Anda di halaman 1dari 38

MAKALAH PENDOKUMENTASIAN DALAM ASUHAN KEBIDANAN

SOAP IBU KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL

OLEH : KELOMPOK 14

ESRA DESYANA RUMAPEA ( 022017022 )

EVARISTA LAOWO ( 022017033 )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ELISABETH MEDAN


PROGRAM STUDI DIII-KEBIDANAN
2017/2018
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkah, rahmat, dan karunia-Nya lah

makalah ini dapat diselesaikan. Makalah yang berjudul “ Pendokumentasian dalam Asuhan

Kebidanan SOAP ibu Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal “.

Dalam penyusunan makalah ini penulis banyak mengalami berbagai hambatan baik

langsung maupun tidak langsung akan tetapi, berkat bimbingan dan bantuan dari berbagai

pihak makalah ini dapat diselesaikan. Oleh karena itu dalam kesempatan yang berbahagia ini

penulis ingin mengucapkan terimakasih.

Kami berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat untuk kita semua. Namun kami

menyadari banyak kekurangan pengetahuan dan kemampuan yang kami miliki, oleh sebab itu

kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun. Akhir kata kami ucapkan

terimakasih.

Medan, Agustus 2018

i
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .......................................................................................................... i

DAFTAR ISI ........................................................................................................................ ii

BAB I PENDAHULUAN

1. Latar Belakang .............................................................................................................1

2. Tujuan ...........................................................................................................................4

BAB II PEMBAHASAN

2. 1. Konsep Dasar Anemia .......................................................................................................6

2. 2. Konsep Dasar BBLR .......................................................................................................8

BAB III DOKUMENTASI KEBIDANAN

3.1 Dokumentasi Asuhan Kebidanan Kegawatdaruratan Maternal pada Ny. A Dengan Anemia

Ringan ..............................................................................................................................17

3.2 Dokumentasi Asuhan Kebidanan Kegawatdaruratan Neonatal pada By. A dengan Berat

Badan Lahir Rendah ...........................................................................................................

26

BAB IV PENUTUP

1. Kesimpulan ..................................................................................................................33

2. Saran ...........................................................................................................................34

DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................................35

ii
BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Didunia ini setiap menit perempuan meninggal karena komplikasi yang terkait

dengan kehamilan dan persalinan, dengan kata lain 1.400 perempuan meninggal setiap hari

atau lebih dari 500.000 perempuan meninggal setiap tahun karena kehamilan dan

persalinan. Di Indonesia 2 orang meninggal setiap jam karena kehamilan, persalinan dan

nifas. Setiap menit 20 anak balita meninggal. Dengan kata lain 20.000 anak balita

meninggal setiap hari dan 10,6 juta anak balita meninggal setiap tahun. (university of

Indonesia “make every mother and child count” 7 april 2005).

Tingginya angka kesakitan dan kehamilan pada wanita hamil dan bersalin merupakan

masalah yang besar. Dilaporkan angka kematian ibu (AKI) di Indonesia berkisar

334/100.000 kelahiran hidup. (panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan

neonatal) di Sumbar AKI 116/100.000 kelahiran hidup, sedangkan AKB 9,96/1000

kelahiran hidup. Dan dipadang angka kematian ibu 13/100.000 kelahiran hidup, sedangkan

angka kematian bayi 3,4/1000 kelahiran hidup. (Profil Kesehatan Sumbar).

1
Didalam rencana Strategi Nasional Making Pregnancy Safer (MPS) di Indonesia

2001-2010 disebut kontek rencana pembangunan kesehatan menuju Indonesia sehat 2010

dengan misi menurunkan angka kematian maternal dan neonatal melalui pemantauan

system kesehatan yang menjamin akses terhadap intervensi yang cost effective

berdasarkan bukti ilmiah yang berkualitas, memberdayakan wanita, keluarga dan

masyarakat melalui kegiatan mempromosikan kesehatan ibu dan bayi baru lahir serta

menjamin kesehatan maternal dan neonatal sebagai prioritas program pembangunan

nasional.

Selain itu intervensi dalam safe motherhood melakuakn pendekatan dengan

mengganggap semua kehamilan berisiko dan setiap ibu hamil agar mempunyai akses

pertolongan persalianan yang aman. Diperkirakan 15% kehamilan akan mengalami resiko

tinggi dan komplikasi obstetri yang dapat membahayakan kehidupan ibu maupun janinnya

bila tidak ditangani dengan memadai (Buku Acuan Nasional Pelayanan kesehatan

Maternal dan Neonatal, 2000)

BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram

dibandingkan dengan berat badan seharusnya untuk masa gestasi bayi itu. (Marmi dan

Rahardjo, 2012). Berat badan lahir rendah merupakan salah satu faktor utama yang

berkontribusi terhadap kematian perinatal dan neonatal. Berat badan lahir rendah (BBLR)

di bedakan dalam 2 kategori yaitu : BBLR karena prematur (usia kandungan kurang dari

37 minggu) atau BBLR karena intrauterin growth retardation(IUGR) yaitu bayi cukup

bulan tetapi berat kurang untuk usiannya. (Dep Kes RI, 2010).

