Anda di halaman 1dari 10

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN


Nama Mahasiswa : Hanifah Munajiyah Tempat Praktik : R.26 Stroke
NIM : 170070301111004 Tgl. Praktik : 12-17 Maret 2018

A. Identitas Klien
Nama :Tn. J ................................. No. RM : 1138XXX ........................
Usia :63 tahun Tgl. Masuk : 09-03-2018 .....................
Jenis kelamin :laki-laki .............................. Tgl. Pengkajian : 12-03-2018 .....................
Alamat :Gondanglegi ..................... Sumber informasi : .......................................
No. telepon : 08563477XX .................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Tn. A
Status pernikahan : Menikah ...........................
Agama : Islam ............................... Status : menikah ........................
Suku : Jawa ................................ Alamat :Gondanglegi
Pendidikan : SD .................................... No. telepon : 08563477XX ..................
Pekerjaan : Wiraswasta(Tukang parkir) Pendidikan : SMA ...............................
Lama berkerja : 34 tahun ........................... Pekerjaan : Wiraswasta ....................

B. Status kesehatan Saat Ini


1. Keluhan utama :
Keluhan saat pengkajian: -
Keluhan MRS : Klien mengeluh nyeri kepala sejak 2 hari lalu, wajah perot ke kiri,
muntah sejak 15 hari yang lalu dan klien sulit diajak bicara sejak 2 hari yang lalu.
2. Lama keluhan : 2 hari yang lalu
3. Kualitas keluhan : kondisi klien tidak membaik
4. Faktor pencetus :
5. Faktor pemberat :
6. Upaya yg. telah dilakukan : dibawa langsung ke rumah sakit mitra husada .........................
7. Diagnosa medis :
a. CVA SAH OH-9 ......................................................... Tanggal 09-03-2018
b. IVH
c. Ht stage 2
d. leukositosis

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini


Keluarga klien mengatakan bahwa awalnya klien mengeluh kepala terasa pusing sudah 2 hari,
kemudian pada hari jumat siang klien mengeluh kepalanya terasa sangat pusing dan tiiba-tiba
pingsan selama kurang lebih setengah jam, saat klien sadar klien langsung muntah-muntah dan
kelopak mata kanan tidak bisa terbuka. Kemudian klien langsung dibawa ke rumah sakit mitra
delima dan didiagnosa suspect tumor otak, setelah beberapa hari dirawat kondisi klien tidak
membaik kemudian klien dirujuk ke RSSA dan masuk melalui IGD kemudian dilakukan pemeriksaan
CT- scan dan berdasarkan hasil pemeriksaan CT- Scan klien terdiagnosa CVA SAH. ...............
Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah ...................................................................
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah ...................................................................
c. Penyakit:
 Kronis : Tidak ada .............................................................................................
 Akut : batuk pilek ............................................................................................
d. Terakhir masuki RS : Belum pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya ...........................
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Tidak ada
Tipe Reaksi Tindakan
.................... Tidak ada . Tidak ada Tidak ada
3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT (√) Tidak ingat
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Sering ....................... Lebih dari 5 batang ........ >34 Tahun .......
Kopi jarang ....................... 1 gelas ............................ ± 20 tahun ......................
Alkohol Tidak pernah ............. Tidak pernah ................... Tidak pernah...................

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak ada .................................. .................................

D. Riwayat Keluarga
Ayah dan ibu klien sudah meninggal dunia, ayah klien tidak diketahui memiliki riwayat penyakit
tertentu sedangkan ibu klien memiliki riwayat tumor payudara. Saudara klien tidak ada yang memiliki
riwayat hipertensi maupun diabetees melitus.
GENOGRAM
E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih ............................................ Bersih............................................
 Bahaya kecelakaan Kecil, rumah disekitar kebun tebu .. cukup, area parkir kendaraan ........
 Polusi Bahan pupuk dan pestisida tanaman Asap kendaraan bermotor ............
 Ventilasi Cukup ............................................ Cukup ...........................................
 Pencahayaan Cukup ............................................ Cukup ...........................................

