Nama :
No. Telp/Hp :
E-mail :
Alamat Kirim :
Judul Buku :
Ukuran : ..... (A4/A5/B5/Custom)
Cetak (Isi)* : Warna(Full Color)/Hitam Putih (Black White)
Kata Pengantar* : Dari Penulis (Ya/Tidak)
Sampel* : Soft file (via e-mail) / Hard file (cetak buku)
Laminasi Cover* : Glossy(mengkilap) / Doff (tidak mengkilap)
Jumlah cetak : ...... Eksemplar
Tanggal diperlukan :
Website* Bersedia di websitekan / Tidak bersedia di websitekan
E-Book* : Bersedia di e-book kan / Tidak bersedia di e-bookkan
Katalog* Bersedia di katalog kan / Tidak bersedia di katalogkan
Keterangan :
(jika diperlukan)
Bidang Ilmu Buku : a. Kesehatan h. Psikologi
b. Teknik i. Hukum
(pilih salah satu)
c. MIPA j. Agama dan Filsafat
d. Pertanian k. Budaya dan Sastra
e. Komputer l. Kependidikan
f. Ekonomi m. Seni
g. Sosial n. Aneka Ilmu
NIK :
Alamat :
No Telp/ HP :
Dengan ini saya menyatakan bahwa isi naskah buku yang berjudul
“JUDUL BUKU”
Ini adalah benar-benar karya asli saya sendiri dan saya tidak melakukan plagiat atau
pengutipan dengan cara yang tidak sesuai dengan etika yang berlaku dalam tradisi keilmuan.
Atas pernyataan ini saya siap menanggung tuntutan/ sanksi yang dijatuhkan jika dikemudian
hari ada pihak yang merasa dirugikan baik secara pribadi maupun hukum.
Demikian surat ini saya tulis dan bisa digunakan sebagaimana mestinya
Kota, tanggal-bulan-tahun
Hormat Saya,
Materai
6000
Nama Terang