2
Menurut badan kesehatan (WHO), salah satu penyebab kematian bayi adalah bayi berat

lahir rendah (BBLR), persoalan pokok pada BBLR adalah angka kematian perinatalnya

sangat tinggi dibanding angka kematian perinatal pada bayi normal. Menurut WHO,

BBLR merupakan penyebab dasar kematian dari dua pertiga kematian neonatus. Sekitar

16% dari kelahiran hidup atau 20 juta bayi pertahun dilahirkan dengan berat badan kurang

dari 2.500 gram dan 90% berasal dari Negara berkembang. Indikator kesehatan yang

berhubungan dengan kesejahteraan anak adalah Angka Kematian Bayi (AKB) merupakan

salah satu indikator penting untuk menentukan derajat kesehatan masyarakat dan menilai

keberhasilan pembangunan di bidang kesehatan. Angka kejadian BBLR di Indonesia

sangat bervariasi antara satu daerah dengan daerah lain, yaitu berkisar antara 9%-30%,

hasil studi di 7 daerah Multicenter diperoleh angka BBLR dengan rentan 2,1%-17,2%.

Data yang diperoleh dari BPS Provinsi Jawa Timur menunjukkan bahwa AKB

selama sepuluh tahun terakhir ini relatif menunjukkan angka yang menurun. AKB pada

tahun 2011 adalah 29.24 per 1000 kelahiran hidup, menunjukkan angka yang menurun

dari tahun sebelumnya yang sebesar 29.99 per 1.000 kelahiran hidup, namun tersebut

masih jauh dari target MDGs tahun 2015, yaitu sebesar 23 per 1.000 Kelahiran Hidup.

Medical Record RSUD Gambiran Kota Kediri BBLR pada tahun 2010 mencapai 337

kasus dengan berat badan lahir (<2.500) gram, tahun 2011 mencapai 363 kasus dengan

berat badan lahir (<2.500) gram, dan pada tahun 2012, angka kejadian BBLR berjumlah

336 dari 1.888 kelahiran hidup, dan 46 bayi yang tercatat meninggal dunia dengan berat

badan lahir (<2.500) gram.

3
Faktor yang mempengaruhi terjadinya persalinan dengan BBLR antara lain

kemiskinan merupakan akar dari masalah yang menimbulkan kondisi kurang gizi pada

kaum perempuan. Beban pekerjaan yang berat pada perempuan desa menambah buruknya

gizi dan kesehatan kaum perempuan. Kelahiran yang terlalu muda, terlalu rapat, terlalu

banyak dan terlalu tua menambah buruknya kondisi kesehatan dan gizi ibu hamil yang

merupakan salah satu faktor yang menyebabkan timbulnya BBLR (Mitayani, 2009).

Pada saat kelahiran maupun sesudah kelahiran, bayi dengan berat badan lahir rendah

kecenderungan untuk terjadinya masalah lebih besar jika dibandingkan dengan bayi yang

berat badan lahirnya normal. Hal ini dikarenakan organ tubuhnya belum berfungsi

sempurna seperti bayi normal. Tingginya angka ibu hamil yang mengalami kurang gizi,

seiring dengan hidup resiko tinggi untuk melahirkan bayi BBLR dibandingkan ibu hamil

yang tidak menderita kekurangan gizi. Apabila tidak meninggal pada awal kelahiran, bayi

BBLR akan tumbuh dan berkembang lebih lambat, terlebih lagi apabila mendapat ASI

ekslusif yang kurang dan makanan pendamping ASI yang tidak cukup. Oleh karena itu

bayi BBLR cenderung besar menjadi balita dengan status gizi yang rendah. (Herry, 2004).

1.2 TUJUAN

1.2.1 Tujuan Umum

Meningkatkan kualitas dan keterampilan bidan dalam memberikan asuhan

kegawatdaruratan maternal dan neonatal

4
1.2.2 Tujuan Khusus

a. Mampu melakukan pengkajian yang langsung didapat dari pasien dengan

mengaplikasikan teori dan layanan kasus nyata pada bayi baru lahir patologis.

b. Mampu melakukan pemeriksaan sesuai dengan standar dan wewenang.

c. Mampu menganalisa dalam bentuk diagnosa/masalah dan mampu menganalisa

sesuai dengan asuhan kegawatdaruratan maternal dan neonatal.

d. Mampu mendeteksi komplikasi yang mungkin timbul pada kasus

kegawatdaruratan maternal dan neonatal

e. Mampu melakukan tindakan kaloborasi sesuai standar dan kewenangan

f. Mampu mengevaluasi hasil tindakan yang dilakukan

5
BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1.KONSEP DASAR ANEMIA

Anemia adalah kondisi ibu dengan jumlah protein sel darah merah dan zat pewarna

merah pada sel darah kurang dari 12% gram (Winkjosastro,2002) sedangkan Anemia

dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan jumlah protein sel darah merah dan zat

pewarna merah pada sel darah dibawah 11% gram pada usia kehamilan 4-7 bulan

(Saifuddin,2002).