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0................................................. 2 .................................................
 Mandi 0................................................. 2 .................................................
 Berpakaian/berdandan 0................................................. 2 .................................................
 Toileting 0................................................. 1 .................................................
 Mobilitas di tempat tidur 0................................................. 2 .................................................
 Berpindah 0................................................. 2 .................................................
 Berjalan 0................................................. 4 .................................................
 Naik tangga 0................................................. 4 .................................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik


Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Tidak ada diit ........................ Diit lunak ................................
 Frekuensi/pola 2-3 x/ hari ............................. 3x/hari .....................................
 Porsi yg dihabiskan 2-3 porsi/ hari ....................... 3 porsi/hari ..............................
 Komposisi menu Nasi, lauk, sayur ................... Bubur sumsum, jus buah,susu
 Pantangan Tidak ada ............................. Tidak ada ................................
 Napsu makan Biasa saja............................. menurun .................................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Tidak terjadi penurunan/ kenaikan BB
 Jenis minuman air putih / teh/ kopi ................ Air putih,susu, jus buah ...........
 Frekuensi/pola minum 3-4 kali per hari..................... 3x/ hari ....................................
 Gelas yg dihabiskan @ 1gelas .............................. @ 1 gelas ................................
 Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada ............................. tidak ada .................................
 Pemakaian gigi palsu (area) Tidak ada ............................. Tidak ada ................................
 Riw. masalah penyembuhan luka Tidak ada ............................. Tidak ada ................................

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 4-5 kali per hari .......................... Belum BAB ...............................
- Konsistensi Padat.......................................... tidak terkaji ...............................
- Warna & bau kecoklatan dan bau wajar ........... tidak terkaji ...............................
- Kesulitan Tidak ada ................................... Tidak ada .................................
- Upaya mengatasi Tidak ada ................................... Tidak ada..................................
 BAK:
- Frekuensi/pola 2-3x/ hari .................................... 4-5x/ hari atau 600 -750 cc .......
- Konsistensi Cair ............................................ Cair...........................................
- Warna & bau Kekuning .................................... kekuningan ...............................
- Kesulitan Tidak ada ................................... Tidak ada .................................
- Upaya mengatasi Tidak ada ................................... Tidak ada..................................

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya tidak pernah ......................... 4 jam .........................................
- Jam 12.00 s/d 16.00 tidak pernah ......................... 4 jam .........................................
- Kenyamanan stlh. tidur ............................................ Tidak terkaji ..............................
 Tidur malam: Lamanya 8 jam .................................... 12 jam ........................................
- Jam …s/d… 01. 00 – 07.00 ...................... 18.00-05.00...............................
- Kenyamanan stlh. Tidur nyaman ................................ tidak terkaji................................
- Kebiasaan sblm. tidur Tidak ada ............................. tidak ada ...................................
- Kesulitan tidak ada .............................. tidak ada ....................................
- Upaya mengatasi tidak ada .............................. tidak ada ..................................

J. Pola Kebersihan Diri


Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 1-2x sehari .............................. 1x/ hari ....................................
- Penggunaan sabun menggunakan sabun batang .. menggunakaan sabun batang
 Keramas: Frekuensi 1-3 x seminggu........................ 2 hari sekali .............................
- Penggunaan shampoo menggunakan sampo ............ menggunakan shampoo .........
 Gososok gigi: Frekuensi 1-2 x/ hari ................................ 2x/ hari ....................................
 Penggunaan odol menggunakan odol ................ menggunakan odol
 Ganti baju:Frekuensi 1- 2 x sehari ........................... 1x/ hari....................................
 Memotong kuku: Frekuensi 1-2 kali seminggu .................... belum pernah ..........................
 Kesulitan tidak ada ................................. tidak ada .................................
 Upaya yg dilakukan tidak ada ................................. tidak ada ................................

K. Pola Toleransi-Koping Stres


1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan: Anak .............................
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
Perawatan diri klien ...........................................................................................................................
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Tidak terkaji ............................................
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Tidak terkaji. .......................................................................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak terkaji .............................................................................
L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: tidak terkaji ...............................................................................................................
2. Ideal diri: tidak terkaji.........................................................................................................................
3. Harga diri: tidak terkaji.......................................................................................................................
4. Peran: tidak terkaji
5. Identitas diri : tidak terkaji ..................................................................................................................

