Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR TILIK

EVALUASI KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :

No Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku


1. Apakah Penanggung Jawab Upaya merekap hasil kegiatan
Upaya
2. Apakah Penanggung Jawab Upaya mengelola hasil cakupan
kegiatan Upaya
3. Apakah Penanggung Jawab Upaya menunjuk pelaksana
Upaya untuk mencatat
4. Apakah Penanggung Jawab Upaya melakukan analisa
terhadap cakupan kegiatan Upaya
5. Apakah Penanggung Jawab Upaya membandingkan
cakupan kegiatan Upaya dengan target yang ditetapkan
6. Apakah Penanggung Jawab Upaya menentukan kegiatan
yang tidak sesuai dengan target yang ditentukan
7. Apakah Penanggung Jawab Upaya dan pelaksana Upaya
membuat rumusan masalah
8. Apakah Penanggung Jawab Upaya dan pelaksana Upaya
menentukan penyebab masalah
9. Apakah Penanggung Jawab Upaya dan pelaksana Upaya
membuat pemecahan masalah
10. Apakah Penanggung Jawab Upaya dan pelaksana Upaya
menentukan rencana tindak lanjut
11. Apakah Penanggung Jawab Upaya dan pelaksana Upaya
mendokumentasikan pelaksanaan evaluasi kinerja Upaya
12. Apakah Penanggung Jawab Upaya membuat laporan
evaluasi kinerja Upaya
13. Apakah Penanggung Jawab Upaya melaporkan kepada
Kepala Puskesmas
14. Apakah Kepala Puskesmas memberikan masukan dan
arahan kepada Penanggung Jawab Upaya
15. Apakah Penanggung Jawab Upaya mencatat arahan Kepala
Puskesmas dalam catatan kegiatan individu
Jumlah

Compliance Rate (CR) ......................................... %


Karya Tani,
Pelaksana / Auditor

...........................................
NIP.