Jadi Anemia bukan penyakit kurang darah tapi, kurangnya sel darah merah karena jumlah

protein sel darah merah dan zat pewarna merah pada sel darah yang rendah dalam darah.

2.1.1. PENYEBAB ANEMIA

Penyebab anemia yang biasa terjadi pada ibu hamil biasanya dikarenakan beberapa hal.

Berikut di antara sebab-sebab seorang ibu hamil terkena anemia.

 Pola makan ibu hamil yang terganggu diakibatkan rasa mual yang sering terjadi selama

proses kehamilan;

 Rendahnya cadangan zat besi pada ibu hamil diakibatkan menstruasi atau proses

persalinan sebelumnya;

 Kebutuhan zat besi yang semakin meningkat seiring dengan pertumbuhan janin;

 Asupan zat besi yang dikonsumsi oleh ibu hamil kurang banyak.

6
2.1.2 ETIOLOGI

1. Kekurangan asupan zat besi

Kecukupan akan zat besi tidak hanya dilihat dari konsumsi makanan sumber

zat besi tetapi juga tergantung variasi penyerapannya. Yang membentuk 90% Fe pada

makanan non daging (seperti biji-bijian, sayur, telur, buah) tidak mudah diserap tubuh.

2. Peningkatan kebutuhan fisiologis

Kebutuhan akan Fe meningkat selama kehamilan untuk memenuhi kebutuhan

ibu, janin, dan plasenta serta untuk menggatikan kehilangan darah saat persalinan.

3. Kebutuhan yang berlebihan

Bagi ibu yang sering mengalami kehamilan (multiparitas), kehamilan kembar,

riwayat anemia maupun perdarahan pada kehamilan sebelumnya membutuhkan

pemenuhan zat besi yang lebih banyak.

4. Malabsorbsi

Gangguan penyerapan zat besi pada usus dapat menyebabkan pemenuhan zat

besi pada ibu hamil terganggu. Kehilangan darah yang banyak (persalinan yang lalu,

operasi, perdarahan akibat infeksi kronis misalnya cacingan).

7
2.2. KONSEP DASAR BBLR

2.2.1. Pengertian

Berat badan lahir rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir yang berat badan saat

lahir kurang dari 2.500 gram. Berat badan lahir rendah adalah bayi yang lahir

dengan berat badan kurang 2.500 gram, tanpa memandang usia kehamilan.

Secara umum bayi BBLR ini berhubungan dengan usia kehamilan yang belum

cukup bulan (prematur) disamping itu juga di sebabkan dismaturitas. Artinya bayi

lahir cukup bulan (usia kehamilan 38 minggu), tapi berat badan (BB) lahirnya

lebih kecil ketimbang masa kehamilanya, yaitu tidak mencapai 2.500 gram.

(Proverawati, 2010).

2.2.2. Etiologi

Berat badan lahir seorang bayi dipengaruhi oleh beberapa faktor, baik dari ibu

maupun dari bayi itu sendiri. Faktor-faktor tersebut adalah :

a. Status gizi ibu hamil

Kualitas bayi lahir sangat bergantung pada asupan gizi ibu hamil. Gizi yang

cukup akan menjamin bayi lahir sehat dengan berat badan cukup. Namun,

kekurangan gizi yang adekuat dapat menyebabkan Berat Badan Lahir Rendah.

(Pilliteri, 2002).

8
Status gizi ibu sebelum hamil berperan dalam pencapaian gizi ibu saat hamil.

Penelitian Rosmeri (2000) menunjukkan bahwa status gizi ibu sebelum hamil

mempunyai pengaruh yang bermakna terhadap kejadian BBLR. Ibu dengan status

gizi kurang (kurus) selama hamil mempunyai resiko 4,27 kali untuk melahirkan

bayi BBLR dibandingkan dengan ibu yang mempunyai status gizi baik (normal).

b. Umur ibu saat hamil

Kehamilan dibawah usia 20 tahun dapat menimbulkan banyak permasalahan

karena bisa mempengaruhi organ tubuh seperti rahim, bahkan bayi bisa prematur

dan berat badan lahir kurang. Hal ini disebabkan karena wanita yang hamil muda

belum bisa memberikan suplai makanan dengan baik dari tubuhnya untuk janin di

dalam rahimnya. Selain itu, wanita tersebut juga bisa menderita anemia karena

sebenarnya ia sendiri masih membutuhkan sel darah merah tetapi sudah harus

dibagi dengan janin yang ada dalam kandunganya. (Teresa S, 2002).

c. Umur kehamilan

Umur kehamilan dapat menentukan berat badan janin, semakin tua kehamilan

maka berat badan janin akan semakin bertambah. Pada umur kehamilan 28 minggu

berat janin ± 1.000 gram, sedangkan pada kehamilan 37-42 minggu berat janin

diperkirakan mencapai 2.500-3.500 gram. (Wiknjosastro, 2002).