M. Pola Peran & Hubungan


1. Peran dalam keluarga sebagai angota kepala keluarga
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: Anak
dan istri .............................................................................................................................................
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
(√) Lain-lain sebutkan, Tidak ada ................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : Tidak ada ................
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada ................................................................................
N. Pola Komunikasi
1. Bicara: () Normal ( )Bahasa utama: Indonesia ...................
( ) Tidak jelas ()Bahasa daerah: Jawa ........................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: ............................
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain Afek: Tidak sadarkan diri ...................
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(√)Bersama orang lain, yaitu: istri dan anak ......................................................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa ......................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada, Islam ........................................................................
c. Penghasilan keluarga: () < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
(√)) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak terkaji ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan (√) lain-lain, seperti, Tidak ada ...........................................

P. Pola Nilai & Kepercayaan


1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, (Tidak Terkaji)
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat dan tahlilan ...........
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Sholat 5 waktu ......................................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:tidak terkaji ..................................
Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: klien tampak lemah dan mengalami penurunan kesadaran ..................................
 Kesadaran: GCS : 3,4,6 ...............................................................................................................
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 120/70 mmHg - Suhu : 36oC
- Nadi : 82 x/menit - RR : 24 x/menit
 Tinggi badan: 148 cm ...... LLA : 24 cm
 Berat Badan : Tidak terkaji %LLA : 175,7%
 IMT : Tidak terkaji kg/m 2
Status gizi : Kurang

2. Kepala & Leher


a. Kepala:
Bentuk simetris, penyebaran rambut merata, tidak ada benjolan/ masa tambahan, tidak ada
luka, tidak ada nyeri tekan ..........................................................................................................
b. Mata:
Simetris antara mata kanan dan kiri, pupil anisokor, respon terhadap cahaya berkurang, sklera
jernih, tidak ada perdarahan di mata
c. Hidung:
Bersih, simetris, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, terpasang NRBM 8-10
lpm
d. Mulut & tenggorokan:
Tidak ada luka, tidak ada benjolan, tidak ada tanda- tanda inflamasi, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada distensi vena jugular, tidak ada deviasi trakea. ............................................................
e. Telinga:
Tidak ada luka, tidak ada masa/ benjolan, tidak ada tanda – tanda inflamasi, tidak ada nyeri
tekan di sekitar telinga, tidak tampak kotoran telinga ........................................................................
f. Leher:
Tidak ada luka, tidak ada benjolan, tidak ada tanda- tanda inflamasi, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada distensi vena jugular, tidak ada deviasi trakea, tidak tampak otot bantu nafas
tambahan ...................................................................................................................................
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi: Dinding dada simetris, tidak ada luka, tidak tampak ictus kordis .............................
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa tambahan/ benjolan. ....................................
- Perkusi: tidak ada kardiomegali..............................................................................................
- Auskultasi: S1 dan S2 tunggal dan reguler .............................................................................
 Paru
- Inspeksi: tida ada luka, tidak ada benjolan atau massa, bentuk simetris dan pergerakan
dinding dada kanan dan kiri sama, tampak penggunaan otot intercoste.................................
- Palpasi: tidak ada massa tambahan/ benjolan, .....................................................................
...............................................................................................................................................
- Auskultasi: terdapat ronchi disemua lapang paru, tidak ada wheezing .....................................
4. Payudara & Ketiak
Tidak ada benjolan/ massa tambahan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, tidak ada tanda
inflamasi, bentuk simetris .................................................................................................................
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada benjolan/ massa tambahan, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kelainan
tulang belakang, tidak ada tanda inflamasi
6. Abdomen
 Inspeksi: Tidak ada luka, tidak ada memar, tidak ada strriae , bentuk rounded, pergerakan
normal simetris .............................................................................................................................
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa/ benjolan tambahan, tidak ada perbesaran hati
, tidak ada perbesaran limfa..........................................................................................................
 Perkusi: Suara timpani (normal) ...................................................................................................
 Auskultasi: Bising usus 8x/ menit
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: Tidak ada luka, tidak ada massa/ benjolan, tidak ada tanda- tanda inflamasi, bersih,
terpasang kateter ..........................................................................................................................
 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa tambahan........................................................
8. Ekstermitas
 Atas: Tidak ada luka, tidak ada massa/ benjolan, tidak ada tanda- tanda inflamasi, mampu di
gerakan/ kaku (-), kekuatan otot 5/5
 Bawah: Tidak ada luka, tidak ada massa/ benjolan, tidak ada tanda- tanda inflamasi, , kaku (-),
kekuatan otot 5/5/5/5 ..................................................................................................................
9. Sistem Neorologi
Pasien mengalami penurunan kesadaran GCS 3,4,6
Pemeriksaan Nervus Cranialis
 N I : Fungsi penciuman tidak terkaji
 N II : Fungsi penglihatan sulit diidentifikasi
 N III, N IV, N VI : pupil anisokor
 N V : tidak terkaji
 N VII : saraf fascial dalam batas normal
 N VIII : fungsi pendengaran normal
 N IX : Sulit diidentifikasi
 N X : tidak ada refleks muntah
 N XI :tidak terkaji
 N XII: Pasien mampu menggerakkan lidah

