Anda di halaman 1dari 4

RUMAH SAKIT MISI LEBAK

Jl. Multatuli No. 41 Rangkasbitung 42311 Lebak – Banten


Telp. 0252-201014 Fax. 0252-203390
e-mail : rsmisilebak@gmail.com

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI GIZI

Bulan/Tahun :

JENIS Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4


No INDIKATOR Keterangan
MONITORING Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
DI RUANGAN
1 Kebersihan 1. Lantai tidak licin
Dapur 2. Permukaan tidak berdebu
3. Tidak ada lawa-lawa
4. Tempat sampah tertutup
5. Penempatan tempat sampah tertutup
sesuai lokasi
6. Wastafel cuci tangan selalu bersih dan
bebas dari peralatan lain
7. Rak penyimpanan bersih
8. Kelengkapan APD
2 Cara 1. Pengaturan penyimpanan
Penyimpanan a. Barang yang disimpan mudah
Makanan diambil dan mudah disimpan
(sanitasi gudang)
b. Ada rotasi penyimpanan (First In
First Out)
c. Ada kartu stok/cek di setiap barang
d. Penyimpanan barang rapi dan
sesuai dengan jenisnya
2. Keamanan dan kebersihan gudang
a. Bebas binatang (serangga, kecoa,
tikus)
b. Tinggi rak dari permukaan lantai
±30cm
c. Jarak anatar penyimpanan barang
paling atas dengan langit-langit
±60cm
d. Jarak penyimpanan barang dengan
dinding ±15cm
e. Suhu ruangan 20º-24ºC
3 Fasilitas 1. Fasilitas kebersihan tangan termasuk
sabun cair dan tisu
2. APD (penutup kepala, clemek, masker,
sarung tangan makan)
3. Poster kebersihan tangan
4 Cara pengolahan 1. Tempat Pengolahan
makanan a. Air tidak terkontaminasi
b. Pembuangan air kotor lancar
c. Tempat sampah tertutup
d. Rapat dari serangga dan tikus
e. Tempat penyimpanan bahan
makanan tertutup dan bersih
f. Penyimpanan alat tertata rapi
2. Tenaga Pengolah
a. Penampilan bersih
b. Selalu mencuci tangan sebelum
menjamah makanan
c. Memakai APD (tutup kepala,
masker, celemek, sarung tangan
plastic, penjepit) saat menjamah
makanan
d. Berkuku pendek
e. Tidak memakai perhiasan di
tangan
f. Petugas uji kuman E.Coli
3. Proses pengolahan :
a. Cara pengolahan makanan bersih
b. Bahan makanan yang diolah sesuai
dengan jenis dan spesifikasi
c. Tempat persiapan meja peracikan
bebas semut, kecoa, tikus dan
kucing
d. Peralatan pengolahan tidak
dicampur adukan cara
penggunaanya
5 Pengangkutan 1. Alur pengangkutan makanan sesuai
makanan standar
2. Alat pengangkutan makanan bersih
3. Trolley membawa makanan terpisah
dengan alat makan kotor
4. Makanan dibawa dalam container
tertutup
6 Penyimpanan 1. Sesuai dengan bahan makanan
Dingin 2. Sesuai suhu
3. Isi pendingin tidak penuh, rapi dan
sering tidak buka tutup
4. Ada form pengontrol suhu
5. Formulir diisi secara rutin
7 Cara penyajian 1. Kebersihan alat penyajian baik
makanan 2. Penampilan petugas bersih
3. Tehnik pelayanan ramah, sopan dan
menghormati
4. Tehnik penyajian yang baik, makanan
dilakukan wrapping.

Keterangan :

Ya : Ada/Tersedia/dikerjakan sesuai indicator


Tidak : Tidak Ada/ Tidak Tersedia/Tidak Sesuai dengan indicator
NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application

IPCLN IPCN
Evaluasi :

Rekomendasi :
( .............................................. ) (..............................................)

Anda mungkin juga menyukai