9
d. Kehamilan ganda

Pada kehamilan kembar dengan distensi uterus yang berlebihan dapat

menyebabkan persalinan prematur dengan BBLR. Kebutuhan ibu untuk

pertumbuhan hamil kembar lebih besar sehingga terjadi defisiensi nutrisi seperti

anemia hamil yang dapat mengganggu pertumbuhan janin dalam rahim.

e. Tingkat pendidikan

Tingkat pendidikan berkaitan dengan pengetahuan tentang masalah kesehatan

dan kehamilan yang akan berpengaruh pada perilaku ibu, baik pada diri maupun

perawatan kehamilanya serta pemenuhan gizi saat hamil. (Bobak, 2004).

f. Faktor kebiasaan ibu

Kebiasaan ibu sebelum atau selama hamil yang buruk seperti merokok, minum

minuman beralkohol, pecandu obat dan pemenuhan nutrisi yang salah dapat

menyebabkan anomaly plasenta karena plasenta tidak mendapat nutrisi yang cukup

dari arteri plasenta ataupun karena plasenta tidak mampu mengantar makanan ke

janin. Selain itu, aktifitas yang berlebihan jug adapt merupakan faktor pencetus

terjadinya masalah Berat Badan Lahir Rendah (BBLR).

10
2.2.3. Patofisiologi

Secara umum bayi BBLR ini berhubungan dengan usia kehamilan yang belum

cukup bulan (prematur) disamping itu juga disebabkan dismaturitas. Artinya bayi

lahir cukup bulan (usia kehamilan 38 minggu), tapi berat badan (BB) lahirnya lebih

kecil ketimbang masa kehamilannya, yaitu tidak mencapai 2.500 gram. Biasanya

hal ini terjadi karena adanya gangguan pertumbuhan bayi sewaktu dalam

kandungan yang disebabkan oleh penyakit ibu seperti adanya kelainan plasenta,

infeksi, hipertensi dan keadaan-keadaan lain yang menyebabkan suplai makanan ke

bayi jadi berkurang. Pada bayi BBLR sebagian fungsi organ belum matang.

Bayi BBLR memiliki lemak subkutan kurang atau sedikit, struktur kulit yang

belum matatng dan rapuh, sensitivitas yang kurang akan memudahkan terjadinya

kerusakan integritas kulit, terutama pada daerah yang sering tertekan pada waktu

lama, selain itu pengaturan suhu bayi prematur dengan cepat akan kehilangan

panas badan, karena pusat pengaturan panas badan belum berfungsi dengan baik.

Permukaan badan relatif lebih luas dan jaringan lemak subkutan tipis. Jaringan

lemak subkutan yang tipis bisa juga mengakibatkan malnutrisi pada bayi dan

menyebabkan bayi mengalami hipoglikemia.

11
Bayi dengan BBLR juga mengalami kerusakan pada otak yang mungkin

terjadi dan salah satunya akan mengalami periventrikular leukomalaria (PVL).

Kerusakan bagian dalam otak yang menstransmisikan informasi antara sel-sel saraf

dan sumsum tulang belakang,juga dari satu bagian otak ke otak yang lain, jaringan

otak yang rusak mempengaruhi sel-sel saraf yang mengendalikan gerak, bayi PVL

berisiko mengalami gangguan mengendalikan otot (cerebral palsy). (Proverawati,

2010)

Saluran pencernaan pada bayi BBLR juga belum berfungsi sempurna sehingga

penyerapan makanan dengan lemah atau kurang baik. Aktivitas otot masih belum

sempurna, sehingga pengosongan lambung berkurang. Bayi BBLR mudah

kembung, hal ini disebabkan oleh stenosis anorektal.

2.2.4 Karakteristik BBLR

 Berat badan kurang dari 2500 gram

 Panjang kurang dari 45 cm

 Lingkaran dada kurang dari 30 cm

 Lingkaran kepala kurang dari 33 cm

 Umur kehamilan kurang dari 37 minggu

 Kepala relatif lebih besar

 Kulit, tipis, transpran, rambut lanodu banyak, lemak kulit kurang

 Oto hipotonik lemah

 Pernafasan tidak teratur dapat terjadi apnea

 Kepala tidak mampu tegak

12
 Pernafasan sekitar 45 sampai 50 kali perdetik

 Frekuensi nodi 100 sampai 140 kali per detik.

2.3.5. Klasifikasi

Ada beberapa cara dalam mengelompokkan bayi BBLR yaitu :

a. Menurut harapan hidupnya :

1) Bayi berat lahir rendah (BBLR) berat lahir 1500 – 2500 gram

2) Bayi barat lahir sangat rendah (BBLSR) berat lahir 100 – 1500 gram

3) Bayi berat lahir ekstrim rendah (BBLER) berat lahir kurang dari 100 gram.

b. Menurut masa gestasinya :

1) Prematuritas murni : masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat

badanya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi berat atau biasa di

sebut neonatus kurang bulan sesuai untuk masa kehamilan.