Pemeriksaan fungsi motorik:


 Massa otot: normal
 Kekuatan Otot
55
55
 Fungsi sensorik: tidak terkaji
 Fungsi reflek:
55
55
Pemeriksaan Reflek Patologis:
 Refleks babinski:ka+/ki+
 Refleks patella: tidak terkaji
 Refleks biceps: tidak terkaji
 Refleks triceps: tidak terkaji
 Refleks achilles: tidak terkaji
 Refleks abdominal: tidak tampak refleks pada pasien

10. Kulit & Kuku


 Kulit:
Tidak ada sianosis, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, akral teraba hangat
 Kuku:
CRT < 2 detik, kuku tampak bersih dan tidak kotor

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang


Tanggal PEMERIKSAAN HASIL NILAI
NORMAL
Hemoglobin (HGB) 14,90 g/dL 11,4 - 15,1
Eritrosit (RBC) 5,24 106 /µL 4,0 - 5,0
Leukosit (WBC) 16,22 103 /µL 4,7 - 11,3
Hematokrit 43.20 % 38-42
Trombosit (PLT) 300 103 /µL 142 - 424
MCV 80 – 93
MCH 27 – 31
MCHC 32 – 36
RDW 11,5 – 14,5
PDW 9 – 13
MPV 7,2 – 11,1
P-LCR 15,0 – 25,0
PCT 0,150 – 0,400
NRBC Absolute
NRBC Percent
Hitung jenis :
Eosinofil 0-4
Basofil 0–1
Neutrofil 93,0 % 51 – 67
Limfosit 4,6% 25 – 33
Monosit 1,8 % 2- 5
Immature Granulosit (%) 0,08 103%/µL
Immature Granulosit 0,50
Analisa Gas Darah
pH 7,59 7,35-7,45
pCO2 24,7 mmHg 35-45
pO2 137,0 mmHg 80-100
HCO3 23,9 mmol/L 21-28
BE 2,0 mmol/L (-3)-(+3)
Saturasi O2 99 % >95
Hb 13,8 g/dL
Suhu 37,0 OC
Faal Ginjal
Ureum 16,6 – 48,5
Kreatinin < 1,2
Kimia Klinik Elektrolit
Natrium (Na) 136-145
Kalium (K) 3,5 – 5,0
Klorida (Cl) 98-106
Metabolik Karbohidrat
Glukosa darah 2 jam pp <130

S. Terapi
05/11/2017
 Head up 300
 O2 NRBM 8-10 lpm
 Inf.NS 0,9 %, 20 tpm
 Inj. Omeprazole 1x40 mg
 Inj. Metocolpramid 3x10 mg
 Inj. Citicolin 2x200 mg
 Inj. Antrain 3x1 mg
 Po. Acetazolalamid 3x250 mg
 Po. Nicardipin 4x60 mg
 Diet RGRL 6x200 cc/hari

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya


Tidak terkaji
U. Kesimpulan
Klien MRS karena kondisi penurunan kesadaran disertai pusing dan muntah. Berdasarkan hasil
pemeriksaan CT-Scan ditemukan perdarahan pada SAH dan berdasarkan pemeriksaan Ro. Thorak
klien mengalami edema pulmonal. Saat ini, klien dimonitor dan diobservasi di ruang 26 stroke unit,
RSSA Malang. .....................................................................................................................................

Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: Gondang legi Malang ................................................................................................
 Transportasi pulang: kendaraan pribadi ............................................................................................
 Dukungan keluarga: anak dan istri ....................................................................................................
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: Klien menggunakan BPJS.................................................
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: klien akan di bantu oleh anaknya ........................
 Pengobatan: Kontrol rutin dan minum obat sesuai yang diresepkan .................................................
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Kontrol rutin HT serta monitor kepatuhn minum obat,
pantangan makanan, dan latihan gerak pasif .................................................................................
Keterangan lain: tidak ada ...................................................................................................................