DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS (PNC)

UPT PUSKESMAS BENDA KOTA TANGERANG

Hari/TGL : .................................................. Nama Petugas : ............................................................

Tempat Pelayanan : POLI KIA / POSYANDU / RUMAH

I. DATA SUBYEKTIF
Nama Ibu : ................................................... Nama suami : ..........................................................
Umur : ................................................... Umur : ..........................................................
Pekerjaan : ................................................... Pekerjaan : ..........................................................
Agama : ................................................... Pendidikan Terakhir Ibu : .............................................
Alamat : ........................................... Kel. ............................. Kec. ....................... Kota Tangerang
Keluhan : ....................................................................................................................................................
BAB : +/ - BAK : + / -

RIWAYAT PERSALINAN :
Tanggal Persalinan : .................................................... Pukul : ………………………………………………………………...
Persalinan Ke : …………………………………………………….. Umur Kehamilan : ………………………………….… minggu
Tempat Persalinan : RS/RB/BPS/Rumah/lainnya…………. Penolong Persalinan : .................................................
Cara Persalinan : Normal / Tindakan : …………………….. Penyulit Persalinan : ……………………………………………….
Keadaan ibu : Sehat/Sakit/Perdarahan/Kejang/Demam/Lokhia Berbau/lainnya : …………………………………………………

II. DATA OBYEKTIF

Keadaan Umum : ........................ Kesadaran : ................................. Keadaan Emosional : ......................
TB : ................... cm BB sekarang : ................. kg Nadi : …………………………… x/menit
TD : ............. mmHg Nafas : ........................ x/menit Oedema :+/-

Pemeriksaan Payudara :
Menyusui : Ya / Tidak Bengkak : Ya / Tidak Putting Lecet : Ya / Tidak

Pemeriksaan Palpasi abdomen :

TFU : …………………………………… Kontraksi Rahim : ……………………………………

Pemeriksaan Genitalia :
Luka : Basah / Kering / Infeksi / Tidak ada luka jahitan
Perdarahan : Normal / Banyak / Sedikit Lochia : ………………………………………………………..

Pemeriksaan Laboratorium :
……………………………………………………………………………………………………........................................................................

Pemeriksaan Lain : ...........................................................................................................................

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III. ANALISA / DIAGNOSA

P ..... A ..... Nifas Hari Ke ..........
Masalah : .................................................................................................................................................................

IV. PENATALAKSANAAN
1. Melaksanakan informed consent
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa ........................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
3. Memberikan penyuluhan tentang :
 Tanda bahaya dan penyakit pada masa nifas  Perawatan Harian Ibu Nifas
 ASI Eksklusif  Alat Kontrasepsi KB
Lainnya : .............................................................................................................................................................
4. Memberikan : ......................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
5. Menyepakati kunjungan ulang pada tanggal : .....................................................................................................

PETUGAS PELAKSANA TANDA TANGAN PERSETUJUAN TINDAKAN

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