2) Dismaturitas : bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan

seharusnya untuk masa gestasi itu. berat bayi mengalami retardasi

pertumbuhan intrauterin dan merupakan bayi yang kecil untuk masa

kehamilanya (KMK). (Proverawati, 2010).

13
2.4.5. Penatalaksanaan

Dengan memperhatikan gambaran klinis dan berbagai kemungkinan yang dapat

terjadi pada bayi prematuritas maka perawatan dan pengawasan ditunjukan pada

pengaturan suhu,pemberian makanan bayi, ikterus, pernapasan, hipoglikemi dan

menghindari infeksi.

a. Pengaturan suhu badan bayi prematuritas atau BBLR

Bayi prematur dengan cepat akan kehilangan panas badan dan menjadi hipotermi

kaena pusat pengaturan panas belum berfungsi dengan baik, metabolisme rendah

dan permukaan badan relatif luas. Oleh karena itu bayi prematur harus dirawat

dalam inkubator sehingga panas badannya mendekati dalam rahim, apabila tidak

ada inkubator bayi dapat dibungkus dengan kain dan di sampingnya ditaruh botol

berisi air panas sehingga panas badannya dapat dipertahankan. Cegah kehilangan

panas pada bayi dengan upaya antara lain :

1) Segera setelah lahir, keringkan permukaan tubuh sebagai upaya untuk

mencegah kehilangan panas akibat evaporasi cairan ketuban pada permukaan tubuh

bayi.

2) Selimuti bayi dengan selimut atau kain bersih, kering dan hangat.

3) Tutup kepala bayi.

4) Anjurkan ibu untuk memeluk dan memberikan ASI.

5) Jangan segera menimbang atau memandikan bayi baru lahir.

14
6) tempatkan bayi dilingkungan hangat.

7) Rangsang taktil.

8) Manfaatkan metode kanguru

Secara klinis, dengan cara ini detak jantung bayi stabil dan pernapasan lebih

teratur, sehingga penyebaran oksigen ke seluruh tubuhnya pun lebih baik.

b. Makanan bayi prematur

Alat pencernaan bayi belum sempurna, lambung kecil enzim pencernaan belum

matang, sedangkan kebutuhan protein 3-5 gr/kg BB dan kalori 110 kal;/kg BB

sehingga pertumbuhan dapat meningkat. Pemberian minum bayi setelah 3 jam

setelah lahir dan didahului dengan menghisap cairan lambung, reflek masih lemah

sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit demi sedikit dengan frekwensi yang

lebih sering. ASI merupakan makanan yang paling utama sehingga ASI-lah yang

paling dahulu diberikan, bila faktor menghisapnya kurang maka ASI dapat diperas

dan diberikan dengan sendok perlahan-lahan atau dengan memasang sonde.

Permulaan cairan yang diberikan 50-60 cc/kgBB/hari terus dinaikan sampai

mencapai sekitar 200 cc/kgBB/hari.

c. Ikterus

Semua bayi prematur menjadi ikterus karena sistem enzim hatinya belum matur

dan bilirubin tak berkonjugasi tidak dikonjugasikan secara efisien sampai 4-5 hari

berlalu.

15
Ikterus dapat diperberat oleh polisetemia, memar hemolisias dan infeksi karena

hiperbilirubinemia dapat menyebabkan kenikterus maka warna bayi harus sering

dicatat dan bilirubin diperiksa, bila ikterus muncul dini atau lebih cepat bertambah

coklat.

d. Pernapasan

Bayi prematur mungkin menderita penyakit membran hialin. Pada penyakit ini

tanda-tanda gawat pernapasan selalu ada dalam 4 jam. Bayi harus dirawat

terlentang atau tengkurap dalam inkubator, dada abdomen harus dipaparkan untuk

mengobservasi pernapasan.

e. Hipoglikemi

`Mungkin paling timbul pada bayi prematur yang sakit bayi berberat badan rendah,

harus diantisipasi sebelum gejala timbul dengan pemeriksaan gula darah secara

teratur.

f. Menghindari infeksi

Bayi prematur mudah sekali mengalami infeksi karena daya tahan tubuh masih

lemah, kemampuan leukosit masih kurang dan pembentukan antibodi belum

sempurna. Oleh karena itu tindakan prefentif sudah dilaksanakan sejak antenatal

sehingga tidak terjadi persalinan dengan prematuritas (BBLR).

