …………………………………………..
Lidah : …………………………………………..

e. Muka
Bentuk : …………………………………………..
Down syndrom : ………………………………………….

f. Telinga
Bentuk : …………………………………………..
Daun telinga : …………………………………………..
Sekresi : …………………………………………..

g. Leher
Pembesaran vena jugularis : …………………………………………..
Gerakan : …………………………………………..

h. Dada
Bentuk : …………………………………………..
Pernafasan : …………………………………………..
Ronchi : …………………………………………..
Retraksi Dada : …………………………………………..
Denyut jantung : …………………………………………..

i. Perut
Bising usus : …………………………………………..
Kelainan : …………………………………………..

j. Tali pusat
Pembuluh darah : …………………………………………..
Perdarahan : …………………………………………..
Kelainan tali pusat : …………………………………………..

4
 k. Kulit
Warna : …………………………………………..
Lanugo : …………………………………………..
Turgor : …………………………………………..
Verniks kaseosa : …………………………………………..
Oedema : …………………………………………..
Kelainan : …………………………………………..

l. Punggung
Spina bifida : …………………………………………..

m. Ekstremitas Atas
Bentuk Tangan : …………………………………………..
Gerakan : …………………………………………..
Kelainan : …………………………………………..
Polydactilly :……………………………………………
Syndactilly :…………………………………………...
Jumlah jari : …………………………………………..

n. Ekstremitas Bawah
Bentuk kaki :……………………………………………
Gerakan :……………………………………………
Kelainan :……………………………………………

o.Genetalia
Labia mayor / minor : …………………………………………..
Sekresi vagina : …………………………………………..
Kelainan – kelainan : …………………………………………..
Skrotum : …………………………………………..
Testis : …………………………………………..
Penis : …………………………………………..

n. Anus berlubang atau tidak :

3. Antropometri
a. BB : …………………………………………..
b. PB : …………………………………………..
c. LLA : …………………………………………..
d. Lingkar dada : …………………………………………..
e. Diameter kepala
Cirkumferensia fronto oksipitalis / CFO : ……………………………………
Cirkumferensia mento oksipitalis / CMO : ……………………………………
Sub oksipito bregmatika / SOB : ……………………………………
Sub mento bregmatika / SMB : ……………………………………

4. Reflek
a. Moro reflek : ……………………………………………
5
 b. Rooting reflek :…………………………………………….
c. Tonic neck reflek : ……………………………………………
d. Sukcing and Swalowing reflek : ……………………………….
e. Reflek muntah,batuk,bersin : ………………………………..
f. Reflek berkedip dan kornea :…………………………………
g. Graps reflek :…………………………………
h. Walking reflek :…………………………………
i. Reflek tonus leher yang tidak simetris :…………………….
j. Penahan Ventral :…………………………………

5. Eliminasi
a. BAK : …………………………………………..
b. BAB : …………………………………………..

6. Pemeriksaan Laboratorium
a. Hb : …………………………………………..
b. Golongan darah : …………………………………………..
c. GDS Stick : …………………………………………..

II. IDENTIFIKASI MASALAH / DIAGNOSA

No Tgl/Jam Data Dasar Diagnosa

III. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

No Tgl/Jam Data dasar Kebutuhan Segera

6
IV. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

No Tgl/Jam Data Dasar Diagnosa

V. INTERVENSI

No. Tanggal/jam Diagnosa Intervensi Rasional

VI. IMPLEMENTASI

VII. EVALUASI

Tanggal : ......................... Jam : ............................

S :.............................................
O :.............................................
A :.............................................
P :.............................................
I :.............................................
E :.............................................
R :.............................................

[…………………………………………………]

Mahasiswa

7
8