CPD X

Fluid Therapy in Children:

From Physiology to Clinical Practice

Moh. Supriatna, TS

Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK UNDIP RS Dr Kariadi

Semarang, 01 Juli 2018
 Pendahuluan
Metabolisme Respirasi

Nutrisi Oksigen

Sirkulasi darah

Mikrosirkulasi

Sel
Mikrosirkulasi Cairan Tubuh

Homeostasis

Sistem limfatik
Distribusi Cairan dalam Tubuh

Kompartemen Cairan Tubuh

2/3 12 L
(40%) CIS

1/3 4.5 L 3/4 (15 %)

CES
(20%)
1.5 L 1/4 (5 %)

Ilustrasi pada anak 30 kg:

• TBW = 60%  18 L
• Cairan intrasel  2/3 x 18 = 12 L
• Cairan ekstrasel  1/3 x 12 = 6 L
• Interstisial  ¾ x 6 = 4.5 L
• Intravaskular  ¼ x 6 = 1.5 L
 Distribusi Elektrolit dalam Kompartemen Tubuh

285

Osmolality
mOsm

Penentu tonisitas,
ion terpenting dalam
pergerakan cairan 0

Connective tissue, bone

(8% body weight)

Slowly Exchangeable
 Starling Klasik
• Volume intravaskuler  plasma dan sel.
• Perpindahan cairan dari kapiler ke
interstisial ditentukan oleh gradient
tekanan hidrostatik.
• Absorbsi cairan dari interstisial kembali ke
kapiler disebabkan gradient tekanan
onkotik.
• Semakin tinggi tekanan onkotik plasma 
abosrbsi cairan >>
Starling Revisi
• Volume intravaskuler  plasma, volume subglikokaliks dan sel.
• Endotel glikokaliks adalah membran semipermeabel  protein
plasma tidak mudah melintas  ruang subglikokaliks “protein free”
 tekanan onkotik rendah.
• Perpindahan cairan ditentukan oleh gradient tekanan hidrostatik dan
gradient tekanan onkotik antara plasma dan ruang subglikokaliks,
TIDAK ditentukan oleh tekanan onkotik interstisial.
• Tekanan onkotik plasma TIDAK dapat menyebabkan absorbsi cairan ke
kapiler  cairan memasuki sirkulasi limfatik baru kembali ke vena.
Starling Klasik Starling Revisi
 Peran glikokaliks pada saat resusitasi cairan

Glikokaliks rusak  protein lolos

Glikokaliks sehat  protein tolak

menolak karena muatan negatifnya
Faktor yang merusak glikokaliks

• Inflamasi
• Iskemi dan reperfusi
• Hipervolemia  ANP ↑
• Hiperglikemia
• Trauma vaskuler
Berbagai tipe dinding endotel
Implikasi klinis pada terapi cairan
 Keterlibatan berbagai organ dalam terapi cairan

2
1. Jantung 1 Endotel intak
2. Endotel
3. Sistem limfatik
4. Ginjal

Interstisial

Urine 3

Drainase limfatik
 Sistem Limfatik
• Mengembalikan kelebihan cairan
dan protein interstisial ke sirkulasi.
• Kemampuan drainase limfatik
meningkat beberapa kali lipat saat
terjadi penumpukan di
jaringan/iterstisial
• Mempunyai katup searah sehingga
tidak ada aliran balik limfatik.
 Pemberian Kristaloid dalam Jumlah Besar pada
Endotel Intak

Type I
Endotel intak
fluid shifting

Cairan interstisial >>

↓
(edem temporer)

Urine Urine
>>>
Drainase limfatik ↑↑
puluhan kali lipat

Physiologyc Fluid Shifting

 Pada Sakit Kritis (sepsis, pembedahan, trauma …)

Permeabilitas
membran ↑ Type II
Endotel intak Gagal fluid shifting
jantung

Cairan interstisial >>

↓
(edem permanen)
AKI

Urine Urine <<

Drainase limfatik
normal

Pathologyc Fluid Shifting

The Evidence …
 • Mengandung ion-ion anorganik dan atau molekul organik berukuran kecil (< 8 kD)
• Mudah melewati endotel  hingga mencapai equilibrium

• Penelitian pada pasien bedah jantung

• Diambil sekitar 1 L darah  Diganti dengan 3 L RL untuk mempertahankan status normovolume (normovolemic
hemodilution)  setelah prosedur dijumpai penuruan volume intravaskuler dan peningkatan kadar air
interstisial sebesar > 2L  volume effect RL < 20%
 Koloid
• Suspensi partikel dengan berat molekul besar (> 30 kD) di dalam cairan pembawa:
o Karena mengandung molekul besar koloid mempunyai “Sealing effect” 
Benarkah???
• Tidak mudah melewati endotel:
o Secara teoritik 100% bertahan di vaskuler  “Volume effect 100%” 
Benarkah???
Bagaimana Evidence nya?

Hipovolemik 
mjd normovolemik

Normovolemik 
Loading menjadi
hipervolemik
 Take home message
1. Tentukan status volume intravaskuler sebelum melakukan volume loading
2. Karakteristik cairan resusitasi ideal:
a. Dapat mengisi dan bertahan lama di dalam vaskuler.
b. Mempunyai tonisitas dan komposisi kimia “mirip” plasma.
c. Dapat dimetabolisme dan diekskresi sempurna  Tidak ada
akumulasi jaringan.

Pahami karakteristik cairan

😊
 96 Children with septic shock

Study group: Control group:

15 – 20 mnts bolus 5 – 10 mnts bolus

Ventilator need Oxygen index Ventilator need Oxygen index