16
BAB III

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. A DENGAN ANEMIA RINGAN

Tanggal/jam pengkajian : 27 April 2018 / 09.00 wib

Tempat : klinik bunda

Pengkaji : Bidan Evarista

A.DATA SUBJEKTIF

1.Biodata

Nama Ibu :Ny. A Nama : Tn. T

Umur : 28 tahun Umur : 31 tahun

Agama : kristen Agama : kristen

Suku/Bangsa :Nias / indonesia Suku/Bangsa : Nias / indonesia

Pendidikan :SMA Pendidikan :SMA

Pekerjaan :IRT Pekerjaan :wiraswasta

Alamat :Deli serdang Alamat : Deli serdang

2. Alasan Kunjungan : pemeriksaan kehamilan dengan keluhan pusing, lemas dan

pandangan berkunang-kungang

3.Keluhan utama : ibu merasa pusing, lemas dan pandangan berkunang-kunang

17
4. Riwayat menstruasi

Menarche : 12 thn

Siklus : 28 hari

Teratur/tidak : teratur

Lama hari : 3-4 hari

Banyak : ±3x ganti pembalut/hari

Dismenorea/tidak : tidak ada

5. Riwayat kelahiran,persalinan dan nifas yang lalu :

Anak Tgl Jenis Tempat Penolo Komplikasi Bayi Nifas

ke Lahir/ Persalina Persalinan ng Bayi Ibu JK Keadaa Keadaan Laktasi

umur n n

6. Riwayat kehamilan sekarang

a. G1 P0 A0

b.HPHT : 27 Agustus 2017 HPL : 03 Juni 2018

c. UK : 34 minggu 5 hari

17

d.Gerakan janin : x sehari, Pergerakan janin pertama kali ….. bulan

e. Imunisasi Tetanus Toxoid : sebanyak 2 kali,yaitu :

18
TT I : sudah

TT II : sudah

f. Kecemasan : cemas

g.Tanda-tanda bahaya : anemia

h.Tanda-tanda persalinan :

7. Riwayat penyakit yang pernah diderita

Jantung : tidak ada

Hipertensi : tidak ada

Diabetes Melitus :tidak ada

Malaria :tidak ada

Ginjal :tidak ada

Asma :tidak ada

Hepatitis :tidak ada

Riwayat operasi dinding abdomen SC : tidak ada

8. Riwayat Penyakit keluarga :

Hipertensi :tidak ada

Diabetes mellitus :tidak ada

Asma :tidak ada

Lain-lain :ada/tidak riwayat kembar

9. Riwayat KB : tidak ada

19
10.Riwayat Psikososial

Status perkawinan : sah

Perasaan ibu dan keluarga terhadap kehamilan : senang

Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah : suami

Tempat dan petugas yang diinginkan untuk membantu persalinan :klinik

Tempat rujukan jika terjadi komplikasi :rumah sakit

Persiapan menjelang persalinan : ada

11.Activity Daily Living :

a. Pola makan dan minum

Frekuensi : 2 kali

Jenis nasi , lauk, sayur, buah Porsi :1 piring nasi,

setengah mangkok sayur, setengah potong ikan

Keluhan/pantangan : ibu mengatakan kurang nafsu makan

b. Pola istirahat

Tidur siang :2 jam

Tidur malam :4 jam

c. Pola eliminasi

BAK : 5-6 kali/hari, Warna : kuning

BAB :1 kali/hari, Konsistensi : lembek

d. Personal hygiene

Mandi :2 kali/hari

Ganti pakaian/pakaian dalam :2-3kali/hari

20
e. Pola aktivitas

Pekerjaan sehari-hari : memasak, mencuci

f. Kebiasaan hidup

Merokok :tidak ada

Minum-minuman keras : tidak ada

Obat terlarang : tidak ada

Minum jamu : tidak ada

B.DATA OBJEKTIF

1.Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis

2. Tanda-tanda vital

a. Tekanan darah : 100/80mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 36℃

d. RR : 20x/menit

3. Pengukuran tinggi badan dan berat badan

Berat badan : 62 kg

Kenaikan BB selama hamil : 10 kg

Berat badan sebelum hamil : 52 kg

Tinggi badan :155 cm

LILA :24 cm

21
4. Pemeriksaan Fisik

a. Postur tubuh

b.Kepala

 Muka : simetris pucat Cloasma : tidak ada Oedema : tidak ada

 Mata : simetris Conjungtiva : pucat Sclera : ikhterik

 Hidung : mersih Polip : tidak ada

 Mulut/bibir:bersih

c. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid

d.Payudara

Bentuk simetris : simetris

Keadaan putting susu : menonjol

Aerola mamae : hiperpigmentasi

Colostrum : ada

e. Perut

 Palpasi :

a. Leopold I : TFU 30 cm , teraba bagian bulat, lunak, tidak berbalotemen

b. Leopold II : sebelah kanan ibu teraba bagian kecil janin ( ekstermitas janin )

sebelah kiri teraba bagian keras, dan panjang ada tahanan ( punggung janin)

c. Leopold III : teraba bagian keras berbalometen (kepala janin)

d. Leopold IV : kepala sudah masuk ke PAP

e. TBBJ : 2.945 gram

f. TFU : 30 cm

22
g. Kontraksi : baik
DJJ : 144 x/menit
f. Ekstermitas
Atas : lengkap
Bawah : lengkap
g.Genetalia
Anus : tidak ada hemoroid
5.Pemeriksaan Panggul

Lingkar panggul : tidak dilakukan

Distansia cristarium : tidak dilakukan

Distarium spinarum :tidak dilakukan

Conjungata Bourdeloque :tidak dilakukan

6.Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan

7.Pemeriksaan penunjang :

Pemeriksaan laboratorium : Hb 9% gr

C.ASSESMENT

Diagnosa : ibu dengan 5 hari, G1 P0 A0, usia kehamilan 34 minggu 5 hari , keadaan

janin normal, janin hidup, letak janin membujur, kehamilan intra uteri, ibu

dengan anemia ringan.

Masalah : pusing, lelah, dan pandangan berkunang-kunang.

Kebutuhan : memberikan penkes kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang

mengandung zat besi.

23
Antisipasi Masalah Potensial : anemia berat dan kematian ibu pada saat persalinan

Tindakan Segera : tidak ada

D. PLANNING

1. Beritahu hasil pemeriksaan

1.Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis

2. Tanda-tanda vital

a. Tekanan darah : 100/80mmHg

b. Nadi : 76x/menit

c. Suhu : 36℃

d. RR : 20x/menit

3. Pengukuran tinggi badan dan berat badan

Berat badan : 62 kg

Kenaikan BB selama hamil : 10 kg

Berat badan sebelum hamil : 52 kg

Tinggi badan :155 cm

LILA :24 cm

Evaluasi : ibu mengetahui hasil pemeriksaan

2. Lakukan penkes kepada ibu mengenai pola nutrisi

Memberikan penkes kepada ibu mengenai pola nutrisi untuk mengkonsumsi makanan

yang mengandung zat besi seperti buah beet, bayam, brokoli, tahu, dan tempe.

Evaluasi : Ibu sudah mengerti dan dapat melakukannya

24
3. Menganjurkan ibu minum tablet Fe 1x1 tablet/hari

Evaluasi : Ibu sudah mengerti dan dapat melakukannya

4. Menganjurkan kepada ibu untuk kunjungan jika ada keluhan

Evaluasi : Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan.

25
DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA BY. A DENGAN BERAT BADAN

LAHIR RENDAH

Tanggan Masuk : 28 Agustus 2017 Tgl Pengkajian : 29 Agustus 2017

Jam Masuk : 12.00 WIB Jam Pengkajian : 08.30 WIB

Tempat : Klinik Bidan Esra Pengkaji : Bidan Esra

No. Register : 123648297

I. PENGUMPULAN DATA

1. Identitas pasien

Nama : By. A

Tgl/Jam Lahir : 28 Agustus 2017/ 21.00 WIB

Jenis Kelamin : Perempuan

BB Lahir : 2100 gr

Panjang Badan : 41 cm

2. Identitas Ibu

Nama : Ny. L

Umur : 26 Tahun

Agama : Islam

26
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jalan Pengangsaan No.24

3. Identitas Ayah

Nama : Tn. S

Umur :27 Tahun

Agama : Islam

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wirausaha

Alamat : Jalan Pengangsaan No.24

A. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

1. Riwayat Kesehatan Ibu

Jantung : tidak ada

Hipertensi : tidak ada

27
Diabetes Mellitus : tidak ada

Malaria : tidak ada

Ginjal : tidak ada

Asma : tidak ada

Hepatitis : tidak ada

Riwayat operasi abdomen/SC : tidak ada

2. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi : tidak ada

Diabetes Mellitus : tidak ada

Asma : tidak ada

Lain-lain : tidak ada riwayat kembar

3. Riwayat Persalianan Sekarang

G1 P0 A0 : Usia Kehamilan 36 minggu 5 hari

Tgl/Jam Persalinan : 28 Agustus 2017/ 21.00 WIB

Penolong Persalinan : Bidan Esra

Jenis Persalinan : Normal

Komplikasi Persalinan

Ibu : tidak ada

28
Bayi : BBLR

Ketuban Pecah : Pecah

Keadaan Plasenta : Lengkap

Tali pusat : tidak ada infeksi

Lama Persalinan : kala I: 5 jam kala II: 15 menit kala III: 20 menit kala IV: 4

jam

Jumlah Perdarahan : kala I: tidak ada kala II: 100cc kala III:50cc kala IV: -

Selama Operasi : tidak ada

4. Riwayat Kehamilan

a. Riwayat komplikasi kehamilan

Perdarahan : tidak ada

Preeklamsia/eklamsia : tidak ada

Penyakit Kelamin : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

b. Kebiasaan ibu waktu hamil

Makanan : tidak ada


Obat-obatan : tidak ada
Jamu : tidak ada
Merokok : tidak ada
Kebutuhan Bayi

-Intake : ASI

-Eliminasi :

Mekonium : ada

Warna : hijau kehitaman

29
B. DATA OBJEKTIF

Antropometri

1. Berat badan : 2100 gr

2. Panjang badan : 41 cm

3. Lingkar kepala : 30 cm

4. Lingkar dada : 30 cm

Pemeriksaan Fisik

1. Kepala : simetris, tidak ada caput

2. Mata : simetris, tidak ada pengeluaran cairan

3. Telinga : simetris, tidak ada sekret

4. Hidung : simetris, tidak ada sekret

5. Mulut : simetris, palatum utuh dan tidak stomatitis

6. Leher : simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid

7. Dada : simetris, retraksi tidak ada

8. Abdomen : tidak kembung, tali pusat tidak ada infeksi

9. Ekstremitas : simetris, lengkap, tidak oedema

10. Anus : simetris, berlubang

11. Punggung : simetris, tidak ada spina bifida

12. Refleks : tidak aktif

Pemeriksaan Umum

1. Jenis kelamain : Perempuan

2. Keadaan umum bayi : Lemah

30
3. T : 350C

4. P : 90 x/menit

5. RR : 20 x/menit

C. ASSESMENT

- Diagnosa : By. Ny. L G1 P0 A0 lahir spontan, usia kehamilan 36 minggu

5, keadaan bayi lemah, hari menangis lemah, intra uteri,

berat badan lahir rendah

DS : - Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya

- Ibu mengatakan tangisan bayinya lemah

DO : - KU : Lemah

Jenis kelamain : Perempuan

Keadaan umum bayi : Lemah

T : 350C

P : 90 x/menit

RR : 20 x/menit

- Masalah : Berat Badan Lahir Rendah pada bayi

- Kebutuhan : - berikan ASI pada bayi

- jaga kehangatan bayi

Antisipasi Masalah Potensial

Asfiksia, hipotermia dan kematian pada bayi

Tindakan Segera

Menjaga kehangatan bayi dengan cara membedong bayi

31
D. PLANNING

1. Beritahukan kondisi bayi kepada ibu

- TTV :T : 350C

P : 90 x/menit

RR : 20 x/menit

Berat badan : 2100 gr

Panjang badan : 41 cm

Lingkar kepala : 30 cm

Lingkar dada : 30 cm

Evaluasi : Ibu sudah mengetahui kondisi bayi

2. Rawat tali pusat agar tidak terjadi infeksi

Evaluasi : Ibu sudah mengerti

3. Jaga kehangatan bayi agar tidak terjadi hipotermi

Menjaga kehangatan bayi dengan cara membedong bayi

Evaluasi : ibu sudah mengerti dan dapat melakukannya

4. Anjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI eksklusif

Evaluasi : ibu sudah mengerti dan melakukannya

32
BAB IV

PENUTUP

4.1. KESIMPULAN

Anemia merupakan salah satu kegawatdaruratan maternal yang sering dijumpai.

Anemia adalah kondisi ibu dengan jumlah protein sel darah merah dan zat pewarna merah

pada sel darah kurang dari 12% gram (Winkjosastro,2002) sedangkan Anemia dalam

kehamilan adalah kondisi ibu dengan jumlah protein sel darah merah dan zat pewarna

merah pada sel darah dibawah 11% gram pada usia kehamilan 4-7 bulan (Saifuddin,2002).

Jadi Anemia bukan penyakit kurang darah tapi, kurangnya sel darah merah karena jumlah

protein sel darah merah dan zat pewarna merah pada sel darah yang rendah dalam darah.

Setiap bayi baru lahir akan mengalami bahaya jiwa saat proses kelahirannya.

Ancaman jiwa berupa kamatian tidak dapat diduga secara pasti walaupun denagn bantuan

alat-alat medis modern sekalipun,sering kali memberikan gambaran berbeda tergadap

kondisi bayi saat lahir.

Oleh karena itu kemauan dan keterampilan tenaga medis yang menangani kelahiran

bayi mutlak sangat dibutuhkan, tetapi tadak semua tenaga medis memiliki kemampuan

dan keterampilan standart, dalam melakukan resusitasi pada bayi baru lahir yang dapat

dihandalkan, walaupun mereka itu memiliki latar belakang pendidikan sebagai

profesional ahli.

33
4.2 SARAN

Dengan adanya manjemen kebidanan diharapkan mahasiswa dapat menerapkan pada

ibu, asuhan yang diberikan sesuai dengan standar profesi kebidanan. Diharapkan kepada

mahasiswa, anamnesa pasien dilakukuan sesuai dengan daftar tilik yang ada dan anmanesa

dilakukan dengan pendekatan pada pasien sehingga pasien terbuka dalam menyampaikan

keluhan yang dirasakan.

34
DAFTAR PUSTAKA

Taber. Ben-Zion, 1994, Kapita Selekta Kegawatdaruratan Obstetri dan Ginekologi, Jakarta :

EGC

Muslihatun, Wafi Nur. Mufdlilah, 2010, Dokumentasi Kebidanan, Yogyakarta : Fitramaya

35